Hepatitis toksika, arbejdsbetinget

Formål

• Vejledningen beskriver udredning af mistænkt arbejdsbetinget toksisk leverskade

Forekomst

• Toksisk leverskade forårsages sjældent af udsættelse i det aktuelle danske arbejdsmiljø; der er dog begrænsede danske data¹
• Få tilfælde af toksisk leverskade behandles i Arbejdsskadestyrelsens regi
• I kontrast hertil udgør toksiske leveskader forårsaget af lægemidler 2 % af indlæggelser pga. ikterus og ca. 10 % af indberettede lægemiddelbivirkninger²

Risikofaktorer

• Udsættelsen for hepato-toksiske stoffer i arbejdsmiljøet sker primært ved inhalation og via hud
• Dosis-relaterede skader (type 1) er beskrevet efter udsættelse for en række stoffer inkl. chlorerede kulbrinter (f.eks. tetraklorkulstof og trichlorethan), N-substituerede amider, nitrosaminer, vinylchloridmonomer, nitroparafiner og nitroaromater, hvid phosphor og flere metaller inkl. kobber, arsen og beryllium³
• Induktion af cytochrom P450 enzymer øger risikoen for leverskade med stoffer, der metaboliseres til toksiske forbindelser i P450 systemet, f.eks. tetrachlorkulstof
• Immunologisk betinget overfølsomhed (type 2 reaktion) har betydning for bl.a. halothanhepatitis
• For type 2 reaktioner har bl.a. metabolisering i P450 systemet, binding til cellulære proteiner og genetiske forhold betydning. Den første reaktion er uforudsigelig, mens efterfølgende eksponering medfører øjeblikkelig reaktion

Klinik og diagnostik

• Akut cytotoksisk leverskade minder klinisk om virushepatitis med tegn på levercellenekrose og evt. samtidig steatose. Transaminaser er mere forhøjet end alkalisk phosphatase og bilirubin
• Cholestatisk leverskade manifesterer sig med ikterus og kløe. Alkalisk phosphatase og billirubin er relativt mere forhøjet end transaminaser. Der er ofte andre manifestationer som udslæt og eosinofili
• Blandingsformer af hepatocellulær og cholestatisk leverskade er bl.a. påvist af epoxy hærderen methylen dianilin
• Vaskulære skader i leversinusoider ses efter vinylchlorid monomer, som dog ikke anvendes i Danmark, og uorganisk arsen. Tilstanden kan udvikle sig til angiosarkom
• Levervenetrombose (Budd-Chiaris syndrom) kan være lægemiddelinduceret, men pyrrolizidinalkaloider, som findes i en række planter, bl.a. Brandbægerfamilien, kan også fremkalde tilstanden efter omdannelse til reaktive forbindelser i P450 systemet
• Cirrose kan forårsages af flere af chlorerede kulbrinter, naphtalener, arsenforbindelser, vinylchlorid og aflatoksin
• Primær levercancer (hepatocellulært carcinom og angiosarcom) kan ses efter udsættelse for aflatoksin og vinylchloridmonomer og arsen
• Toksisk leverskade er en eksklusionsdiagnose; udredning følger mønstret for leversygdom med anden ætiologi
• Diagnostikken kræver opmærksomhed i forhold til udsættelse for kemiske stoffer ud over lægemidler og sagkyndig vurdering af det toksikologiske potentiale ved udsættelsen
• Differentialdiagnoser omfatter især infektiøse, medikamentelle og alkoholrelaterede leverskader samt overvægt 
• Behandlingen af akutte toksiske leverskader er afbrydelse af eksponeringen. Dette vil som hovedregel få sygdommen til at svinde. Kroniske leversygdomme som fibrose og cancer behandles efter samme principper som andre leversygdomme

Årsagssammenhæng

• Ved akut leversygdom baseres årsagssammenhængen på udelukkelse af anden årsag, især infektiøs, medikamentel, adipositas og alkohol-induceret leverskade og identifikation af en mulig eksponering ved en omhyggelig gennemgang af den erhvervsmæssige udsættelse. Flere tilfælde på samme arbejdsplads styrker mistanken
• Sikker diagnose opnås ved tilbagevendende leverpåvirkning efter ny eksponering
• Ved primær levercancer inkl. angiosarkom spørges grundigt ud om erhvervsmæssig udsættelse

Forebyggelse

• Ved mistanke om toksisk leverskade gennemgås anvendte kemikalier, procedurer og beskyttelse på arbejdspladsen
• Efter identifikation af mulige risikofaktorer sikres, at der gribes ind over for disse
• Specielt ved en type 2/immunologisk reaktion må personen ikke reeksponeres
• Patienten informeres om de ætiologiske overvejelser og risikoen ved type 2 skade

Anmeldelse

• Der anmeldes altid til Arbejdstilsynet (og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) ved begrundet mistanke om toksisk arbejdsbetinget leverskade