Hudsygdom, arbejdsbetinget

Forekomst

• Håndeksem udgør mere end 95 % af de arbejdsbetingede hudsygdomme^1,2
• Der anmeldes årligt >2500 tilfælde af formodet arbejdsbetinget hudlidelse, hvoraf omkring 2/3 anerkendes i arbejdsskadesystemet. Omkring 2/3 af de anerkendte eksemer er toksiske kontakteksemer, og 1/3 er allergiske kontakteksemer
• Kvinder har dobbelt så stor forekomst af arbejdsbetinget håndeksem. Dette tilskrives primært, at kvinder er hyppigere udsat både på arbejdspladser og i hjemmet for vådt arbejde, der er en dominerende årsag³
• Det allergiske kontakteksem er muligvis underrapporteret, fordi betydende kontaktallergener overses eller er vanskeligt dokumenterbare. Omvendt kan liberal anerkendelse i traditionelle risikofag (plejepersonale, frisører, køkkenassistenter) medføre risiko for overrapportering

Risikofaktorer

• Det toksiske kontakteksem skyldes gentagen eller vedvarende hudkontakt med vand eller andre irritative stoffer. Typiske eksempler er rengøringsmidler, affedtningsmidler, olie, køle-smøremidler, kød- og plantesaft eller alene hyppig håndvask. Irritanten forekommer oftest på væskeform. Handsker kan dog give anledning til toksisk håndeksem, når irritative overfladestoffer frigøres ved tæt kontakt med huden. Typiske faggrupper, hvor der forekommer hyppig hudkontakt med vand og væsker, er blandt kvinder: rengøringsassistenter, social- og sundhedshjælpere, kokke og frisører og blandt mænd: maskinarbejdere, automekanikere og slagteriarbejdere
• Det allergiske kontakteksem forudsætter sensibilisering af huden med et kontaktallergen – hyppigst gummikemikalier, epoxy, visse konserveringsmidler og parfumestoffer i mange forskellige produkter (lakker, farver, lime, bekæmpelsesmidler, shampoo), akrylater, kromat og nikkelforbindelser. Nikkel er den hyppigste årsag til kontaktallergisk sensibilisering hos kvinder. Nikkelallergi er dog sjældent arbejdsbetinget, men skyldes oftest kontakt til smykker. Det er vigtigt at undersøge for nikkeleksponering på arbejdspladsen og i hjemmet
• Mutation i fillaggrin genet har vist sig at være en markant risikofaktor - for blandt andet atopisk dermatitis og for udvikling af kontaktallergisk håndeksem⁴. Omkring 10 % i den europæiske befolkning er heterozygote, og blandt disse har omkring 40 % atopisk dermatitis og øget risiko for såvel toksisk som allergisk kontakteksem. Der er øget risiko for dem med AD, som har filaggrin mutationer men ikke særlig øget risiko, hvis man ikke har AD. Isothiazolinon (MI) er et konserveringsmiddel og kraftigt allergen, der findes i mange produkter, herunder midler til overfladebehandling, og allergiske symptomer på MI kan fremkomme efter luftbåren eksponering for allergenet, f.eks. i nymalede rum. Blandt malere ser det ud til, at en epidemi af kontaktallergisk håndeksem er under opsejling. Allergi for MI er dog oftest forårsaget af personens egen kosmetik. Der er utallige andre kemiske forbindelser, der kan forårsage håndeksem, for en aktuel oversigt se Videncenteret for allergi's hjemmeside 

Vurdering af årsag

• Arbejdsanamnesen er vigtig for at kunne vurdere:
  1. om intensitet og varighed af eksponeringen står i et rimeligt forhold til sygdomsudbrud og opblussen af eksem
  2. om eksemet bedres efter dage til uger uden sædvanligt arbejde
  3. om der forekommer udsættelse for kendte allergener i arbejdsmiljøet
  4. om medarbejderne har mistanke til specielle eksponeringer
  5. om der anvendes sæbe, rensemidler, slibemidler, barrierecremer eller usynlige handsker, som kan indeholde irritanter og allergener
  6. om der er anvendes gummihandsker eller nitrilhandsker (som kan give eksem på grund af sensibilisering overfor gummikemikalier) eller kunststofhandsker (f.eks. vinyl, som ikke er allergen) 
  7. om medarbejderen har fritidshobbyer, som kan give en relevant eksponering, herunder kontakt med dyr eller planter
  8. om medarbejderen bruger aftershave, hårfarve, kosmetik, sæbe, creme, body lotion og lignende, som kan forklare eller forstærke eksemet
• Klinisk vejledning findes på Dansk selskab for Arbejds- og Miljømedicins hjemmeside, DASAMs kliniske vejledninger Armoni.
• Datablade og prøver af stoffer på arbejdspladsen, som mistænkes at være årsag til problemet, kan støtte udredningen. Man skal dog være opmærksom på, at langt fra alle produkter er deklareret med samtlige mulige irritative eller allergene indholdsstoffer
• Det arbejdsbetingede håndeksem kan som regel ikke adskilles fra håndeksem af andre årsager på grundlag af lokalisation, og eksemets udseende er heller ikke vejledende med hensyn til, om der er tale om et toksisk eller allergisk kontakteksem
• I nogle tilfælde kan en specifik lokalisation dog være vejledende. Det kan dreje sig om eksem på netop den del af huden, som er i kontakt med handskemateriale eller netop de fingre, der er i kontakt med lime, olier eller andre produkter. Eksem, som også er lokaliseret andre steder på kroppen (crus, trunkus, overarme, axiller) taler for anden årsag, men kan være led i håndeksem eller skyldes upåagtet direkte kontakt. Luftbåren eksponering kan give eksem især i ansigtet   
• Ved det irritative eksem beror vurderingen af årsag på dokumentation af tilstrækkeligt intensive og gentagne kontakter med kendte hudirritanter, og et udviklingsforløb der er foreneligt med irritativ påvirkning, herunder bedring i eksponeringsfri perioder og recidiv ved fornyet kontakt, typisk efter en ferie. Atopikere har en væsentlig større risiko for at udvikle toksisk håndeksem, men ved tilstrækkelig eksponeringsintensitet og varighed har alle en risiko
• Diagnosen allergisk kontakteksem på hænder og andetsteds forudsætter både sensibilisering af huden overfor et kontaktallergen og en sandsynliggørelse af, at en påvist sensibilisering er relevant – altså at der er en aktuel erhvervsmæssig hudkontakt med stoffet. Risikoen for sensibilisering er dosisafhængig. Når først en person er sensibiliseret, skal der ofte kun ganske små mængder til at aktivere et håndeksem
• Såvel toksisk som allergisk kontakteksem forudsætter oftest direkte hudkontakt med det eksemfremkaldende materiale. Støvbåren eksponering kan forårsage eksem ved nedslag på huden – f.eks. på øjenlåg eller i ansigtet. Gas eller damp er sjældent årsag til dermatitis
• Hul i ørene eller anden form for piercing er en almindelig årsag til nikkeleksem, hvor sensibilisering oftest sker udenfor arbejdsmiljøet. Allergiske sygdomme som rhinitis, astma, medikamentel eksem og urtikaria er indikation på særlig sårbarhed
• Såfremt andre på samme arbejdsplads har lignende symptomer, er det særligt relevant at indlede en grundig gennemgang af eksponeringer med henblik på en eventuel fælles ætiologi

Prognose

• Håndeksem er oftest en kronisk lidelse med svingende sygdomsaktivitet, som afhænger af årstid (bedring i sommerhalvåret), udsættelse for udløsende faktorer og behandling
• En række opfølgningsundersøgelser tyder ikke på, at erhvervsskift bedrer prognosen, medmindre der foreligger klinisk betydningsfulde specifikke kontaktallergier
• Det er ofte muligt at opnå kontrol med sygdommens aktivitet ved en kombination af nedbringelse af irritant-påvirkning (andre materialer, arbejdsgange, mindre håndvask, brug af handsker, hudpleje) og behandling
• Svær atopisk dermatitis i barnealderen, håndeksem i hulhånden og kontaktallergi overfor allergener, der forekommer i patientens hverdag, er forbundet med en dårligere prognose

Forebyggelse

• Den mest effektive forebyggelse ses, når udsættelse for kontaktallergener kan elimineres ved produktsubstitution eller skift af erhverv. Således faldt forekomsten af håndeksem blandt murere betydeligt, da man stillede krav til det maksimale indhold i cement af det kraftige allergene stof heksavalent krom. Det er dog fortsat almindeligt at konstatere sensibilisering overfor stoffer i aktuelle produkter
• Der er et stort behov for testning af kemiske stoffers allergene og irritative egenskaber og en mere konsekvent og fuldstændig mærkning af produkter. Man savner også en dokumenteret og let tilgængelig database med kendte allergifremkaldende stoffer
• Uddannelse af personalet i risikoerhverv som rengøring og plejearbejde og instruktion i korrekt hudpleje og forebyggelse af eksem er betydningsfuld
• Det er blevet almindeligt at anvende handsker i mange ’våde’ fag og i sundhedssektoren. Dette kan dog i sig selv forårsage håndeksem – enten på grund af sensibilisering overfor handskemateriale (især gummikemikalier i gummihandsker) eller på grund af det fugtige miljø, handsken skaber. Sidstnævnte kan til en vis grad modvirkes ved at bære bomuldshandsker under en ikke-vandgennemtrængelig gummi- eller plasthandske
• Visse hudafdelinger har udarbejdet gode råd feks. til ansatte i “våde” erhverv, som kan rekvireres fra afdelingernes hjemmeside.

Undersøgelser

Kliniske undersøgelser

• Hudaffektionens lokalisation og udseende beskrives mhp. dokumentation og for at kunne følge forløbet. Det er en fordel at tage billeder for at beskrive udslættet

Supplerende kliniske undersøgelser

Eksemprøver

• Det er oftest aktuelt at anlægge lappetest. Dette bør udføres af dermatolog, bedst arbejdsdermatolog
• Der findes en række specialserier (10-15 stk.) for: Bagere, metalarbejdere, frisører, kosmetik, tandlæger, epoxy, parfumer, isocyanater, akrylater, olie og kølevæsker, planter, plast- og lim, gummitilsætningsstoffer, fotokemikalier, solcreme, tekstiler m.m.
  • Serierne er temmelig dyre
  • Findes almindeligvis kun på hudafdelinger
  • Dermatologisk speciallægepraksis har normalt kun standardserien

  På bl.a hudafdelingen på Odense Universitetssygehus findes et meget stort arkiv over kemiske stoffer til testning. 

Aflæsning af eksemprøve

• Anlæggelse af eksemprøver eller patch test er let, men eksemprøver er vanskelige at aflæse og tolke
• Aflæseren bør beskrive de 4 nedennævnte forhold, så aflæsningsresultatet eventuelt kan vurderes af andre
  • V - for vesikler (vandblære < 5 mm store)
  • Ø - for ødem i læderhuden: En blære som ved et myggestik
  • P - for papler: Små knopper på huden
  • E - for erythem. Udstrækningen måles: Først lodret, så vandret, f.eks. 15 x 10 mm
    • Der anvendes faste kriterier for aflæsning, og positive reaktioner aflæses som +,++ eller +++ reaktion
• Det skal registreres, om der anlægges en standardserie og/eller en specialserie
• Aflæsningstidspunkt for testen skal præciseres overfor patienten

Registrering og tolkning af eksemprøver

• En positiv eksemprøve kan være
  • En 1+ reaktion som omfatter erythem og papler
  • En 2+ reaktion som omfatter erythem, papler og vesikler
  • En 3+ reaktion som omfatter erythem, papler, vesikler og bullae (store vesikler med en diameter > 5 mm)
• Både 2+ og 3+ reaktioner giver så stærke holdepunkter for allergi, at de kan danne grundlaget for diagnosen dermatitis contactus allergica (dca)
• Husk at relevansen af påviste allergener i forhold til erhverv skal påvises. En positiv lappetest er ikke tilstrækkeligt til at stille diagnosen kontakteksem, men viser kun, at patienten har været i kontakt med det pågældende stof på et eller andet tidspunkt. Relevans for aktuelle hudsymptomer er ikke givet

Supplerende undersøgelser

Relevante klinisk kemiske prøver

• Total IgE og specifikt IgE kan give nyttig information ved mistænkt allergisk betinget hudsygdom

Anmeldelse

• Finder man mistanke om mulig arbejdsbetinget hudsygdom, skal dette anmeldes til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring.

Information til den ansatte

Hvad du bør informere den ansatte om

• Det er vigtigt at informere patienten om, hvordan han/hun skal forholde sig til den mulige sygdomsfremkaldende eksponering i fremtiden. Eventuel behandling skal skitseres og forklares
• Forebyggende samtaler har vist sig effektive^5,6
• Der kan evt. være behov for en socialmedicinsk rådgivning

Patientinformation

• Arbejdsbetingede hudsygdomme

Hvad findes af skriftlig information

• Hvad du bør vide om kontakteksem
• Håndeksem, generelle råd

Illustrationer

Billeder

• Allergisk kontakteksem (salve)
• Irritativt eksem (rengøringsassistent)