Posttraumatisk stresslidelse (PTSD), arbejdsbetinget

Definition

• Posttraumatisk belastningsreaktion (eller posttraumatisk stresslidelse) (PTSD) er en psykisk lidelse, der opstår som en reaktion på en ekstremt truende eller katastrofal begivenhed (traume). Sådanne begivenheder inkluderer, men er ikke begrænset til, direkte oplevelser af traumer, men også indirekte oplevelser som fx vidne til andres traumer

• Kernesymptomerne er genoplevelse, undgåelse og vedvarende alarmberedskab i tidsmæssig tilknytning til en traumatisk begivenhed

• Der er betydelige forskelle i de diagnostiske systemer:

  • ICD-10 (aktuelt i brug i Danmark) kræver genoplevelse, undgåelse og hyperarousal efter en traumatisk begivenhed. Diagnosen har intet eksplicit krav om funktionstab

  • ICD-11 (på vej i Danmark) indsnævrer PTSD til tre kernesymptomer: genoplevelse, undgåelse og vedvarende trusselsfornemmelse. Den introducerer kompleks PTSD ved vedvarende, interpersonelle traumer og søger større klinisk anvendelighed med færre og mere fokuserede kriterier

  • DSM-IV definerer PTSD ud fra eksponering for livstruende begivenheder og kræver tre symptomklynger (genoplevelse, undgåelse, hyperarousal), samlet mindst seks symptomer

  • DSM-5 udvider kriterierne til fire symptomklynger med i alt 20 symptomer. Diagnosen inkluderer negative ændringer i tanker og stemningsleje samt nye subtyper. Funktionstab er et krav. Den tilbyder en detaljeret og forskningsorienteret tilgang

• Dansk Selskab for Arbejds- og Miljømedicin, DASAM, har udarbejdet kliniske retningslinjer.

Forekomst

• Livstidsprævalensen af PTSD i den generelle befolkning internationalt er 6-8 %, og den årlige incidens i almenbefolkningen anslås til ca. 1 %

• Kvinder har ca. dobbelt så høj risiko for PTSD som mænd, især ved interpersonelle traumer (fx vold og seksuelle overgreb)

• PTSD ses hyppigt i grupper med høj eksponering for traumer, herunder:

  • Veteraner og beredskabspersonale (forsvar, politi, brandvæsen)

  • Fængselspersonale, social- og sundhedspersonale, ambulance-, bus- og togførere

  • Ofre for arbejdsulykker, vold, trusler eller andre ekstreme hændelser i arbejdslivet

• I disse erhvervsgrupper kan prævalensen være 10-30 %, afhængigt af eksponeringen:

  • Traumets karakter og sværhedsgrad

  • Tidspunkt for undersøgelse i forhold til traumet

  • Undersøgelsesmetoder

  • Diagnostiske kriterier

  • Tidligere psykisk lidelse

• Forekomsten af PTSD i Danmark varierer afhængigt af befolkningsgruppe og eksponering for traumatiske begivenheder

Arbejdsrelateret PTSD

• PTSD er opført på Erhvervssygdomsfortegnelsen i Danmark og kan anerkendes som arbejdsbetinget sygdom

• PTSD kan anerkendes som en arbejdsskade, hvis man som følge af sit arbejde har været udsat for traumatiske begivenheder eller situationer af exceptionelt truende eller katastrofeagtig natur. Næsten 2.000 personer har i løbet af de sidste 12 år fået anerkendt PTSD som en arbejdsskade

• Det er også muligt at få anerkendt forsinket PTSD, hvis symptomerne opstår inden for 6 måneder efter hændelsen, og sygdommen er fuldt ud til stede inden for få år

• I svære tilfælde kan jobskifte være tilrådeligt og nødvendigt for at muliggøre fastholdelse i arbejdsmarkedet

Risikofaktorer

• Arbejdsrelaterede risikofaktorer er fx:

  • Alvorlige arbejdsulykker (livsfare, lemlæstelse)

  • Trusler på livet og andre chokerende oplevelser i forbindelse med røveri (bankpersonale)

  • Personpåkørsler (lokomotivførere)

  • Truende adfærd fra patienter, klienter eller kunder

• Traumerelaterede risikofaktorer er fx:

  • Traumets alvorlighed (fx livsfare, tortur, voldtægt)

  • Varighed og gentagelse af traumet

  • Mangel på kontrol i situationen

  • Personlig betydning

• Efterfølgende forhold af betydning er manglende eller negativ social støtte, stressfaktorer (fx økonomi, jobtab), fejlbehandling eller manglende anerkendelse

• Risikofaktorer bidrager til sandsynligheden for at udvikle PTSD efter en traumatisk begivenhed, og personlige forhold kan have indflydelse. Det kan fx være tidligere psykisk lidelse, tidligere traumer (evt. i barndom), lav støtte, begrænset socialt netværk, genetisk sårbarhed

• Den empiriske evidens for psykiske traumer som årsag til PTSD symptomatologien er baseret på studier af ofre for katastrofer, krig og alvorlige ulykker. Der er kun spinkelt grundlag for antagelser om, at psykiske traumer af mindre sværhedsgrad, som f.eks. vold og trusler fra udviklingshæmmede og senilt demente, er relevante risikofaktorer

Årsagsvurdering

• Symptomerne omfatter dels:

  • Symptomer med direkte reference til traumet i form af tilbagevendende genoplevelse af den eller de traumatiske begivenheder (’flashbacks’, mareridt, angst og ubehag i situationer, der minder om traumet)

  • Undgåelsesadfærd overfor situationer, der kan fremkalde mindelser om traumet

  • Uspecifikke symptomer i form af psykisk overfølsomhed og vagtsomhed ledsaget af søvnforstyrrelser, irritabilitet, koncentrationsbesvær, humørsvingninger og nervøsitet

  • Der kan være delvis eller fuld amnesi for traumet. I svære tilfælde påvirkes den sociale funktion og arbejdsevnen

• Symptomerne opstår i uger til måneder efter den initiale krisereaktion. Om tilstanden kan opstå efter længere tids asymptomatisk latenstid er dårligt dokumenteret. Gentagne svære traumer med evt. reaktivering af tidligere voldsomme hændelser kan dog spille en rolle i form af en kumulativ effekt³. De uspecifikke symptomer er almindeligt forekommende. Diagnosen må derfor primært baseres på udvikling af de karakteristiske symptomer indenfor uger til måneder efter en eller flere traumatiserende begivenheder

• Man har tidligere lagt vægt på oplysninger om hjælpeløshed, rædsel og frygt i umiddelbar tilslutning til traumet. Tilstedeværelse af sådanne symptomer øger dog ikke den diagnostiske sikkerhed

• Differentialdiagnosen overfor andre psykiske lidelser som angst og depression kan være vanskelig

• PTSD skal både ifølge DSM-IV og ICD-10 opstå indenfor de første 6 måneder efter den katastrofelignende begivenhed. Nye opgørelser af en serie prospektive studier viser dog, at ikke mindst blandt professionelle udvikles det fulde sygdomsbillede først senere hos omkring 25-50 %^4,5

• Depression kan udløses af svære psykiske traumer, og hvis der vurderes at være en sandsynlig sammenhæng med arbejdet, kan depression anerkendes som arbejdsbetinget efter en konkret vurdering i Erhvervssygdomsudvalget i Arbejdsmarkedets Erhvervssikring⁶

Prognose

• De fleste tilfælde af PTSD er forbigående, idet personer med nyopstået PTSD sædvanligvis vil opleve spontan bedring

• Hos op imod 1/3 persisterer symptomerne og kan blive kroniske

• Af negative prognostiske faktorer er:

  • Lang tid fra traume til relevant behandling

  • Samtidige psykiske lidelser, gentagne eller langvarige traumer

  • Manglende social støtte og maladaptiv coping (undgåelse, isolation)

• Behandlingsprognose: traumefokuseret psykoterapi (fx EMDR) er bevist effektiv og typisk førstevalg i psykologisk behandling. Lægemiddelbehandling kan være gavnlig ved svære tilfælde og komorbiditet

• Symptomerne omfatter dels:

  • Symptomer med direkte reference til traumet i form af tilbagevendende genoplevelse af den eller de traumatiske begivenheder (’flashbacks’, mareridt, angst og ubehag i situationer, der minder om traumet)

  • Undgåelsesadfærd overfor situationer, der kan fremkalde mindelser om traumet

  • Uspecifikke symptomer i form af psykisk overfølsomhed og vagtsomhed ledsaget af søvnforstyrrelser, irritabilitet, koncentrationsbesvær, humørsvingninger og nervøsitet

  • Der kan være delvis eller fuld amnesi for traumet. I svære tilfælde påvirkes den sociale funktion og arbejdsevnen

• Symptomerne opstår i uger til måneder efter den initiale krisereaktion. Om tilstanden kan opstå efter længere tids asymptomatisk latenstid er dårligt dokumenteret, men gentagne svære traumer med evt. reaktivering af tidligere voldsomme hændelser kan spille en rolle i form af en kumulativ effekt³. De uspecifikke symptomer er almindeligt forekommen. Diagnosen må derfor primært baseres på udvikling af de karakteristiske symptomer indenfor uger til måneder efter en eller flere traumatiserende begivenheder

• Man har tidligere lagt vægt på oplysninger om hjælpeløshed, rædsel og frygt i umiddelbar tilslutning til traumet, men tilstedeværelse af sådanne symptomer øger ikke den diagnostiske sikkerhed

• Differentialdiagnosen overfor andre psykiske lidelser som angst og depression kan være vanskelig

• PTSD skal både ifølge DSM-IV og ICD-10 opstå indenfor de første 6 måneder efter den katastrofelignende begivenhed. Nye opgørelser af en serie prospektive studier viser dog, at ikke mindst blandt professionelle udvikles det fulde sygdomsbillede først senere hos omkring 25-50 %^4,5 

• Depression kan udløses af svære psykiske traumer, og hvis der vurderes at være en sandsynlig sammenhæng med arbejdet, kan depression anerkendes som arbejdsbetinget efter en konkret vurdering i Erhvervssygdomsudvalget i Arbejdsmarkedets Erhvervssikring⁶