Posttraumatisk stresslidelse (PTSD), arbejdsbetinget

Definition

• Posttraumatisk belastningsreaktion (også kaldet posttraumatisk stresslidelse [posttraumatisk stress disorder (PTSD)] er en psykisk lidelse, som er opstået i tidsmæssig relation til traumatiske begivenheder eller situationer af en exceptionelt truende eller katastrofeagtig karakter
• Tilstanden er først beskrevet blandt amerikanske Vietnam-veteraner i 1980'erne, men er siden optaget som diagnostisk enhed i den internationale sygdomsklassifikation
• De diagnostiske kriterier er senest opdateret i den amerikanske DSM-5¹ og adskiller sig på enkelte punkter fra DSM-4 og WHOs ICD-10 klassifikationen
• Dansk Selskab for Arbejds- og Miljømedicin har udarbejdet kliniske retningslinjer  

Forekomst

• Livstidsprævalensen i den voksne amerikanske befolkning er omkring 8 %, og et-årsprævalensen er 3-4 %² 
• Hyppigheden af PTSD blandt personer, som har overlevet katastrofer, angives vekslende fra mindre end 5 % til mere end 25 %³
• De vekslende angivelser af hyppighed afspejler:
  • Traumets karakter og sværhedsgrad
  • Tidspunkt for undersøgelse i forhold til traumet
  • Undersøgelsesmetoder
  • Diagnostiske kriterier
  • Tidligere psykiatrisk sygdom
  • Population (almen befolkning, professionelle faggrupper som soldater, politi, brandfolk, ambulanceførere og sundhedspersonale)
• Der findes ingen pålidelige data om incidens og prævalens i den danske befolkning

Risikofaktorer

• Arbejdsrelaterede risikofaktorer (eksempler) er:
  • Alvorlige arbejdsulykker (livsfare, lemlæstelse)
  • Trusler på livet og andre chokerende oplevelser i forbindelse med røveri (bankpersonale)
  • Personpåkørsler (lokomotivførere)
  • Truende adfærd fra patienter, klienter eller kunder
• Udsatte erhvervsgrupper er tillige:
  • Soldater
  • Politi
  • Fængselsfunktionærer
  • Bus- og taxachauffører
  • Socialrådgivere
  • Plejepersonale på visse specialinstitutioner
  • Reddere og brandmænd 
• Den empiriske evidens for psykiske traumer som årsag til PTSD symptomatologien er baseret på studier af ofre for katastrofer, krig og alvorlige ulykker. Der er kun spinkelt grundlag for antagelser om, at psykiske traumer af mindre sværhedsgrad som eksempelvis vold og trusler fra udviklingshæmmede og senilt demente er relevante risikofaktorer
• I følge ICD-10 gælder følgende kriterier:
  •  A: Tidligere udsættelse for en exceptionel svær belastning af katastrofekarakter
  •  B: Tilbagevendende genoplevelse af traumerne i "flashbacks", påtrængende erindringer eller mareridt eller stærkt ubehag ved udsættelse for omstændigheder, der minder om traumet
  •  C: Undgåelse af alt der minder om traumerne
  •  D: Delvis, eller fuld amnesi (fortrængning) af de traumatiske oplevelser eller vedvarende symptomer på psykisk overfølsomhed eller alarmberedskab
  •  E: Optræder indenfor 6 måneder efter de traumatiske oplevelser

  Klinik og diagnostik

  • Der henvises til omtalen af PTSD under psykiatriske sygdomme
  • For at stille diagnosen PTSD skal ICD-10 kriterierne være opfyldt. I praksis er det ofte spørgsmålet om, hvorvidt den konkrete arbejdsmæssige eksponering har været af en exceptionelt truende eller katastrofeagtig natur

  Årsagsvurdering

  • Symptomerne omfatter dels symptomer med direkte reference til traumet, nemlig tilbagevendende genoplevelse af de traumatiske hændelser (’flashbacks’, natlige mareridt, angst og ubehag i situationer, der minder om traumet) samt undvigende adfærd overfor situationer der kan fremkalde mindelser om traumet og dels uspecifikke symptomer i form af psykisk overfølsomhed og vagtsomhed ledsaget af søvnforstyrrelser, irritabilitet, koncentrationsbesvær, humørsvingninger og nervøsitet. Der kan endvidere være delvis eller fuld amnesi for traumet. I svære tilfælde påvirkes social funktion og arbejdsevne    
  • Symptomerne opstår i uger til måneder efter den initiale krisereaktion. Om tilstanden kan opstå efter længere tids asymptomatisk latenstid er dårligt dokumenteret, men gentagne svære traumer med reaktivering af tidligere chokerende hændelser spiller formentlig en rolle
  • De uspecifikke symptomer er almindeligt forekommende, hvorfor diagnosen primært må baseres på udvikling af de karakteristiske symptomer indenfor uger til måneder efter en eller flere traumatiserende begivenheder
  • Man har tidligere lagt væk på oplysninger om hjælpeløshed, rædsel og frygt i umiddelbar tilslutning til traumet, men tilstedeværelse af sådanne symptomer øger ikke den diagnostiske sikkerhed
  • Differentialdiagnosen overfor andre psykiske lidelser som angst og depression kan være vanskelig. Se omtale under PTSD
  • PTSD skal både ifølge DSM-IV og ICD-10 opstå indenfor de første 6 måneder efter den katastrofelignende hændelse. Nye opgørelser af en serie prospektive studier viser dog, at ikke mindst blandt professionelle udvikles det fulde sygdomsbillede først senere hos omkring 25-50 %⁴
  • Depression kan også udløses af svære psykiske traumer, men depression⁵ anerkendes ikke i øjeblikket som erhvervssygdom efter erhvervssygdomsfortegnelsen

  Prognose

  • De fleste tilfælde af PTSD er forbigående, idet personer med nyopstået PTSD sædvanligvis vil opleve spontan bedring
  • Hos op imod 1/3 persisterer symptomerne og kan blive kroniske
  • Behandling kan muligvis forbedre prognosen

  Erstatning og erhvervsvejledning

  • PTSD er som den eneste psykiske lidelse opført på erhvervssygdomsfortegnelsen og kan således anerkendes som arbejdsbetinget sygdom
  • I svære vedvarende tilfælde kan erhvervsskifte være tilrådeligt og nødvendigt. Det kan f.eks. være tilfældet blandt lokomotivførere med gentagne personpåkørsler eller for bankassistenter, der har været udsat for gentagne røveriforsøg med trusler på livet