Reproduktionsskade, arbejdsbetinget

Definition

• Ved en reproduktionsskade forstås enhver forstyrrelse af de mandlige og/eller kvindelige reproduktionsorganer, som hæmmer den biologiske evne til at forplante sig samt til at føde og opbringe sunde børn, der selv kan forplante sig ¹
• Ved fekunditet forstås biologisk forplantningsevne generelt
• Ved fekundabilitet forstås chancen for at opnå graviditet i en menstruationscyklus - hos raske seksuelt aktive par er fekundabiliteten omkring 25 %
• Fertilitet anvendes både som betegnelse for fødselsrate (antal levendefødte børn per tusind kvinder i reproduktiv alder per år) og synonymt med fekunditet (biologisk forplantningsevne)
• Man taler blandt klinikere om infertilitet, når et par ikke opnår en ønsket graviditet i løbet af et år
• Ved subfertilitet (eller subfekunditet) forstås uspecificeret nedsat forplantningsevne. Ved sterilitet forstås helt manglende evne til at forplante sig af organiske årsager - f.eks total tuba-okklusion hos kvinder eller dobbeltsidig aflukning af vas deferens hos mænd
• De vigtigste reproduktionsskader i arbejdsmedicinsk sammenhæng er:
  • Nedsat fertilitet (subfekunditet, infertilitet)
  • Spontan abort 
  • Vækstforstyrrelser i svangerskabet 
  • For tidlig fødsel 
  • Dødsfald i perinatalperioden
  • Medfødte misdannelser
  • Kræft i barnealderen
• De arbejdsmedicinske afdelinger foretager efter henvisning konkret vurdering af risiko for svangerskabet og barnet, når der er mistanke om reproduktionsskadelige arbejdsmiljø-påvirkninger, ("Er det farligt for mig at arbejde, efter jeg er blevet gravid?"), samt vurdering af årsags- og risikoforhold knyttet til en bestemt reproduktionsfunktion eller -skade, ("Hvorfor fik vi et misdannet barn?")

Forekomst

• Omkring 10-15 % af danske par rammes af infertilitet (ingen graviditet trods regelmæssigt, ubeskyttet samleje gennem et år). Kun en mindre andel kan tilskrives erhvervsmæssige risikofaktorer². Der kan være tale om påvirkninger af både manden og kvinden   
• Fosterskader omfatter tidlig og sen spontan abort, for tidlig fødsel, intrauterin væksthæmning, kongenitte misdannelser samt udviklingsforstyrrelser og kræft i barne-unge årene initieret præ- eller perinatalt ¹ . Andelen af den samlede forekomst, som skyldes erhvervsmæssige forhold, er ukendt, men anses eksempelvis for medfødte misdannelser at være beskeden, dvs. under 1 %

Risikofaktorer

• Der er en række veldokumenterede årsager til infertilitet og fosterskader med relation til arbejdsmiljøet
• Kraftig strålevarme kan forårsage forbigående nedsættelse af sædkvaliteten, hvilket eksempelvis ses i bagerier, støberier og ved visse svejseoperationer. Bly og flere andre metaller kan nedsætte mængden af sædceller i sædvæsken, førstnævnte dog først ved relativt høje koncentrationer over 40 mikrogram bly pr. dl blod (= 20 nmol bly/l blod). Visse organiske opløsningsmidler som svovlkulstof, visse bekæmpelsesmidler som dibromokloropropan samt glykolæter er andre eksempler på kemiske stoffer, som kan nedsætte sædkvaliteten
• Arbejdsrelaterede risikofaktorer for den kvindelige forplantning er udforsket i mindre grad. Methylkviksølv, polyklorerede biphenyler og ioniserende stråling er blandt de få veldokumenterede  arbejdsmiljøpåvirkninger, der kan forårsage misdannelser
• Ergonomiske belastninger i svangerskabet og psykosociale risikofaktorer spiller måske en undervurderet rolle for negative graviditetsudfald. De seneste store meta-analyser tyder dog ikke på, at fysisk krævende arbejde, stående-gående arbejde, lange eller skiftende arbejdstider spiller nogen væsentlig rolle for for tidlig fødsel og lav fødselsvægt³. Hvis der er en risiko, er den beskeden⁴. Det er dog vigtigt at være opmærksom på, at disse data ikke belyser mere ekstreme arbejdsmiljøpåvirkninger - f.eks meget tunge løft med en samlet byrde dagligt på over 1-2 tons     
• Ved udsættelse for smitte på hospitaler, i skoler og i daginstitutioner kan infektioner i første trimester hos ikke-immuniserede kvinder medføre sen spontan abort eller hydrops foetalis (mindre end 5 % af inficerede med parvovirus B19) eller svære misdannelser (rubella). Infektioner under svangerskabet med toxoplasmose kan forårsage synsnedsættelse og misdannelser i centralnervesystemet og skyldes i sjældne tilfælde smitte i erhvervssammenhæng – eksempelvis ved arbejde på minkfarme (pelsning)
• Fysisk belastning udgør kvantitativt set den største risiko for for tidlig fødsel og måske nedsat fostervægt. Det spiller især en rolle for gravide, som står og går meget i den sidste del af svangerskabet
• Stressbelastning, f.eks. som en konsekvens af psykosociale eller organisatoriske forhold, og sammenhæng med reproduktionsskader er mangelfuldt dokumenteret
• Der er enkelte indikationer på, at skiftearbejde kan øge risikoen for sen spontan abort og for tidlig fødsel⁵ 
• I eksponeringsvurderingen bør man også have som udgangspunkt, at der ofte er kritiske perioder for skade
  • Tidspunktet for eksponering under fosterudviklingen er afgørende
  • Kortvarig høj eksponering kan medføre en større risiko end en langvarig begrænset eksponering
  • I arbejdsanamnesen sætter dette fokus på gennemførslen af arbejdet og sandsynlighed for og forekomst af uheld

Årsagsvurdering

• En skade, som er indtruffet, behøver ikke at være manifest på tidspunktet for udredning
  • Det ses f.eks, når man mistænker skade i tidligt fosterstadium, som ikke manifesteres før fødslen (f.eks. medfødte misdannelser)
  • Individuelle udredninger kan være relevante blandt medarbejdere før eventuel skade opstår
    • Aktuel eksponering, tidligere hændelse eller forekomst af skader på arbejdspladsen (clustere) kan være en grund til en udredning ved planlagt svangerskab eller ved graviditet
    • Skader i hendes eller hans familie kan foranledige udredning, f.eks. ved mistanke om øget individuel modtagelighed for påvirkninger i arbejdet
  • Reproduktionsfunktioner angår begge potentielle forældre
  • Tidsaspektet har en speciel betydning ved udredning af reproduktionsskader
    • Mange typer af skade kan genereres i løbet af et meget kort tidsrum, f.eks. strukturelle misdannelser i bestemte faser af embryogenesen
    • Ofte bør fokus være på kortvarige topeksponeringer, og uheldseksponeringer er vigtige at få frem
• Foranledningen og motivationen for en arbejdsmedicinsk udredning kan være flere
  • Mistanke til en potentielt skadelig påvirkning
  • Mistanke knyttet til en eller flere skademanifestationer, enten baseret på egen reproduktionshistorie eller arbejdskollegers historie (clustere)
• Aktuelle eksponeringstidspunkter, peakeksponering og uheldseksponering sættes i relation til relevante kritiske tidspunkter for kønscelle- og fosterudvikling
• En potensvurdering skal bygge på den dokumentation, som foreligger
  • Ved en sådan vurdering kan det være aktuelt at undersøge mærkning for forplantnings-skadelighed på arbejdsplads- og eller leverandørbrugsanvisninger for anvendte kemiske stoffer
    • F.eks. vil enkelte organiske opløsningsmidler opfylde kriterierne for mærkning, bl.a. enkelte glykoletere og deres acetater samt heksan
  • Der bør også tages hensyn til, om der er eksponering for stoffer, som anses for kræftfremkaldende
• Arbejdsbetinget, mandlig infertilitet kan sandsynliggøres hos den enkelte, såfremt sædkvaliteten forbedres 1/2-1 år efter at en skadelig eksponering bringes til ophør. Svære toksiske påvirkninger kan dog forårsage varig oligo- eller azoospermi, som det er set ved udsættelse for ormemidlet dibromochloropropan (DBCP)

Arbejdsskade erstatning

• Der er mulighed for anerkendelse af fosterskader som følge af erhvervsmæssig udsættelse for ioniserende stråling, visse infektioner, bly, methylkviksølv, visse organiske klorforbindelser, ekstrem fysisk belastning, ulykker og vold

Rådgivning og forebyggelse

• Vurdering af mistænkte reproduktionsskader vil ret ofte få konsekvenser for arbejdsmiljøet - enten for dem, som er direkte involveret i udredningen, eller på mere generel basis
  • Kontakt med arbejdspladsen vil derfor ofte være aktuel, særligt i forbindelse med at tilrettelægge arbejdet for gravide i løbet af svangerskabet
  • Hvis arbejdet ikke kan tilrettelægges på en tilfredsstillende måde, er arbejdsgiveren forpligtet til at omplacere medarbejderen. Såfremt dette heller ikke er muligt, kan den gravide oppebære dagpenge under graviditeten (fraværsmelding efter sygedagpengelovens bestemmelser om arbejdsrelateret risiko for foster og svangerskab)

Information til den ansatte

Hvad du bør informere den ansatte om

• Reproduktionsskader gælder næste generation, og følelser er involveret
• Det er vigtigt at etablere en åben og tillidsfuld kommunikation (to veje) og ikke se på information til involverede person(er) som en envejsproces