Arbejdsrelateret stress, tilpasningsreaktion, belastningsreaktion og udbrændthed

Stress

• Stress er en uundgåelig del af livet, og det fysiologiske stressrespons er en integreret del af vores biologiske system, som har understøttet vores og andre arters overlevelse
• Begrebet stress anvendes hyppigt og i daglig tale ofte som synonym for, at man har travlt. Stress anvendes også til beskrivelse af en længerevarende fysisk og psykisk tilstand. Tilstanden er ikke i sig selv en sygdom, men en reaktion på belastning bestående af fysiske, psykiske og adfærdsmæssige symptomer. Reaktionen opstår, når man forsøger at håndtere krav, der kræver flere ressourcer, end man har til rådighed. Oplevelsen af stress er subjektiv, og derfor kan den samme belastning opfattes forskelligt fra person til person, ligesom erfaring og evt. sårbarhed fra tidligere perioder med stress eller andre vanskeligheder kan have betydning for oplevelsen
• Kortvarig stress er naturlig og opstår typisk i situationer, hvor man kommer under akut pres. Her muliggør stressresponset, at man kan handle hurtigt, i form af enten kamp eller flugt. Når presset aftager eller forsvinder, gør reaktionen det almindeligvis også
• Langvarig stress udvikles typisk gradvist over måneder, når belastningerne fortsætter eller forværres, og når muligheden for restitution efter belastningen udebliver. Langvarig stress øger risikoen for udvikling og forværring af både fysiske og psykiske sygdomme. Når symptomerne stiger over tid, vil det virke hæmmende på personens adgang til egne ressourcer, og ubalancen mellem krav (belastning) og ressourcer vil derfor stige yderligere, hvorved der etableres et vedligeholdende system omkring stresstilstanden
• Samlet forstås stress i et samspil mellem
  • Påvirkninger fra (arbejds)miljøet
  • Personens opfattelse af og forsøg på håndtering af påvirkningerne
  • Evt. sårbarhed fra tidligere

Afgrænsning

• Tilpasningsreaktion, belastningsreaktion og udbrændthed er diagnoser og tilstande, der kan være relevante i forhold til arbejdsrelateret stress
• Der er tale om diagnoser, der adskiller sig fra de øvrige psykiatriske diagnoser (undtagen de her udeladte F.43 diagnoser i ICD-10) ved, at de omfatter tilstande, som karakteriseres ikke alene ved deres symptomatologi og forløb, men også ved tilstedeværelsen af ydre årsagsfaktorer
• De betydelige livsændringer eller længerevarende belastende omstændigheder er de primære og dominerende årsagsfaktorer, uden hvis indvirkning tilstanden ikke ville være opstået (se også klinisk vejledning)

Tilpasningsreaktion

• En tilpasningsreaktion (F43.2) udvikles efter en betydende livsændring eller belastende hændelse såsom skilsmisse, flytning, skoleskift, tab af nærtstående eller arbejdsophør eller fyring. Livsændringen eller den belastende hændelse skal være foregået inden for den seneste måned
• Reaktionen er karakteriseret ved depressive-, angst-, emotionelle- og adfærdsmæssige symptomer, der varierer og bidrager til nedsat funktionsevne. Det forudsættes, at symptomerne ikke optræder som led i en depression, angstlidelse, funktionel lidelse, misbrugsproblematik, personlighedsforstyrrelse eller fysisk sygdom
• Symptomerne har maksimalt en varighed på 6 måneder, hvorefter det bør vurderes, om de er udtryk for en anden tilstand eller psykisk lidelse
• Individuel disposition og sårbarhed kan påvirke risikoen for udviklingen af en tilpasningsreaktion, og hvordan denne kommer til udtryk, men reaktionen ville ikke forventes udviklet uden livsændringen eller den belastende hændelse
• Afgrænsning i forhold til normal psykisk reaktion på ændringer i livs- og arbejdsvilkår er uskarp og beror primært på
  • Symptomernes varighed (uger/måneder)
  • Konsekvens (tab af funktionsevne)

Belastningsreaktion

• En belastningsreaktion (andre F43.8 og uspecificeret F43.9) anvendes som betegnelse for en længerevarende psykisk reaktion på en enkelt eller længerevarende ydre belastning.
• Reaktionen er ikke specificeret i tid eller symptomer i ICD-10 diagnosekriterierne
• Det er en forbigående tilstand, om end den kan være langvarig. Såfremt tilstanden ikke bedres, må diagnosen tages op til fornyet vurdering
• Rationalet for at skelne mellem tilpasningsreaktion og belastningsreaktion er uklart. Adskillelsen omhandler primært sværhedsgraden i belastningerne og de helbredsmæssige udfald, hvor belastningsreaktion anvendes i sværere tilfælde end tilpasningsreaktion. Fælles for tilpasnings- og belastningsreaktion er tilstedeværelsen af ydre årsagsfaktorer, hvis forekomst er en forudsætning for tilstandenes udvikling

Udbrændthed (burnout syndrome)

• Udbrændthed (z73.0) er en psykisk tilstand i samme kategori som stressbelastning (z73.3), og opfattes som en reaktion på langvarige psykosociale belastninger i arbejdslivet. Faggrupper i sundhedssektoren samt det sociale og pædagogiske arbejdsområde ses med højere risiko for udbrændthed qua arbejdsbelastningernes karakter, herunder især høje følelsesmæssige krav i relationsarbejde, evt. i kombination med høje krav og lav indflydelse
• Tilstanden er karakteriseret ved udmattelse, mental afstandtagen eller kynisme (depersonalisering) og reduceret professionel effektivitet eller ydeevne
• Omsorgstræthed og forråelse er begreber for lignende reaktioner

Forekomst

• De seneste 20 år er der sket en betydelig stigning i antallet af anmeldelser af arbejdsrelaterede psykiske sygdomme til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). Trods den øgede anmeldelsesaktivitet er det kun en lille andel, der anerkendes som psykiske arbejdsskader. Det kan være svært at dokumentere psykiske skader, der udvikler sig over tid og kan være påvirket af faktorer udover arbejdet
• I 2023 blev der anmeldt ca. 4700 tilfælde af psykiske skader som arbejdsrelaterede sygdomme, hvilket svarer til ca. 30 % af alle anmeldte sygdomme. PTSD (posttraumatisk belastningsreaktion; og depression som følge af ekstraordinært belastende hændelser er nævnt på Erhvervssygdomsfortegnelsen som psykiske sygdomme, der kan anerkendes som arbejdsskader. Erhvervssygdomsudvalget vurderer sager, hvor sygdommen ikke er omfattet af fortegnelsen, men der er sandsynlighed for, at sygdommen skyldes arbejdet
• En læge har pligt til anmeldelse af en mulig erhvervssygdom, hvis der vurderes at være mistanke om, at den psykiske sygdom kan være arbejdsbetinget, også selvom sygdommen ikke er varig eller står på listen over erhvervssygdomme, og uanset patientens samtykke
  • Anmeldelsen skal ske inden for 8 uger efter opstået mistanke og senest 1 år efter.
  • I forhold til anmeldelse er det relevant at forholde sig til karakteren af de belastende arbejdsforhold i kombination med evt. konkurrerende, belastende forhold i privatlivet og sårbarhed fra tidligere psykisk (og fysisk) sygdom
  • Årsagerne er ukendte, og antages delvist at kunne forklares ved et stigende fokus på det psykosociale arbejdsmiljø i offentlige medier og blandt forskellige aktører inden for området
  • Tilpasnings- og belastningsreaktioner er hyppigt forekommende i almen praksis og er typisk forbundet med sygefravær, men præcise oplysninger om forekomst i befolkningen og herunder andelen af arbejdsrelaterede forhold er ukendt

Risikofaktorer

• Der er centrale psykologiske teorier til at forstå arbejdsrelateret stress, herunder job-demand-control modellen (ubalance mellem krav og kontrol) og effort-reward-imbalance modellen (ubalance mellem indsats og belønning/anerkendelse) samt transaktionsmodellen med fokus på individets kognitive vurdering og coping, teorier om sammenhængen mellem organisatorisk retfærdighed og social kapital og stress. De teoretiske modeller er videnskabeligt underbyggede, men har begrænset anvendelse i klinisk praksis
• I dansk arbejdsmedicinsk praksis inddeles de arbejdsrelaterede problemer typisk i tre hovedkategorier, der alle potentielt kan føre til tilpasningsreaktion, belastningsreaktion eller i svære tilfælde depression:
  1. Tids- og stedfæstbare hændelser (f.eks. arbejdsulykker med dødelig udgang eller alvorlig personskade, vold, verbale trusler, chikane, mobning, krænkelser, offentlig eksponering i medier eller ydmygelse i andres nærvær). Særligt udsatte faggrupper inkluderer personale i fængsler, politi, forsvar, social- og plejesektor samt togførere og redningspersonale. Det er væsentligt at adskille tilpasningsreaktioner fra posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD), der er en mere specifik psykisk lidelse udviklet efter udsættelse for exceptionelt voldsomme hændelser og karakteriseret ved et andet symptombillede
  2. Ubalance mellem krav og ressourcer hvor arbejdets omfang (for mange opgaver) eller kvalitet (opgaver, der ikke kan løses eller uden match med individets kompetencer) er problemet. Disse forhold forekommer typisk i tilknytning til ledelsesfunktioner, organisatoriske forandringer og opgaver med deadlines. Høje krav kombineret med lav kontrol og evt. lav støtte udgør en veldokumenteret risikofaktor for helbredsmæssige konsekvenser
  3. Interpersonelle konflikter og emotionel belastning (f.eks. langvarige samarbejdskonflikter, ubehagelige konfrontationer eller relationelle spændinger, hvor arbejdsopgaverne i sig selv ikke er årsagen til problemerne, men hvor det psykosociale miljø er kilde til mistrivsel og potentielt nedsat produktivitet og øget sygefravær)
• En afklaring af årsagsforholdene mellem arbejdsrelaterede psykosociale påvirkninger og øget risiko for sygdomsudvikling er udfordret af uspecifikke og ofte subjektive vurderinger af eksponeringer i internationale studier. Der er fundet øget risiko for: 
  1. cerebralt insult (stroke)¹ved lang arbejdstid og ved skiftarbejde²
  2. iskæmisk hjertesygdom ved udsættelse for høje jobkrav i kombination med lav indflydelse³, samt mobning og depression⁴
• Regelmæssig fysisk aktivitet og træning har en dokumenteret positiv effekt på mental sundhed og herunder symptomer på stress. Effekterne varierer afhængigt af intervention, intensitet og varighed, men regelmæssig fysisk aktivitet er tilsyneladende en effektiv strategi til reduktion af stress og kan bidrage til bedre stresshåndtering samt humør og kognition

Klinik og diagnostik

• Stresstilstanden udvikles gradvist over uger til måneder, men kan opstå hurtigere ved pludselige voldsomme hændelser
• Symptomerne er uspecifikke og varierende, og de kan bl.a. omfatte nedtrykthed, angst og bekymring, irritabilitet, uoverskuelighed, påvirket søvnkvalitet og træthed, nedsat selvværd samt påvirket kognition
• Ofte resulterer en konkret belastende hændelse (f.eks. uoverskuelig arbejdsmængde eller ubehagelig konfrontation) i et psykisk sammenbrud med risiko for sygefravær
• Der er ingen diagnostiske parakliniske tests. Basal somatisk screening er relevant til udelukkelse af fysiologiske årsager til symptomerne. Psykologisk testning af kognitiv funktion samt personlighedstest og screening for depression kan være til differential diagnostisk hjælp
• Forløbet kan være langvarigt (måneder/år), men er i de fleste tilfælde selvlimiterende. Såfremt tilstanden ikke bedres i løbet af 1 år, må anden diagnose overvejes

Årsagssammenhæng

• Vurdering af årsagssammenhæng mellem de psykosociale påvirkninger og den kliniske tilstand baserer sig på anamnesen (evt. suppleret med oplysninger fra arbejdskolleger og/eller pårørende), og herunder en vurdering af, om der er en plausibel sammenhæng mellem symptomreaktionen og karakteren og intensiteten af påvirkningerne, der potentielt kompliceret af en personlig sårbarhed fra tidligere.
• Såfremt der forud for tilstandens har været et upåfaldende arbejds- og privatliv (dvs. uden depression, angst, alkoholmisbrug eller aktuelle problemer i privatsfæren) er diagnose og årsagsvurdering sjældent vanskelig

Erhvervsvejledning og forebyggelse

• Det er centralt tidligt at afklare, om pt. kan fastholdes på samme arbejdsplads, for at afkorte det videre forløb og mindske risikoen for langvarigt sygefravær og tab af tilknytning til arbejdsmarkedet. I så fald er det relevant at støtte patienten i at håndtere de problemer, der har bidraget til udviklingen af tilstanden, hvilket typisk er muligt i de situationer, hvor organisatoriske eller ressourcemæssige tiltag kan reducere en overbelastning. Ved konflikter samt chikane og mobning på arbejdspladsen kan et jobskifte vise sig at være den bedste løsning
• Et jobskifte udgør en selvstændig belastning, når arbejdstilknytningen allerede er udfordret, hvilket kan tale for at bibeholde aktuelle beskæftigelse med henblik på at bedre tilstanden før stillingtagen til arbejdsfremtid
• Enkelte undersøgelser viser, at psykologiske behandlingsforløb baseret på kognitiv adfærdsterapi har en positiv effekt på forløbet. Heri indgår træning i praktisk problemløsning knyttet til den konkrete arbejdssituation. Ved nogle arbejdsmedicinske afdelinger findes der psykolog-assisterede behandlingstilbud specifikt for arbejdsrelateret stress, der henvender sig til patienter i arbejde eller med plan for genoptagelse af arbejdet efter stress-sygemelding. Der henvises til de arbejdsmedicinske klinikkers hjemmeside for opdaterede retningslinjer for henvisningsgrundlag

Henvisning til arbejdsmedicinsk vurdering

• Henvisning til Arbejds- og Miljømedicin kan være relevant i tilfælde, hvor der er mistanke om, at patientens sygdom, herunder psykisk eller fysisk sygdom, skyldes arbejdsrelaterede faktorer En arbejdsmedicinsk undersøgelse består i en læge- eller psykologfaglig vurdering af, om patientens symptomer eller sygdom kan være arbejdsrelateret, samt rådgivning i forhold til arbejdsfastholdelse