Toksisk encefalopati og neuropati, arbejdsrelateret

Formål

• At beskrive udredningen af personer med mulige arbejdsrelaterede skader i det centrale og perifere nervesystem forårsaget af toksiske påvirkninger

Definitioner

• Toksisk encefalopati er skader i centralnervesystemet, forårsaget af fremmedstoffer i arbejdsmiljøet.
• Toksisk perifer neuropati er skader på perifere nerver, forårsaget af fremmedstoffer i arbejdsmiljøet
• Eksponeringer i arbejdsmiljøet adskiller sig fra eksponeringer i andre sammenhænge ved alderen hos den eksponerede, eksponeringens intensitet (”niveauet”), og eksponeringsvejen (især inhalation og i mindre omfang oral indtagelse)
• Den neurotoksiske indflydelse på udviklingen af fostre og småbørn er udenfor denne artikels emne¹

Sygdomme

• Flere års eksponering for organiske opløsningsmidler i høj koncentration kan medføre kronisk toksisk encefalopati (kendt under betegnelsen malersyndrom): En let-moderat ikke-progredierende demenstilstand med påvirkning af kognitive funktioner, hukommelse, opmærksomhed, initiativ og emotionel labilitet^2,3
• Mange metaller er neurotoksiske (f.eks. bly, kviksølv, mangan og arsen). Kviksølv i moderat-høje koncentrationer kan påvirke de kognitive og motoriske funktioner og kan give tremor og koordinationsforstyrrelser. Mangan i høje koncentrationer kan medføre skader i basalganglier og vise sig som et parkinsonlignende billede³
• Kulilte, svovlbrinte, hydrogencyanid og methylbromid er asfyksianter på gasform, som kan medføre akut forgiftning primært med neurologisk og kardiel påvirkning. Langtidsfølger af akut forgiftning kan give vekslende grad af neurologisk skade. Det er uvist, om langtidsudsættelse for kulilte i lav koncentration kan medføre neurologisk skade³
• Perifer neuropati med toksisk ætiologi er oftest en blandet axonal type med sensorisk og motorisk påvirkning, men demyelinisering ses. Rene motoriske neuropatier kan ses ved blyforgiftning⁴
• Differentialdiagnostik er vigtig, da toksiske lidelser i nervesystemet som hovedregel ikke kan skelnes fra andre neurologiske lidelser - bortset fra ætiologien

Forekomst

• Neurologiske skader efter kemisk påvirkning er yderst sjældent i det nutidige danske arbejdsmiljø, men er mere almindeligt i lande med mindre udviklet industri og lavere arbejdshygiejniske standarder
• I 1970erne og -80erne blev flere tusinde tilfælde af kronisk toksisk encefalopati anerkendt som erhvervssygdom, primært efter udsættelse for organiske opløsningsmidler. I dag er toksisk påvirkning en sjælden årsag til hjerneskade, og kun få tilfælde anerkendes af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Faldet skyldes formentlig både mindre og bedre kontrolleret brug af opløsningsmidler og en stramning af de diagnostiske kriterier for let demens
• Perifer neuropati er en almindelig sygdom, som kun sjældent har en toksisk ætiologi. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring anerkendte i 2005-2009 gennemsnitligt knapt 10 tilfælde af perifer nervelidelse om året. De fleste har formentlig haft en mekanisk (afklemning) eller fysisk (hånd-arm vibrationer) ætiologi og ikke en toksisk ætiologi. Nyere offentligt tilgængelige tal findes desværre ikke

Risikofaktorer

• Akutte forgiftninger med kulilte (truckkørsel i dårligt ventilerede lagerrum, oplagring af træflis og -piller) og svovlbrinte (landbrug og skibslaster) er formentlig årsag til de hyppigste og alvorligste neurologiske skader.
• Organiske opløsningsmidler som terpentin, styren, toluen, tri- og perchlorethylen kan efter flere års kraftig eksponering medføre toksisk encefalopati
• Bly, kviksølv og mangan i høje koncentrationer kan medføre toksisk encefalopati. Oftest når eksponeringen ikke er kendt eller under dårlige arbejdshygiejniske forhold 
• Metalforbindelser (tin, bly, kviksølv m.fl.) er stærkt toksiske og kan medføre akutte forgiftninger med centralnervesystemet som primært målorgan
• Perifere neuropatier kan forårsages af metaller (bly, kviksølv, arsen, thallium), opløsningsmidler (methyl n-butyl keton, n-hexan) og andre kemikalier (acrylamid, methyl bromid og fosfat-triestere, ex TOC). Alle sjældne eller meget sjældne eksponeringer i Danmark

Klinik og diagnostik

• De forskellige typer af encefalopati og perifer neuropati fremtræder klinisk som kendte neurologiske sygdomme med anden ætiologi. Diagnosen toksisk encefalopati/perifer neutopati stilles på baggrund af det kliniske billede, kombineret med eksponering for et toksisk agens, og at der ikke er belæg for anden ætiologi, f.eks. alkoholisme, myxødem, præsenil demens, vitaminmangel, hereditære forhold etc.
• Toksisk encefalopati:
  • Demens ved toksisk encefalopati er oftest i let grad og præget af hukommelses- og koncentrationsbesvær, emotionel labilitet samt begrænset evne til nyorientering og indlæring. Dens sværhedsgrad fastlægges sædvanligvis med et neuropsykologisk testbatteri
  • Ved toksisk encefalopati pga. manifest forgiftning med metallisk (elementært) kviksølv er der koordinationsforstyrrelser, tremor og emotionel labilitet. Evt. ses gingivitis. Urinudskillelsen af kviksølv kan belyse det aktuelle eksponeringsniveau, men ikke tidligere eksponering
  • Ved manganforgiftning er billedet, ud over kognitive problemer, præget af parkinsonlignende manifestationer. Den toksiske ætiologi kan støttes af avancerede neurofysiologiske undersøgelser som SPECT og PET-skanning
  • Progressionen af toksisk encefalopati ophører, hvis den udløsende eksponering ophører. I lettere tilfælde kan tilstanden mere eller mindre remittere. I svære tilfælde kan der være tale om en kronisk tilstand uden progression, hvis eksponeringen ophører. Differentialdiagnoserne omfatter bl.a. demens med anden ætiologi, depression, andre neurodegenerative hjernesygdomme og cerebrovaskulære sygdomme
• Toksisk perifer neuropati:
  • Perifer neuropati giver anledning til paræstesier og senere hypæstesi, bortfald af vibrationssans, temperatursans og proprioception. Dybe reflekser falder bort. Motoriske effekter medfører muskelatrofi, parese og fascikulationer. Lange nervebaner til fødder og ben afficeres før hænder og arme
  • Diagnosen stilles ud fra det kliniske billede, suppleret med nerveledningsundersøgelse og fastlæggelse af eksponering. Andre ætiologier som vitaminmangel, alkoholisme, diabetes og hypothyreoidisme belyses med de relevante blodprøver og klinik

Årsagssammenhæng

• Årsagssammenhæng forudsætter et vist eksponeringsniveau og en vis eksponeringsvarighed. For toksisk encefalopati efter eksponering for organiske opløsningsmidler anses f.eks. 7-10 års arbejde med opløsningsmiddelbaserede malinger, affedtningsmidler mm. at være tilstrækkeligt. Akutte symptomer (hovedpine, svimmelhed, utilpashed (russymptomer) under arbejdet indicerer et vist (højt) eksponeringsniveau
• Udover eksponering af et vist niveau og varighed for et neurotoksisk agens forudsætter en årsagssammenhæng også, at sygdommen starter, mens eksponeringen pågår, og at den udvikles i tidsmæssig sammenhæng med denne (kaldet brosymptomer)^5,4

Erhvervsvejledning

• Ofte kan en person med toksisk encefalopati blive i sit sædvanlige arbejde. Den toksiske påvirkning bør naturligvis ophøre eller nedbringes til et ubetydeligt niveau
• Sygdommen progredierer ikke efter afbrydelse af eksponeringen og kan i nogle tilfælde remittere helt. Især de perifere neuropatier synes at kunne remittere i et vist omfang.

Behandling

• Både sygdomme i det centrale og det perifere nervesystem skal følge de traditionelle behandlingsmetoder, som gælder for sygdomme af anden genese

• Fokus bør naturligvis være på elimination af den skadelige eksponering

• Kommunerne driver hjerneskadecentre, hvor patienten kan henvises til

Anmeldelse

• Toksisk encefalopati og neuropati er optaget som lidelse på erhvervssygdomsfortegnelsen efter eksponering for en lang række agens, herunder opløsningsmidler, bly og kviksølv.
• Ved formodning om sygdommen og efter udryddelse af rimelig differentialdiagnostisk tvivl er læger/tandlæger forpligtet til at foretage anmeldelse til Arbejdstilsynet og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring
• Er der en aktuel skadelig eksponering, bør Arbejdstilsynet kontaktes mhp. umiddelbar indgriben. Det kan gøres telefonisk eller ved at indsende en klage over en virksomhed via Arbejdstilsynets hjemmeside.

Information af patienten

• Det er vigtigt, at patienten og dennes familie orienteres om sygdommens natur, mulighederne for at kompensere evt. handikap, og at der ikke kommer forværring, medmindre den skadelige eksponering fortsætter
• Der orienteres om og rådgives i forbindelse med en evt. arbejdsskadesag