Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Perniciøs anæmi

Tip en ven

Oprettet: 06.01.2011

Basisoplysninger

Definition og nøglepunkter 1

  • Anaemia perniciosa (AP) er en B12 malabsorptionstilstand, som skyldes manglende intrinsic faktor produktion og som derfor forårsager mangel på vitamin B12 (kobalamin)
  • I sjældne tilfælde kan anaemia perniciosa være kongenit med mangelsymptomer i 2 års-alderen svarende til, at de medfødte B12 depoter er tømte
  • Ved debut under 60 års alderen er sygdommen forårsaget af en autoimmun gastrit, som ofte er ledsaget af andre (arvelige) organspecifikke sygdomme i thyroidea, pankreas (IDDM), binyrer (Mb Addison), eller hud (vitiligo)
  • Ved AP efterlader den autoimmune proces en kronisk atrofisk gastritis i fundus/corpus delen
  • Cancer ventriculi optræder med en øget incidens ved perniciøs anæmi
  • Derfor anbefales at udføre gastroskopi med biopsitagning som led i den diagnostiske udredning
  • Ved typisk AP viser biopsien kronisk, atrofisk (autoimmun) gastrit
  • Kontrolgastroskopi med regelmæssige mellemrum anbefales ikke generelt, men bør foretages ved mindste mistanke om udvikling af ventrikelcancer (dyspepsi, vægttab)

Ætiologi og patogenese ved vitamin B12-mangel

  • Generelt vedr. vitamin B12
  • Vitamin B12 kan ikke syntetiseres i organismen og må tilføres i kosten
    • Al produktion kommer fra bakterier (som trives i mavesækken hos drøvtyggere)
  • Æg, kød og mælkeprodukter er de vigtigste kilder

Malabsorption

  • Antistof mod intrinsic faktor = Anaemia Perniciosa (AP): Findes hos ca. 50% af patienterne; antistoffer mod parietalceller hos ca. 80%
  • Sygdom i terminale ileum, som for eksempel cøliaki
  • Pankreasinsufficiens
  • Bakteriel overvækst
  • "Food-cobalamin malabsorption":
  • Ældre med dårlig syreproduktion har ofte problemer med at frigøre B12 fra bindingsproteinerne i maden
  • Hos ældre mennesker ses aftagende parietalcellefunktion, som ikke er forårsaget af autoimmunitet
  • Produktionen af syre er som regel ikke helt ophørt, men kombineret med en nedsat B12-indtagelse fra føden kan resultatet blive en mangelsygdom på linie med AP 2, 3, 4

Lægemidler

  • Biguanider
  • Aminosalisylsyrer
  • Lattergas
  • Antacida og syrehæmmere (specielt protonpumpehæmmere)
  • Kolestyramin

Disponerende faktorer til vitamin B12-mangel

  • Høj alder
  • Ventrikelresektion eller atrofisk gastritis (og anden autoimmun sygdom)
  • Tarmskader med ileumresektion, Crohns sygdom, cøliaki, stråleskade
  • Kronisk pankreatitis
  • Streng vegetarkost
  • Alkoholmisbrug
  • Helicobacter pylori infektion
  • Vitamin B12-mangel hos mor disponerer for mangel hos nyfødte

ICPC-2

  • B81 Vitamin B12-/folinsyremangelanæmi

ICD-10

  • D51 Anæmi fa vitamin B12-mangel
  • D510 Anæmi sfa vitamin B12-mgl. v mangel på intrinsic factor
  • D511 Anæmi fa malabsorption af vitamin B12 m proteinuri
  • D512 Anæmi fa mangel på transkobalamin II
  • D513 An. anæmi fa ernær.bet. mgl. på vitamin B12
  • D518 Anden anæmi fa vitamin B12-mangel
  • D519 Anæmi fa vitamin B12-mangel UNS

Diagnosen

  • Lav Hb og serum B12 under nedre referencegrænse - almindeligvis ses ekstremt lave værdier (< 50 pmol/l)
    • Men:
    • ca. 40% af patienter med neuro-psykiatriske symptomer, som skyldes B12-mangel har ikke anæmi
    • Anæmien er ofte ikke makrocytær ved samtidig jernmangel
    • B12 serumkoncentration i normalområdet udelukker ikke mangeltilstand
    • Analysen kan resultere i en uventet »abnorm« værdi:
    • En almindelig årsag er abnorm koncentration af det vitamin B12-bindende protein, haptocorrin, som væsentligst stammer fra granulocytomsætningen
    • Lavt serum kobalamin som følge af lavt serum haptocorrin ses således ved hypoplastisk knoglemarv (aplastisk anæmi og neutropeni)
    • Højt serum kobalamin/haptocorrin ses i forbindelse med infektioner og ved myeloproliferativ sygdom
      • Årsager til uventet »abnormt« serum kobalamin.
      • Nedsatte værdier:
      • 1. Normal 2,5%-variant
      • 2. Nedsat haptocorrin i serum (granulocytopeni)
      • Forhøjede værdier
      • 1. Forudgående B12-injektion
      • 2. Abnormt højt serum haptocorrin (granulocytose)
      • 3. Akut levercelleudslip (hepatitis)
      • 4. Medbestemmelse af B12-analoger
  • Vitamin B12 i nedre del af referenceområdet sammen med et eller flere af følgende fund tyder på klinisk signifikant B12-mangel:
    • Anæmi
    • Forhøjet methylmalonat (MMA) (se nedenfor)
    • Forhøjet homocystein (Hcy) (se nedenfor)
    • Makrocytose (MCV lig eller over 103)
    • Hypersegmenterede granulocytter
    • Hæmolysetegn: Høj LDH, lavt haptoglobin
    • Påvisning af antistoffer mod intrinsic faktor og/eller parietalceller
    • Neuropsykiatriske symptomer

På sygehus

  • Ofte bliver patienten indlagt med svær anæmi - eventuel pancytopeni under diagnosen akut leukæmi eller anden årsag til marvfortrængning
  • I disse situationer vil altid blive foretaget en knoglemarvsbiopsi
  • Knoglemarvsbiopsi hører i øvrigt ikke med i den diagnostiske udredning for vitamin B12-mangel
  • Schillings test udføres ikke længere som led i den diagnostiske udredning for vitamin B12-mangel

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

Anæmisymptomer

  • Langsomt fald i Hb kan hindre udvikling af alvorlige anæmisymptomer, indtil Hb er meget lav (< 3-4 mmol/l)
  • Almen svækkelse og træthed ses hos 90%
  • Dyspnø findes hos 70%
  • Dårlig appetit og vægttab taler for alvorligere grundsygdom
  • Angina pectoris, hjertesvigt, claudicatio intermittens og mentale forstyrrelser kan debutere eller forværres

Neurologiske symptomer

  • Symmetriske paræstesier distalt i ekstremiteterne med nedsat gangfunktion
  • Hukommelsessvigt, anosmi, reduceret smagssans og synstab
  • Svimmelhed
  • Reduceret hukommelse

Psykiatriske symptomer

  • Psykisk træghed
  • Depressioner
  • Akutte psykoser

Kliniske fund

  • Huden er bleg og undertiden let ikterisk (hæmolyse)
  • Tungen kan være glat og øm
  • Ragader i mundvigene
  • Vitiligo kan forekomme
  • Pustulosis palmoplantaris
  • Håraffald og grå/hvid hårfarve

Neurologiske fund

  • Nedsat vibrationssans i ankler, svækket ledsans
  • Sokkeformet reduceret berørings- og smertesans
  • Ataktisk gange, reduceret kraft og autonome udfald
  • Svækkede reflekser, en sjælden gang hyperrefleksi uden anæmi
  • Lammelser
  • Inkontinens
  • Obstipation eller diaré

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Ved udredning anbefales at måle plasma kobalamin indledningsvis2
  • Hvis plasma kobalamin ligger i gråzonen, 120-250 pmol/l, kan der suppleres med MMA eller Hcy3
  • Hvis MMA/ Hcy også er i gråzonen (MMA 0,29-0,75 mmol/l), anbefales det at undersøge patienten på ny om ca. et år
  • Jfr. forslag til udredning i dokumentet om vitamin B12 mangel

Blodprøver

  • Hb er lav
  • MCV forhøjet (med mindre der foreligger samtidig jernmangel)
  • Vitamin B12
    • Lav serum-kobalamin, referenceområde er 120-700 pmol/l. Prøven har lav sensitivitet og specificitet, diagnostisk nøjagtighed er 70-74%
    • Hvis andre indikatorer er normale, er diagnosen B12-mangel tvivlsom
  • Hcy (Homocystein)
    • Homocystein stiger ved B12-mangel, og kan være forhøjet selv ved normale B12-værdier. Indiceret ved klinisk mistanke, og når prøverne ikke er konklusive
      • Det diskuteres, om Hcy kunne være primærprøve ved klinisk mistanke om B12-mangel
      • En normal værdi anses at udelukke mangel på B12 og folat4
    • Hvis homocystein falder med mere end 20-30% ved B12-behandling, støtter dette en intracellulær mangeltilstand
    • Men homocystein er også forhøjet ved folatmangel, vitamin B6-mangel og ved nyresvigt
  • MMA (metylmalonat)
    • Metylmalonat stiger ved klinisk signifikant B12-mangel
    • Prøven er ikke forhøjet ved folatmangel
    • Den prædiktive værdi af isoleret forhøjede MMA-værdier er omdiskuteret. Behandlingsindikation vil være afhængig af, om forhøjet MMA er kombineret med kliniske fund eller patologi i andre laboratorieprøver
  • Blodudstryg/diff.tælling
  • MCV
    • MCV >= 103, men kan være normal eller lav ved samtidig jernmangel
  • LDH er høj
  • Trombocytter og leukocytter er ofte lave
  • Ferritin er normal, eller lav ved samtidig jernmangel
    • Ferritin kan være kunstig høj ved autoimmun årsag til perniciøs anæmi. Ferritin falder da hurtigt ved start af B12-substitution, og relativ jernmangel kan udvikles under behandling

Andre prøver

  • Påvisning af antistoffer mod intrinsic faktor og/eller parietalceller
  • Perifert blodudstryg viser velhæmoglobiniserede store erytrocytter og hypersegmenterede granulocytter (se billeder)

Andre undersøgelser

  • Perniciosa-patienter har 20 x øget risiko for ventrikelkræft
    • Undersøgelse: Gastroskopi med biopsi
  • Antistof mod intrinsic faktor og parietalceller
  • Serum-gastrin og -pepsinogen, hvor henholdsvis høj og lav værdi taler for atrofisk gastritis
    • Ingen direkte sammenhæng mellem atrofisk gastritis og B12-mangel, atrofisk gastritis er risikofaktor
    • Få laboratorier udfører denne analyse
  • Knoglemarvsbiopsi er aktuel i de tilfælde, hvor sygdomsbilledet ikke er velforklaret ved vitamin B12-mangel. Ofte udføres knoglemarvsbiopsi også, når patienten debuterer med pancytopeni, og diffentialdiagnosen således bl.a. er akut leukæmi eller anden alvorlig hæmatologisk /non hæmatologisk sygdom (anden hæmatologisk cancer - f.eks. malignt lymfom, myelomatose, non-hæmatologisk cancer med marvfortrængning som følge af marvcarcinose)

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved alvorlig anæmi, pancytopeni eller mistænkt alvorlig grundlidelse

Behandling

Behandlingsmål

  • Korrektion af mangeltilstanden

Generelt om behandlingen

  • Vitamin B12 tilskud
  • Fordi erytropoiesen påskyndes ved behandlingen, kan det blive aktuelt at give tilskud af jern

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Kostforbedring - vitamin B12 findes i kød og animalske proteinerstatninger

Medicinsk behandling

  • Vitamin B12-injektioner i.m.
    • Den endegyldige dokumentation for vitamin B12-mangel stilles ex juvantibus f.eks. ved påvisning af typisk retikulocytstigning 5-7 dage efter indgift af cobalamin og normalisering af hæmoglobin i løbet af et par måneder
    • Initialt: Standarddosis er 5 injektioner af 1 mg med ca. 2 dages mellemrum
    • Vedligeholdelsesbehandling: 1 mg hver 2-3 måned livslangt.
    • Injektionsbehandling anbefales ved behandlingsstart for at opnå en hurtig effekt.
  • Vitamin B12 som tabletter

Blodtransfusion

  • Hvis blodtransfusion initialt vurderes indiceret, skal transfusionen gives med forsigtighed og korrigeres over et par dage. Det skyldes, at blodtransfusionen kan udløse hjertesvigt. Patientens kardiovaskulære system er under den gradvise udvikling af den ofte svære megaloblastær anæmi blevet adapteret hertil, hvorfor en for hurtig korrektion kan udløse lungeødem

Forebyggende behandling

Anbefales til specielle grupper

  • Ventrikel- og ileumresektion og andre kroniske tarmsygdomme:
    • Mb. Crohn, ulcerøs kolitis, cøliaki, kronisk atrofisk gastritis og forstyrrelser i den enterohepatiske recirkulation
  • Patienter med atrofisk gastritis og lavt serum-kobalamin
  • Vegetarianere som følger en streng vegetarkost
    • Vitamin B12-tablet daglig

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Tilstanden udvikles som oftest langsomt, fordi leveren har lagre af vitamin B12 som varer 3-4 år
  • Neurologisk påvirkning findes selv uden anæmi-symptomer

Komplikationer

Associerede sygdomme til vitamin B12 -mangel

Prognose

  • God prognose ved adækvat behandling

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Opfølgning

Plan

  • Behøver jævnlige kontroller 1-2 gange om året

Hvad bør man kontrollere

  • Respons på behandling kontrolleres gennem normalisering af unormale prøver og bedring af symptomer
    • Aktuelle prøver: Hb,retikulocyttal

Kilder

Fagmedarbejdere

  • Hans Carl Hasselbalch, professor, overlæge, dr.med., Hæmatologisk afd., Roskilde Sygehus, Københavns Universitet
  • Mogens Vestergaard, ph.d., speciallæge i almen medicin, lektor, Afdeling for almen medicin, Institut for folkesundhed, Aarhus universitet
  • Tom Christensen, spesialist i allmennmedisin, Sama legesenter, Harstad
  • Odd Kildahl-Andersen, overlege, dr. med., Medisinsk avdeling, Universitetssykehuset Nord-Norge, Harstad sykehus
  • Jørn Schneede, 1. amanuensis, Avdeling for farmakologi, Armauer Hansens Hus, Universitetet i Bergen
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel?