Transfusion med blodplader

Basisoplysninger^1,2,3

Definition

• Blodpladetransfusioner reducerer mortaliteten ved massive blødninger
• Blodplader (trombocytter) er en vigtig del af de såkaldte transfusionspakker, der sammen med fuldblodsækvivalenter af erytrocytter og plasma anvendes initialt ved massive blødninger
• Profylaktiske trombocyttransfusioner anvendes oftest ved trombocytopeni, f.eks. udløst af medikamenter eller kemoterapi

Forekomst

• Årligt transfunderes 35.000 blodpladeenheder i Danmark, svarende til gennemsnittet i EU

Fremstilling af trombocytkomponenter

• Trombaferese
  • Trombaferese er en maskinel tapning af bloddonor, hvor der opsamles store mængder blodplader i forhåndsdefinerede volumina af donorplasma
  • Proceduren anvendes i Danmark til under 5% af trombocyttransfusioner og navnlig til høst af trombocytter fra udvalgte (forligelige) donorer til patienter med trombocytantistoffer
  • Denne procedure er dyrere end buffy-coat metoden nedenfor. Den medfører, at modtager kun eksponeres for en donor
• "Buffy coat" metoden
  • Denne metode anvendes til produktion af ca. 95% af trombocytterne i Danmark. Den baseres på en initial hurtig centrifugering af en fuldblodsportion, hvilket medfører sedimentering af alle blodceller, inklusiv blodplader
  • Blodplader og leukocytter bliver liggende på toppen af de røde blodceller ("buffy coat'en")
  • 4-6 buffy coats fra forskellige donorer med samme AB0/Rh-blodtype pooles og fortyndes med en speciel blodpladeopløsning

Lagring og transport

• Oxygenmangel er ødelæggende for blodplademetabolismen
  • Der er udviklet lagringsposer, som tillader udveksling mellem blodpladeopløsningen og den ydre, omgivende luft
  • I tillæg sikres en vis "cirkulation" i opløsningen, således at blodpladerne ikke sedimenterer, hvilket gør oxygen utilgængeligt for en del af blodpladerne. Dette gøres ved, at blodpladekoncentraterne opbevares under kontinuerlig bevægelse på en vippe
• pH-fald forringer blodpladefunktionen
  • Derfor resuspenderes blodplader i bufferholdig blodpladeopløsning frem for plasma
• Temperatur
  • Standardtemperatur for lagring af blodplader er 20-24°C, som indebærer en øget risiko for bakterievækst
• Holdbarhed
  • Blodpladerne anvendes oftest indenfor 5 døgn
  • Hvis man benytter et bakteriologisk overvågningssystem, kan man om nødvendigt forlænge holdbarheden yderligere til 7 døgn

Indikationer for transfusion

Transfusionstærskel

• Trombocytgrænsen for transfusion er forskellig afhængig af bl.a. grundsygdom, medicinindtagelse og behov for kirurgi. Normalt varierer den mellem 10x10⁹ /L og 100x10⁹ /L

Transfusion af blodplader

Transfusionsmængde

• Standarddosis er typisk 300-600 x 10⁹ blodplader, hvilket svarer til 50-100 x 10⁹ blodplader per 10 kg kropsvægt

Effektmål

• CCI (Corrected Count Increment) er defineret som:
  • Pladestigning (10⁹/L) x legemsoverflade (m²) / blodpladedosis (10¹¹)
  • Legemsoverfladen beregnes som vægt (kg)^0,425 x højde (cm)^0,725 x 0,007184
• For at en blodpladetransfusion kan betragtes som vellykket, skal CCI være større end 7,5 målt 1 time efter blodpladetransfusionen

Behandling med trombocytter⁴

• Formål:
  • Formålet med behandling med trombocytter er at mindske risikoen for eller standse blødning forårsaget af trombocytmangel eller trombocytdefekter
• Generelle retningslinjer:
  • Patienter med trombocytkoncentration > 50 x 10⁹ /L udviser sædvanligvis ikke blødningstendens, heller ikke postoperativt. Behandling med trombocytter er derfor almindeligvis ikke indiceret
  • Patienter med trombocytkoncentration < 10 x 10⁹ /L kan have en signifikant øget risiko for svær blødning, og transfusion med trombocytter kan være indiceret. Undtagelser herfor er nævnt nedenfor
  • Patienter med trombocytkoncentration mellem 10 x 10⁹ /L og 50 x 10⁹ /L : Behovet for trombocyttransfusion baseres på en klinisk vurdering
• Der skal gives trombocyttransfusion ved kliniske tegn på blødningstendens
  • En række faktorer kan have indflydelse på dette:
    • den tilgrundliggende sygdom
    • infektion 
    • temperaturforhøjelse samt
    • medicinsk behandling, som medfører trombocytdysfunktion eller koagulationsforstyrrelser
• Særlige kliniske problemstillinger
  • Profylaktisk anvendelse hos patienter med trombocytopeni (<10 x 10⁹/L):
    • Hos patienter med forbigående trombocytopeni som følge af kemoterapi gives trombocytter profylaktisk
    • Patienter med permanent reduceret trombocytproduktion, eksempelvis i forbindelse med aplastisk anæmi, myelodysplastisk syndrom mv. anbefales derimod udelukkende behandlet med trombocytter ved blødningsproblemer. Hermed reduceres risikoen for immunisering og for, at patienten bliver refraktær overfor trombocytter
    • Ved stillingtagen til behandling skal der tages hensyn til grundsygdom, feber, infektion, splenomegali og evt. medicinsk behandling med trombocythæmmende lægemidler som acetylsalicylsyre, NSAID og clopidogrel
  • Understøttende hæmostasebehandling hos patienter med trombocytopeni:
    • Patientens sygehistorie angående blødningstendensen har betydning ved stillingtagen til eventuel behandling med trombocytter forud for operation eller andre invasive procedurer
    • Der er ikke dokumentation for en sikker grænse for trombocyttallet, der kan suppleres med trombelastometri og aggregometri
    • Traditionelt anbefales behandling med trombocytter før større operationer ved et præoperativ trombocyttal under 50 x 10⁹/L. Mindre indgreb med lav eller intermediær blødningsrisiko, såsom anlæggelse af centralt venekateter, lumbalpunktur og lignende, kan sædvanligvis foretages ved lavere trombocytkoncentrationer
  • Graviditet:
    • En lav trombocytkoncentration kan - ofte idiopatisk - ses hos gravide
    • Behandling med immunglobulin og kortikosteroider kan institueres ved trombocytkoncentration under 25-40 x 10⁹/L efter udelukkelse af graviditetskomplikationer, hvor der skal forløses umiddelbart
    • Først ved trombocytkoncentration under 10-20 x 10⁹/L er det indiceret at give trombocyttransfusion profylaktisk forud for fødslen
    • Indikationen konfereres med blodbanken og baseres på analyse af blodprøver til vurdering af koagulationsevnen hos den pågældende gravide
    • Den gravide skal så vidt muligt behandles på en obstetrisk afdeling med højt specialiseret funktion
    • Hvis hun ikke er transportabel, konfereres behandlingen med den højt specialiserede obstetriske afdeling
    • Hastigt faldende trombocytkoncentration hos gravide kan ses ved præeklampsi, trombotisk trombocytopenisk purpura/hæmolytisk uræmisk syndrom og andre autoimmune tilstande, som forværres under graviditet
    • Disse tilstande behandles på eller konfereres med en højt specialiseret obstetrisk afdeling
    • Transfusion med trombocytter kan være indiceret ved alvorlig blødning efter fødslen og i så fald i samarbejde med blodbanken
  • Autoimmun trombocytopeni:
    • Patienterne gives kun trombocyttransfusion ved betydelig blødningstendens
    • Primærbehandlingen er immunsuppression
  • Alloimmun trombocytopeni:
    • Ved posttransfusion purpura vil trombocytterne destrueres med det samme
    • Primærbehandlingen er højdosis immunglobulin eller plasmaferese
    • Trombocyttransfusion gives kun ved blødning
  • Trombotisk trombocytopenisk purpura og hæmolytisk uræmisk syndrom:
    • Patienterne behandles udelukkende med trombocytter ved alvorlig blødning
    • Primærbehandlingen er plasmaudskiftning
  • Uræmi og von Willebrands sygdom type 1:
    • Nogle patienter med nedsat trombocytfunktion får som følge af disse tilstande forbedret hæmostase ved behandling med desmopressin acetat (DDAVP) givet intravenøst eller intranasalt, således at trombocyttransfusion er unødvendig
  • Mb. Glanzmann og Bernard-Soulier syndrom:
    • Patienterne gives kun trombocyttransfusion ved betydelig blødning
    • Risikoen ved transfusionen er immunisering overfor de trombocytglykoproteiner, som patienten mangler
    • Ved slimhindeblødning kan gives tranexamsyre og ved større blødning aktiveret faktor VII
  • Andre patienter med trombocytopati:
    • Dårligt fungerende trombocytter ses ved en række sygdomme først og fremmest hæmatologiske
    • Tilstanden kan således være udtalt ved myeloproliferative sygdomme, myelodysplastisk syndrom og andet
    • Beslutningen om trombocyttransfusion, herunder profylaktisk ved kirurgiske indgreb, baseres på patientens sygehistorie, for så vidt angår blødningstendens
    • Derfor gives der undertiden trombocyttransfusioner ved trombocytværdier i blodet, der i andre situationer ikke er forbundet med blødningstendens
  • Trombocythæmmende lægemidler:
    • Patienter med nedsat trombocytkoncentration skal anvende lægemidler som acetylsalicylsyre, NSAID, ticlopidin og clopidogrel med stor forsigtighed
    • Hos patienter med betydende trombocytopeni og trombocytopati er trombocythæmmende lægemidler kontraindicerede
  • Tranexamsyre:
    • Hos patienter med trombocytopeni og/eller slimhindeblødninger kan tranexamsyre anvendes som supplerende terapi

Refraktære transfusioner

• Lav blodpladekoncentration efter blodpladetransfusioner skyldes i de fleste tilfælde ikke-immune faktorer
• Hos refraktære patienter med cancer eller hæmatologisk sygdom er ikke-immune faktorer årsag hos 75 % og immune faktorer så som HLA-antistoffer årsagen hos 25 %
• Eksempler på ikke-immune faktorer er splenomegali og medikamenter som vancomycin
• Blodplader udtrykker HLA-antigener og lave mængder af blodtype A- og B-antigener. Det er i praksis muligt at transfundere AB0-inkompatible blodplader
• Blodplader har ikke Rh-antigener på overfladen
• Alligevel tager man hensyn til dette ved behov for blodpladetransfusion for at undgå alloimmunisering, der kan ske via rest-erytrocytter i trombocytkoncentratet. Hvis en pige eller kvinde i fertil alder har blodtype RhD-(neg), skal de have RhD-(neg) blodplader. Hvis disse ikke er tilgængelige, bør de have profylakse med anti-D for at undgå immunisering

Transfusion af alloimmuniserede patienter

• To strategier bruges:
  • HLA-forligelige blodplader
  • Forligelige blodplader
• HLA-forligelige blodplader
  • Kræver et stort antal HLA-typede donorer
  • Evt. transfusion af kun delvis matchede blodplader eller "acceptable" antigen-mismatchede
• Forligelige blodplader
  • Transfusion af krydsmatchede kompatible blodplader
  • Krydsmatching tester plasma fra en alloimmuniseret patient mod blodplader tilgængelige for transfusion

Bivirkninger

• Blodplader opbevares i blodbanken ved stuetemperatur, hvorfor der er risiko for bakteriel vækst i produktet, der kan medføre sepsis hos modtageren
• Blodplader kan i lighed med andre blodkomponenter overføre blodbårne patogener som HIV, hepatitis B og hepatitis C

Komplikationer

Infektiøse komplikationer

Bakteriel kontaminering

• Bakterieniveauet kan blive højt på grund af den høje lagringstemperatur, men forekomsten af bakteriel kontamination er lav, ca. 1 per 3000 enheder - dog kan konsekvensen være fatal
• Risikoen for alvorlige transfusionsreaktioner på grund af bakteriekontamination øges med lagringstiden     

Ikke-infektiøse komplikationer

• Febrile transfusionsreaktioner
  • Patienter med HLA-antistoffer har ofte feberreaktioner efter transfusion med blodpladekoncentrater
  • Opløselige cytokiner og andre inflammationsmediatorer i trombocytkomponenten kan også være forklaringen
• Transfusionsrelateret akut lungeskade (TRALI)
  • 1 af 10.000 transfusioner forårsager alvorlig TRALI. 5-15 % af disse reaktioner er fatale
  • Årsagerne til TRALI er delvist ukendte, men transfusion af neutrofil-specifikke antistoffer, HLA-antistoffer, bioaktivt lipid lysofosfatidylkolin og opløselig CD40-ligand kan være impliceret

Andre immunreaktioner

• Transfusioner kan forårsage et vidt spektrum af allergiske reaktioner, almindeligvis mod proteiner fra plasma
• Den alvorligste reaktion er det anafylaktiske shock

Patientinformation

Animation

• Blod- og blodpladetransfusion