Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Non-Hodgkins lymfom

Tip en ven

Sidst fagligt opdateret: 24.02.2014

Basisoplysninger

Definition

  • Non-Hodgkin lymfom (NHL) er en heterogen gruppe af maligne lymfomsygdomme
  • Ca. 90 % er deriveret fra B-lymfocytrækken og ca. 10 % fra T-lymfocytrækken
  • De fleste non-Hodgkin lymfomer udgår fra lymfeknuder (nodal sygdom) men kan også udgå fra slimhinder og andet ikke-lymfatisk væv (extranodal sygdom)

Klassifikation (WHO)

  • De enkelte sygdomme defineres ud fra kombinerede morfologiske, immunfænotypiske og genetiske kriterier
  • Klassifikationen af non-Hodgkin lymfomer revideres løbende, vejledt af den stigende indsigt i ætiologi og patofysiologi, og kan overordnet på den baggrund inddeles i 2 hovedgrupper:
    1. B-celle lymfomer
    2. T-NK- cellelymfomer
    3. Seneste WHO klassifikation beskriver mere end 40 subtyper af NHL. Nedenfor er angivet de hyppigste og vigtigste af disse subtyper
  • B-celle lymfomer:
    • småcellet lymfocytært lymfom (SLL)
    • immunocytom (lymfoplasmacytoidt lymfom)/mb. Waldenström
    • mantle celle lymfom (MCL)
    • follikulært kimcenterlymfom (grad I-III) (FL)( udgør i DK ca. 20 % af B-celle NHL 1
    • extranodalt marginalzonelymfom (MALT)
    • nodalt marginalzonelymfom
    • splenisk marginalzonelymfom
    • diffust storcellet B-lymfom (DLBCL) (udgør i DK ca. 40 % af B-cell NHL1
    • Burkitt lymfom
    • B-lymfoblastlymfom
  • T- og NK-celle lymfomer:
    • mycosis fungoides/Sezary’s syndrom
    • perifert T-celle lymfom (PTCL) (I DK udgør PTCL ca. 7 % af NHL tilfælde og er dermed det hyppigste T-celle lymfom1
    • hepatosplenisk T-celle lymfom
    • subkutant panniculitis-lignende T-celle lymfom
    • angioimmunoblastisk T-celle lymfom (AILD)
    • enteropati-type intestinalt T-celle lymfom
    • storcellet anaplastisk T-celle lymfom, systemisk og kutan type
    • adult T-celle lymfom (HTLV 1+)
    • extranodalt NK-celle lymfom, nasal og nasal type
    • aggressiv og blastær NK-celle leukæmi/lymfom
    • T-lymfoblastlymfom
  • Placering af maligne lymfoproliferative sygdomme (illustration)
  • Praktisk klinisk kan non-Hodgkin lymfomer også opdeles i følgende tre hovedgrupper:
    1. småcellede, ofte follikulære, langsomt voksende lymfomer (indolente, lavmaligne)
    2. storcellede eller blastære, diffuse, aggressive og hurtigtvoksende lymfomer (aggressive, højmaligne)
    3. ”super højmaligne” lymfomer (Burkitt lymfom og lymfoblastært lymfom) som hører til blandt de mest højproliferative cancerformer.
  • En anden simplificeret klassifikation af non-Hodgkin lymfomer beskriver følgende vigtige undertyper:
    1. Indolente (lavmaligne/langsomt voksende)
      • Follikulært kimcenterlymfom
      • Lavmalignt maltom (Mucosa-Associerede Lymfoide Tumorer)*
      • CLL
      • Immunocytomer**
    2. Intermediære
      • Mantle cell lymfom
    3. Aggressive
      • Diffuse storcellede B-lymfomer
      • Polymorft T-lymfom
    4. Lymfoblastære
      • Burkitt/Burkitt like
      • T-og præ-B-typer

* Maltomer opstår efter kronisk antigenstimulation medførende kronisk inflammation i slimhinder og organer, som normalt ikke indeholder lymfoid væv. I ventriklen kan en kronisk infektion med Helicobacter pylori således medføre maltom. I spytkirtlerne og thyroidea kan udvikles lymfom induceret af kronisk autoimmun inflammation (sicca-syndrom og Hashimotos thyreoiditis)
** Immunocytomer er højt differentierede undertyper, som monoklonalt er i stand til at producere immunoglobulin visende sig som en M-komponent

Stadieinddeling

  • Stadium I
    • Påvist sygdom i en enkel lymfeknuderegion
  • Stadium II
    • Sygdom i flere lymfeknuderegioner på samme side af diafragma
  • Stadium III
    • Sygdomme på begge sider af diafragma, men begrænset til lymfeknuder og milt
  • Stadium IV
    • Sygdom udenfor lymfeknuder og milt
  • Indenfor stadierne klassificeres lymfomet som A ved fravær af almensymptomer, og som B ved tilstedeværelse af almensymptomer

Forekomst

  • I Danmark optræder årlig ca. 800 tilfælde
    • Incidensen stigende med ca. 2 % per år1
    • Stigningen har været mest markant for diffust storcellet B-celle lymfom
  • Alder
    • Lymfomer kan optræde i alle aldersgrupper, men incidensen er højest i de ældre aldersgrupper. Enkelte lymfomtyper ses dog hyppigere blandt yngre patienter
    • Diffust storcellet B-celle lymfom forekommer i alle aldersgrupper med stigende incidens hos de ældre og med median debutalder på ca. 65 år1
    • Follikulære lymfomer har median debutalder på ca. 60 år1
    • Diffust storcellet B-celle lymfom udgør ca. 40 % og follikulære lymfomer ca. 20 % af nydiagnosticerede NHL-tilfælde i DK 2
  • Fordelingen mellem indolente og aggressive NHL er tilnærmelsesvis ens

Ætiologi

  • Ukendt - skyldes formentlig flere faktorer, herunder infektiøse:
    • Virus spiller måske en rolle for udvikling af forskellige former for B-celle lymfom:
      • Klassisk eksempel er associationen mellem EBV og endemisk Burkitt lymfom i Afrika
      • Humant herpesvirus 8 spiller en vigtig rolle ved primært effussionslymfom
      • Malignt lymfom kan ses i forløbet af HIV-infektion
      • Hepatit C kan være associeret med flere former for malignt lymfom
      • HTLV-1 virus er associeret med adult T-celle lymfom/leukæmi i Japan og på de caribiske øer og er sandsynligvis vigtig i patogenesen til dette T-celle lymfom
    • Bakterier
      • Klassisk eksempel er MALT-lymfomer i ventrikel, hvor eradikation af Helicobacter pylori kan give tumor regression
  • Risikofaktorer
    • Immunosuppression:
      • Immunosuppression som følge af HIV er en vigtig risikofaktor for den betydelig øgede incidens af NHL hos denne patientgruppe
      • Såkaldt post-transplantations-lymfoproliferative tilstande (oftest B-celle lymfomer) forekommer hos patienter, som er organtransplanterede og behandles med immunsupprimerende medikamenter med det sigte at forhindre "graft versus host"-sygdom og afstødning af transplantater (her er sandsynligvis reduceret immunstatus sammen med EBV vigtig for patogenesen)
    • Autoimmunitet:
      • Overhyppighed af NHL blandt patienter med reumatoid artritis
      • NHL associeret med Sjøgren's syndrom og Hashimoto's thyroiditis
      • Sandsynligvis spiller både kronisk B-celleaktivering som led i autoimmuniteten og anvendelse af immunosuppressive medikamenter en rolle
    • Andre:
      • Insekticider og opløsningsmidler - en vis overhyppighed af B-celle lymfomer blandt personer efter langvarig eksposition
      • Familiær forekomst - ophobning af maligne lymfomer i enkelte familier er beskrevet, men det har ikke været muligt at påvise nogen sikker genetisk disposition
      • Enteropatitype T-celle lymfom hos voksne ses hos patienter med cøliaki

ICPC-2

ICD-10

  • C82 Follikulære lymfomer
  • C820 Follikulært lymfom, grad I
  • C821 Follikulært lymfom, grad II
  • C822 Follikulært lymfom, grad III
  • C827 Andet follikulært lymfom
  • C829 Follikulært lymfom UNS
  • C83 Ikke-follikulære lymfomer
  • C830 Småcellet B-celle lymfom
  • C831 Mantelcelle lymfom
  • C832 Lymph mal non-Hodg af diff type mixed small and large cell
  • C833 Diffust storcellet B-celle lymfom
  • C834 Lymphoma mal non-Hodgkin af diffus immunoblastær type
  • C835 Lymfoblastært lymfom
  • C836 Lymphoma mal non-Hodgkin af diffus udifferentieret type
  • C837 Burkitt lymfom
  • C838 Andet ikke-follikulært lymfom
  • C839 Ikke-follikulært (diffust) lymfom UNS
  • C84 Modne NK/T-celle lymfomer
  • C845 Andet modent NK/T-celle lymfom
  • C85 Andre og ikke specificerede non-Hodgkin lymfomer
  • C850 Lymphosarcoma
  • C851 B-celle lymfom UNS
  • C857 Andet non-Hodgkin lymfom
  • C859 Lymfom (neoplasi) UNS
  • C96 An/ikke-spec maligne neoplasier fra lymfoidt/hæmatopoidt væv
  • C963 Lymphoma mal histiocyticum verum

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Sygehistorie og kliniske fund giver mistanke om diagnosen (se nedenfor)
  • Histologi bekræfter diagnosen

Histologi

  • Af biopsi fra lymfeknude eller anden lokalisation
  • Immunologiske overflademarkører benyttes til at bestemme celletype (immunfænotypning)
  • Inddeles i B- eller T-cellelymfom med undertypen defineret i henhold til WHO klassifikationen

Differentialdiagnoser

  • Akutte /kroniske infektioner med regional eller universel lymfeknudesvulst (f.eks. mononucleose, HIV, CMV, tuberkulose, toxoplasmose)
  • Hodgkins lymfom
  • Leukæmi (CLL,ALL)
  • Sarkoidose - giver ofte mediastinalt forstørrede lymfeknuder
  • Metastaser fra carcinom

Sygehistorie

  • Perifer lymfadenopati er den almindeligste præsentationsmåde, men sygdomsdebut kan også være med symptomer på mediastinal involvering (f.eks. vena cava superior syndrom) eller lymfomvækst i bagre bugvæg (f.eks. med ureterokklusion - nyreinsufficiens) eller bækkenet (f.eks. hævelse af underekstremiteter)

Nodal versus ekstranodal sygdom

  • Nodal præsentation (lymfeknuder, milt) er hyppigst, men ekstranodal sygdom er ikke sjælden. Hals, axiller, ingvina, retroperitoneum, mediastinum er hyppigste nodalt involverede regioner
  • Ekstranodal sygdom kan være lokaliseret alle steder, men knoglemarvsinvolvering er hyppigste lokalisation. Andre karakteristiske lokalisationer er hud, mave-tarmkanal, CNS, lever eller lunger

Almen symptomer

  • Nattesved, vægttab og uforklaret feber kaldes B-symptomer; træthed og kløe forekommer også som almensymptomer

Knoglemarvsinvolvering

  • Almindelig ved især lavmaligne B-celle lymfomer (hos ca. 40 % af alle NHL patienter på diagnosetidspunkt)
  • Anæmi
  • Leukopeni og infektioner
  • Trombocytopeni og blødning

Kliniske fund

  • Symptomatologien stærkt varierende fra upåvirket til svært medtaget patient med udtalte organsymptomer
  • Perifer lymfadenopati - malignitetssuspekte lymfeknuder er ofte over 1 cm i diameter, hårde, uømme og evt. loddet til hinanden som et paquet
  • Vægttab
  • Feber - på grund af grundmorbusaktivitet eller komplicerende infektion
  • Anæmi - oftest "anæmi ved kronisk sygdom" eller som følge af marvinfiltration. Autoimmun hæmolyse kan også forekomme ved især lavmaligne B-celle lymfomer.
  • Blødning - trombocytopeni som følge af marvinfiltration eller som led i autoimmunitet (ITP)
  • Hepatosplenomegali

Fund på grund af tryk fra kirtler eller ekstranodal sygdom

  • Vena cava superior syndrom
  • Abdominal tumor og rygsmerter på grund af forstørrede paraaortale kirtler
  • Lymfe-ascites eller pleuraeffusion efter rumperede lymfekar

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Klinisk-kemiske prøver

  • Hæmatologi (Hb, MCV, MCHC, retikulocyttal, leukocyttal-differentialtælling, trombocyttal)
  • Levertal (ALAT, LDH, basisk phosphatase, bilirubin, koagulationsfaktorer 2,7,10, albumin)
  • Nyre-væsketal (Na+, K+, kreatinin)
  • Andre: urinsyre, ioniseret calcium, IgA, IgG, IgM, CRP
  • Virusprøver: EBV, CMV, HIV, hepatitis B og C

Tolkning

  • Hb, MCV, MCHC, retikulocyttal:
    • Ofte nedsat Hb - anæmien sædvanligvis normocytær, normokrom type ("anæmi ved kronisk sygdom"). Samme anæmitype vil også ses, hvis anæmien er led i marvinfiltration ("aregeneratorisk anæmi"). Retikulocyttallet er oftest normalt, med mindre der foreligger komplicerende immunhæmolyse (forhøjet retikulocyttal)
  • Leukocyttal-og differentialtælling:
    • Ved marvinfiltration ofte leukopeni; en neutrofil leukocytose kan ses som led i "systemisk inflammationsresponse"
  • Trombocyttal:
    • Ved marvinfiltration eventuelt trombocytopeni; en trombocytose kan ses som led i "systemisk inflammationsresponse "
  • Levertal:
    • ALAT, LDH, bilirubin, basisk phosphatase: forhøjet ved levernekrose (ALAT, LDH) og afløbshindring (bilirubin,basisk phosphatase) som følge af lymfominfiltration i hepar
    • LDH ofte isoleret forhøjet - undertiden udtalt - og afspejler i så fald alene lymfomaktiviteten. LDH afspejler således tumorbyrden og er især stærkt forhøjet (x flere tusinde) ved højmaligne lymfomer; ved komplicerende immunhæmolyse (sjældent) bidrager LDH fra erytrocytterne til den forhøjede LDH
    • Koagulationsfaktorer og albumin: nedsatte ved nedsat leversyntese; albumin meget ofte isoleret nedsat af de to værdier som følge af "kronisk sygdom" - (albumin fungerer som en invers fase-reaktant og er nedsat ved infektion, inflammation og cancer)
  • Nyre-væsketal:
    • Forhøjelse af kreatinin kan være prærenalt betinget som følge af dehydrering - somatisk deroute med almen svækkelse og nedsat væskeindtagelse - eller dehydreringen kan være led i en komplicerende hypercalcæmi; den nedsatte nyrefunktion kan også være renalt betinget som led i hyperurikæmien eller - sjældent - lymfominfiltration i nyrerne. Postrenal nyreinsuffiens ses hos denne patientgruppe bl.a. ved ureterafklemning som følge af tryk fra retroperitoneale lymfomer.
  • IgA, IgG, IgM:
  • Ofte normale - eventuelt polyklonal hypergammaglobulinæmi eller isoleret Ig-forhøjelse ved tilstedeværelse af en M-komponent (immunocytomer eller sjældnere ved andre lavmaligne B-celle lymfomer)
  • CRP:
    • Uspecifikt forhøjet som fase-reaktant
  • Virusprøver og toxoplasmosetiter:
    • Alle patienter med lymfeknudesvulst af ukendt genese bør screenes for EBV, CMV, HIV, hepatitis og toxoplasmose

Perifert blodudstryg:

  • Som regel normalt
  • Eventuelt cirkulerende lymfomceller i de sjældne tilfælde, hvor sygdommen præsenterer sig som "lymfomleukæmi"

Andre undersøgelser

Billeddiagnostik

  • Rtg. thorax

Undersøgelser på sygehus/speciallægepraksis

  • Biopsi af tumor (bedst excision af perifer lymfeknude in toto; hals- og axilglandel diagnostisk bedre egnet end glandel i lysken; nålebiopsi af internt placeret glandel kan være nødvendigt alternativ; finnålsaspirat ikke egnet til lymfomdiagnostik)

Klinisk kemiske prøver

  • Se ovenfor

Histopatologisk udredning

  • Biopsi af afficeret væv - helst lymfeknude in toto, hvor det er tilgængeligt
    • Subtypen lavmalign-højmalign kan ofte diagnosticeres ved lysmikroskopisk undersøgelse af hæmatoxylin/eosin-farvede snit 3
    • Immunhistokemisk undersøgelse og polymerasekædereaktion (PCR) gør det muligt at differentiere i flere subtyper som har behandlingsmæssige konsekvenser 3
  • Knoglemarvsbiopsi og aspirat for immunhistologiske undersøgelser
  • Cytologi
    • Evt. pleura eksudat
    • Evt. peritonealt eksudat
    • Evt. spinalvæske
  • Repræsentativ biopsi for fuldstændig lymfomtypebestemmelse
  • Flowcytometriske undersøgelser af blod og knoglemarv
    • Kompletterer morfologisk undersøgelse af biopsi og aspirat
  • Visse typer lymfom er lettere at påvise med en teknik frem for en anden, afhængig af lymfomtype
    • Flowcytometri er specielt egnet ved småcellet lymfom i knoglemarv og blod
  • Cytogenetiske undersøgelser
    • Påvisning af specifikke kromosomafvigelser kan være af stor betydning for diagnose og behandlingsvalg - f.eks. t(8;14) ved Burkitt lymfom
  • Molekylærgenetiske metoder
    • PCR, FISH
    • Enkelte af de forandringer, som påvises ved de traditionelle cytogenetiske undersøgelser, kan også påvises med disse metoder
    • I tillæg til translokationer kan disse metoder også påvise monoklonalitet

Billeddiagnostik

  • CT- scanning: hals, thorax og abdomen
  • UL-scanning; abdomen - lever/milt /retroperitoneum ved usikre fund på CT-scanning; UL-vejledt biopsi fra abdominal glandel
  • PET-CT-scanning: Kombineret positron emissions tomografi (PET) og CT-scanning, hvor man ved anvendelse af sporstof (18-flour-mærket deoxyglukose) - 18F-FDG - , som optages i kroppens celler og er en markør for glukosemetabolismen i vævene, kan spore maligne celler, da de har en høj glukoseoptagelse og metabolisme. Metoden anvendes bl.a. til vurdering af remissionsstatus efter intensiv kemoterapi af højmaligne lymfomer, herunder om et eventuelt restinfiltrat eller lymfeknude er benignt eller malignt. Anbefales aktuelt især til primær stadieinddeling og efter afsluttet primærbehandling af diffust storcellet B-celle lymfom samt ved klinisk mistanke til transformation fra lav- til højmalignt lymfom
  • MR scanning: reserveres for vurdering af specielle situationer som knogleinvolvering og rygmarvskompression(ekstremiteter og CNS)

Eksplorativ laparatomi eller laparoskopi

  • Aktuelt hvis ovennævnte undersøgelser efterlader tvivl om sygdomsstatus i abdomen, og hvor en afklaring af dette vil få væsentlige terapeutiske konsekvenser
  • Ved henvisning til kirurgisk afdeling specificeres /aftales hvad som ønskes udført:
    • F.eks. splenektomi, biopsi af organ, glandler
    • biopsimateriale til histologisk undersøgelse (ufikseret materiale til patologerne)

Spinalpunktur

  • Dette udføres ved lymfoblastisk lymfom og Burkitt lymfom, HIV/associeret lymfom, ved lymfomer med særlig høj risiko for senere CNS recidiv, hvor der skal gives intraspinal kemoterapi som profylakse, og ved klinisk mistanke om CNS affektion og ved primære CNS lymfomer
  • Bør ikke udføres før behandlingsstart ved aggressive NHL med leukæmisering grundet fare for kontamination af tumorceller til CNS. Ved klinisk mistanke til CNS sygdom udføres spinalpunktur altid
  • Undersøgelser som bør foretages, er kvantitering af glukose og protein, celletal og cytologi (evt. med flowcytometri)
  • Flowcytometri påviser med størst sensitivitet lymfomceller i spinalvæsken

Pleuracentese og ascitespunktur

  • Udføres enten som diagnostisk eller terapeutisk procedure
  • Flowcytometri er den mest sensitive metode til påvisning af lymfomceller
  • Før kemoterapi skal større væskeophobninger udtømmes, idet de i modsat fald vil kunne udgøre et toksisk reservoir for cytostastika

Endoskopier

  • Dette udføres ved affektion af Waldeyers ring og ved primær ekstranodal sygdom med sikker eller mistænkt affektion af gastrointestinal traktus
  • Mediastinoskopi hvor biopsitagning fra mediastinale glandler er nødvendigt for at sikre diagnose

ØNH-undersøgelse

  • Dette udføres ved NHL med affektion af lymfeknuder på hals og ØNH-området
  • Ved lymfom i Waldeyer’s svælgring anbefales normalt gastroskopi

Tandlæge

  • Patienter som skal strålebehandles mod mundhule eller gennemgå kemoterapi, som forventes at kunne give alvorlig knoglemarvssuppression, bør undersøges af tandlæge med tanke på sanering af potentielle infektionsfoci og tandrensning
  • Patienterne skal samtidig instrueres og rådgives om tandhygiejne

Nedfrysning og lagring af sæd

  • Information om mulighed for sædbankdeponering ved kemoterapi eller strålehandling under diafragma

Nedfrysning af ovarievæv

  • Information om mulighed for udtagning af ovarievæv hos yngre fertile kvinder, som efterfølgende skal behandles med kemoterapi som indebærer risiko for permanent sterilitet

Stadieinddeling

  • Stadium I
    • Sygdom i én lymfeknuderegion (milt, thymus og Waldeyers ring regnes som nodal affektion) eller i én ekstranodal region (stadium IE)
  • Stadium II
    • Sygdom i to eller flere lymfeknuderegioner på samme side af diafragma
    • Eller en eller flere lymfeknuderegioner på samme side af diafragma med indvækst i ekstralymfatisk organ/ væv (IIE)
  • Stadium II1
    • Affektion af to naboregioner som naturlig indgår i et strålefelt
  • Stadium III
    • Sygdom i lymfeknuderegioner på begge sider af diafragma
    • Eller en eller flere lymfeknuderegioner på begge sider af diafragma med indvækst i ekstralymfatisk organ/væv (IIIE)
  • Stadium IV
    • Diffus eller dissemineret sygdom i et eller flere ekstralymfatiske organer/væv med eller uden affektion af lymfeknuder. Knoglemarvsinvolvering er altid ensbetydende med stadium IV

Behandlingsmål

  • Helbredelse er muligt hos flertallet af de aggressive B-celle lymfomer
  • Ved de mere indolente disseminerede lavmaligne typer vil behandling oftest bringe sygdommen i komplet remission men vil næsten altid følges af senere recidiv
  • Palliation

Generelt om udredning/ behandlingen

  • Udredning foregår typisk på hospitalsafdeling, hvortil patienten henvises fra egen læge på baggrund af forstørret lymfeknude og/eller almensymptomer/B-symptomer (f.eks. træthed, vægttab, febrilia, nattesved). Henvis via kræftpakkeforløb for hæmatologiske cancere
  • Afhængigt af debutsymptomer og kliniske fund kan der være tale om medicinske, kirurgiske eller øre-næse-hals afdelinger
  • Ved bekræftet malignt lymfom henvises patienten til hæmatologisk afd. og fortsætter i et "kræftpakkeforløb for maligne lymfomer"
  • Histologi
    • For non-Hodgkin lymfomer er histologisk type vigtigere for prognose og valg af behandling end klinisk stadium (med undtagelse af stadium I)
    • Dette skyldes dels, at ca. 2 af 3 patienter har udbredt sygdom (stadium III eller IV), men også, at kemoterapi her spiller en vigtigere rolle end stråleterapi
  • Aktuel behandling er stråling ved lokaliseret sygdom, og kombination af stråling og kemoterapi ved udbredt sygdom
    • Afhænger af undergruppe og udbredelse
    • Lavmaligne lymfomer:
      • Lokaliserede langsomtvoksende lymfomer, herunder maltomer, behandles ofte med lokal strålebehandling og opnår herefter årelang sygdomsfri overlevelse, måske helbredelse
      • H. pylori-positive ventrikelmaltomer i tidligt stadium udviser ofte årelange remissioner på antibiotisk behandling med eradikation af H. pylori
      • Småcellede, langsomtvoksende lymfomer er hyppigst disseminerede på diagnosetidspunktet og ikke kurable
      • Derfor er behandlingsstrategi i disse tilfælde ofte "wait and watch" og iøvrigt kun at behandle ved symptomer (almensymptomer eller lokalt lymfomtryk)
      • Ved symptomgivende lavmalignt lymfom gives peroral kemoterapi eller kombinationskemoterapi (se nedenfor)
      • Ved lavmaligne B-celle lymfomer suppleres oftest med antistofbehandling (immunterapi) hyppigst i form af rituximab, der har effekt på CD20 positive lymfomer
    • Aggressive lymfomer
      • Højmaligne lymfomer er hurtigt voksende
      • Højmaligne B-celle lymfomer inkl. diffust storcellet B-celle lymfom er potentielt kurable med kombinationskemoterapikure kombineret antistofbehandling og kombinationskemoterapi (hyppigst R-CHOP) (se nedenfor)
      • Mantle celle lymfom behandles hos yngre med højdosis kemoterapi og afsluttende stamcelletransplantation. Mantle celle lymfom har en dårligere prognose
      • Højmaligne T-celle lymfomer behandles også med kombinationskemoterapi men har generelt en dårligere prognose sammenlignet med B-celle lymfomer
      • Yngre patienter kan ved recidiv behandles med højdosiskemoterapi efterfulgt af perifer stamcellehøst og afsluttende autolog stamcelletransplantation (transplantation af egne stamceller til genopretning af knoglemarvsfunktionen)
      • Lymfoblastære lymfomer behandles principielt som akut lymfatisk leukæmi

Behandlingsresultaterne

  • Markant forbedret gennem årene, særlig for aggressive lymfomer
  • Beror på både bedre diagnostik og mere intens induktionsbehandling med kombinationskemoterapi
  • Det største fremskridt det seneste årti har været immunterapien, der oftest anvendes i kombination med kemoterapi eller som såkaldt vedligeholdelsesbehandling
  • Jo flere patienter man får i komplet remission, helst så tidligt som muligt, desto flere patienter bliver langtidsoverlevere
  • Behandlingen af de mest aggressive lymfomer (lymfoblastisk- og Burkitt lymfom) har ændret sig mest de sidste år
    • Intensiveret behandling som også benyttes i den pædiatriske onkologi har forbedret prognosen betydeligt
  • I dag helbredes ca. 60 % af patienterne med diffust storcellet B-celle lymfom, som udgør knapt halvdelen af alle NHL tilfælde
  • For de mere langsomtvoksende, indolente non-Hodgkin lymfomer foreligger også nye behandlingsprincipper, herunder bl.a. vedligeholdelsesbehandling med rituximab samt kombinationsbehandling med interferon-alpha2
  • Endvidere får nogle patienter radioimmunterapi, hvor en radioaktiv isotop er koblet til et antistof mod CD20
  • De enkelte behandlinger er generelt effektive men er sjældent kurative

Medicinsk behandling

Kemoterapi gives ved

  • Lavmalignt lymfom i stadium III-IV
    • Behandles hos ældre almindeligvis med klorambucil og prednisolon
    • Kombinationskemoterapi, herunder med cyclophosphamid, vincristin, prednisolon (COP) og monoklonal antistof-CD20-antistof (rituximab)
    • Højdosiskemoterapi + autolog stamcelletransplantation
  • Højmalignt lymfom i stadium II-IV
    • Primærbehandlingen er cyclofosfamid, doksorubicin, vinkristin og prednisolon (CHOP) + Rituximab hver 2. eller hver 3. uge op til x 8 afhængigt af stadie og behandlingsrepons
    • Højdosis kemoterapi + autolog stamcelletransplantation 4

Primære non-Hodgkin-lymfomer i centralnervesystemet 5

  • Standardbehandlingen har i mange år været kemoterapiregimer inkluderende methotrexat administreret både intravenøst og intraspinalt og eventuelt efterfølgende bestråling af centralnervesystemet inkluderende methotrexat administreret både intravenøst og intraspinalt og eventuelt efterfølgende bestråling af centralnervesystemet
  • Denne kombinationsbehandling medfører imidlertid risiko for senere neurotoksicitet

Stråleterapi

  • Lavmalignt lymfom i stadium I-II
  • Højmalignt lymfom i stadium I-II
  • Efter kemoterapi mod "resttumor"
  • Som palliation mod smertefulde læsioner ved kemoresistent lymfom
  • Akut ved tværsnitssyndrom

Forebyggende behandling

  • Granulocyt-stimulerende faktor (G-CSF)
    • Forebyggelse af febril neutropeni og infektioner under behandlingen af patienter med malignt lymfom 6

Palliativ behandling

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • En del har ekstranodal spredning på diagnosetidspunktet, almindeligvis i knoglemarven
  • Meget varierende fra aggressive til mere godartede forløbsformer

Komplikationer

  • Sekundære hæmatologiske kræftformer og dysplasier
  • Andre kræftformer
  • Skader sekundært til stråling og kemoterapi
    • Sterilitet
    • Skade på tarm
    • Kardiale, pulmonale og renale skader

Prognose

  • Ubehandlet er forløbet dødeligt
  • Lavmaligne:
    • Medianoverlevelsen for småcellede, follikulære lymfomer er ca. 10 år
    • Kun patienter med lokaliseret sygdom kan helbredes (stråleterapi)
  • Højmaligne:
    • 60 % kan i dag helbredes ved den hyppigste type diffust storcellet B-celle lymfom, mens andre typer B-celle lymfomer og T-celle lymfomer generelt har en noget dårligere prognose
    • God prognose knyttet til: ung alder, at patienten kan tåle fuld kemoterapi med overholdelse af behandlingsintervaller, lille lymfombyrde, lavt stadium, normalt LDH og hastig lymfomregression under kemoterapi
    • Dårligere prognose er relateret til alder, stadie, performance status, LDH forhøjelse og udbredt ekstranodal sygdom
  • Overlevelseskurver for småcellet, intermediært og storcellet malignt lymfom (illustration)

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animationer

Kilder

Referencer

  1. www.lymphoma.dk, Årsrapport 2008PubMed
  2. Årsrapport 2008 fra Dansk Lymfomgruppe; www.lymphoma.dkPubMed
  3. Aarset H, Skarsvåg S, Telhaug R. Nye diagnostiske metoder ved non-Hodgkins lymfom. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 231-5.Tidsskriftet
  4. Milpied N, Deconinck E, Gaiilard F, et al. Initial treatment of aggresive lymphoma with high-dose chemotherapy and autologous stem-cell support. N Engl J Med 2004; 350: 1287-95.NEJM
  5. Boye Hansen P, Krogh Jensen M. Primære non-Hodgkin-lymfomer i centralnervesystemet. Ugeskrift Læger 2007; 169: 2187.PubMed
  6. Bohlius J, Reiser M, Schwarzer G, Engert A. Granulopoiesis-stimulating factors in the prevention for adverse effects in the therapeutic treatment of malignant lymphoma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.Cochrane

Fagmedarbejdere

  • Hans Carl Hasselbalch, professor, overlæge, dr.med., Hæmatologisk afd., Roskilde Sygehus, Københavns Universitet
  • Camilla Sachs, speciallæge i almen medicin, Birkerød
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel?

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.