Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Non-Hodgkins lymfom

Tip en ven

Sidst fagligt opdateret: 11.08.2015

Basisoplysninger

Definition

  • Non-Hodgkin lymfom (NHL) er en heterogen gruppe af maligne lymfomsygdomme
  • Ca. 90 % er deriveret fra B-lymfocytrækken og ca. 10 % fra T-lymfocytrækken i den vestlige verden, hvorimod T-cellelymfomerne er langt hyppigere i Asien
  • De fleste non-Hodgkin lymfomer udgår fra lymfeknuder (nodal sygdom) men kan også udgå fra slimhinder og andet ikke-lymfatisk væv (extranodal sygdom)

Klassifikation (WHO) 1

  • De enkelte sygdomme defineres ud fra kombinerede morfologiske, immunfænotypiske og genetiske kriterier
  • Klassifikationen af non-Hodgkin lymfomer bliver revideret løbende vejledt af den stigende indsigt i ætiologi og patofysiologi, og kan overordnet på den baggrund blive inddelt i 2 hovedgrupper:
    1. B-celle lymfomer
    2. T-NK-cellelymfomer
    3. Seneste WHO klassifikation beskriver mere end 40 subtyper af NHL. Nedenfor er angivet de hyppigste og vigtigste af disse subtyper
  • B-celle lymfomer:
    • småcellet lymfocytært lymfom (SLL)
    • immunocytom (lymfoplasmacytoidt lymfom)/mb. Waldenström
    • mantle celle lymfom (MCL)
    • follikulært kimcenterlymfom (grad I-III) (FL) udgør i DK ca. 20 % af B-celle NHL 2
    • extranodalt marginalzonelymfom (MALT)
    • nodalt marginalzonelymfom
    • splenisk marginalzonelymfom
    • diffust storcellet B-lymfom (DLBCL) udgør i DK ca. 40 % af B-cell NHL2
    • Burkitt lymfom
    • B-lymfoblastlymfom
  • T- og NK-celle lymfomer:
    • mycosis fungoides/Sezary’s syndrom
    • perifert T-celle lymfom (PTCL) I DK udgør PTCL ca. 7 % af NHL tilfælde og er dermed det hyppigste T-celle lymfom2
    • hepatosplenisk T-celle lymfom
    • subkutant panniculitis-lignende T-celle lymfom
    • angioimmunoblastisk T-celle lymfom (AILD)
    • enteropati-type intestinalt T-celle lymfom
    • storcellet anaplastisk T-celle lymfom, systemisk og kutan type
    • adult T-celle lymfom (HTLV 1+)
    • extranodalt NK-celle lymfom, nasal og nasal type
    • aggressiv og blastær NK-celle leukæmi/lymfom
    • T-lymfoblastlymfom
  • Placering af maligne lymfoproliferative sygdomme (illustration)
  • Praktisk klinisk kan non-Hodgkin lymfomer også opdeles i følgende tre hovedgrupper:
    1. Småcellede, ofte follikulære, langsomt voksende lymfomer (indolente, lavmaligne)
    2. Storcellede eller blastære, diffuse, aggressive og hurtigtvoksende lymfomer (aggressive, højmaligne)
    3. ”Super højmaligne” lymfomer (Burkitt´s lymfom og lymfoblastært lymfom) som hører til blandt de mest højproliferative cancerformer.
  • En anden simplificeret klassifikation af non-Hodgkin lymfomer beskriver følgende vigtige undertyper:
    1. Indolente (lavmaligne/langsomt voksende)
      • Follikulært kimcenterlymfom
      • Lavmalignt maltom (Mucosa-Associerede Lymfoide Tumorer)*
      • CLL
      • Immunocytomer**
    2. Intermediære
      • Mantle cell lymfom
    3. Aggressive
      • Diffuse storcellede B-lymfomer
      • Polymorft T-lymfom
    4. Lymfoblastære
      • Burkitt/Burkitt like
      • T-og præ-B-typer

* Maltomer opstår efter kronisk antigenstimulation og medfører kronisk inflammation i slimhinder og organer, som ikke nødvendigvis indeholder lymfoid væv. I ventriklen kan en kronisk infektion med Helicobacter pylori således medføre den hyppigste form for maltom. I spytkirtlerne og thyroidea kan der udvikles lymfom induceret af kronisk autoimmun inflammation (sicca-syndrom og Hashimotos thyreoiditis)
** Immunocytomer er højt differentierede undertyper, som monoklonalt er i stand til at producere immunoglobulin, der viser sig som en M-komponent

Stadieinddeling

  • Stadium I
    • Påvist sygdom i en enkel lymfeknuderegion
  • Stadium II
    • Sygdom i flere lymfeknuderegioner på samme side af diafragma
  • Stadium III
    • Sygdomme på begge sider af diafragma, men begrænset til lymfeknuder og milt
  • Stadium IV
    • Sygdom udenfor lymfeknuder og milt
  • Indenfor stadierne klassificeres lymfomet som A ved fravær af almensymptomer, og som B ved tilstedeværelse af almensymptomer

Forekomst

  • I Danmark optræder årlig ca. 1000 tilfælde
    • Incidensen er stigende med ca. 2 % per år2
    • Stigningen har været mest markant for diffust storcellet B-celle lymfom
  • Alder
    • Lymfomer kan optræde i alle aldersgrupper, men incidensen er højest i de ældre aldersgrupper. Enkelte lymfomtyper ses dog hyppigere blandt yngre patienter
    • Diffust storcellet B-celle lymfom forekommer i alle aldersgrupper med stigende incidens hos de ældre og med median debutalder på ca. 65 år 3
    • Follikulære lymfomer har median debutalder på ca. 60 år 4
    • Diffust storcellet B-celle lymfom udgør ca. 40 % og follikulære lymfomer ca. 20 % af nydiagnosticerede NHL-tilfælde i DK2
  • Fordelingen mellem indolente og aggressive NHL er tilnærmelsesvis ens

Ætiologi

  • Ukendt i langt de fleste tilfælde - det skyldes formentlig flere faktorer, herunder infektiøse:
    • Virus spiller måske en rolle for udvikling af forskellige former for B- og T-celle lymfomer:
      • Klassisk eksempel er associationen mellem EBV-infektion og endemisk Burkitt´s lymfom hos børn i Afrika omkring ækvator 5
      • Humant herpesvirus 8 spiller en vigtig rolle ved primært effussionslymfom
      • Høj-malignt lymfom kan ses i forløbet af HIV-infektion - specielt hos patienter med lavt CD4-tal
      • Hepatit C kan være associeret med flere former for malignt lymfom
      • HTLV-1 virus er associeret med adult T-celle lymfom/leukæmi i Japan og på de caribiske øer og er sandsynligvis vigtig i patogenesen til dette T-celle lymfom
    • Bakterier
      • Klassisk eksempel er MALT-lymfomer i ventrikel, hvor eradikation af Helicobacter pylori kan medføre tumor regression/complet remission 6
  • Risikofaktorer
    • Immunosuppression:
      • Immunosuppression som følge af HIV er en vigtig risikofaktor for den betydelig øgede incidens af NHL hos denne patientgruppe ved lavt CD4-tal
      • Såkaldt post-transplantations-lymfoproliferative tilstande (oftest B-celle lymfomer) forekommer hos patienter, som er organtransplanterede og behandles med immunsupprimerende medikamenter med det sigte at forhindre "graft versus host"-sygdom og afstødning af transplantater. Her er sandsynligvis reduceret immunstatus sammen med EBV vigtig for patogenesen.3
    • Autoimmunitet:
      • Overhyppighed af NHL blandt patienter med reumatoid artritis
      • NHL associeret med Sjøgren's syndrom og Hashimoto's thyroiditis
      • Sandsynligvis spiller både kronisk B-celleaktivering som led i autoimmuniteten og anvendelse af immunosuppressive medikamenter en rolle
    • Andre:
      • Insekticider og opløsningsmidler - en vis overhyppighed af B-celle lymfomer blandt personer efter langvarig eksposition
      • Familiær forekomst - ophobning af maligne lymfomer i enkelte familier er beskrevet, men det har ikke været muligt at påvise nogen sikker genetisk disposition
      • Enteropatitype T-celle lymfom hos voksne ses hos patienter med cøliaki - specielt når de er dårligt regulerede

ICPC-2

ICD-10

  • C820 Follikulært lymfom, grad I
  • C821 Follikulært lymfom, grad II
  • C822 Follikulært lymfom, grad III
  • C829 Follikulært lymfom UNS
  • C83 Ikke-follikulære lymfomer
  • C830 Småcellet B-celle lymfom
  • C884 Ekstranodalt marginalzone B-celle lymfom
  • C884A Lymfom af mucosa-associeret lymfoidt væv (MALT-lymfom)
  • C884B Lymfom af hud-associeret lymfoidt væv (SALT-lymfom)
  • C884C Lymfom af bronkie-associeret lymfoidt væv (BALT-lymfom)
  • C830D Splenisk marginalzonelymfom
  • C831 Mantelcelle lymfom
  • C833 Diffust storcellet B-celle lymfom
  • C835A Lymfoblastært B-celle lymfom
  • C837 Burkitt lymfom
  • C837A Atypisk Burkitt lymfom
  • C837B Burkitt-lignende lymfom
  • C839 Ikke-follikulært (diffust) lymfom UNS
  • C880 Waldenströms makroglobulinæmi
  • C830B Lymfoplasmacytært lymfom
  • C851 B-celle lymfom UNS
  • C857B Polymorf posttransplantations lymfoproliferativ sygd. (PTLD)
  • C840 Mycosis fungoides
  • C841 Sézarys sygdom
  • C844 Perifert T-celle lymfom UNS
  • C846 Anaplastisk storcellet lymfom, ALK-positivt
  • C847 Anaplastisk storcellet lymfom, ALK-negativt
  • C861 Hepatosplenisk T-celle lymfom
  • C862 Enteropati-type (intestinalt) T-celle lymfom
  • C865 Angioimmunoblastært T-celle lymfom
  • C848 Kutant T-celle lymfom UNS
  • C835B Lymfoblastært T-celle lymfom
  • C860 Ekstranodalt NK/T-celle lymfom, nasal type
  • C864 Blastisk NK-celle lymfom
  • C849 Modent NK/T-celle lymfom UNS
  • C947B Aggressiv NK-celle leukæmi
  • B211 HIV-sygdom m Burkitt's lymfom
  • B212 HIV-sygdom m andet non-Hodgkin's lymfom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Sygehistorie og kliniske fund giver mistanke om diagnosen (se nedenfor)
  • Histologi bekræfter diagnosen

Histologi

  • Af biopsi fra lymfeknude eller anden lokalisation
  • Immunologiske overflademarkører bliver benyttet til at bestemme celletype (immunfænotypning)
  • Inddeles i B- eller T-cellelymfom med undertypen defineret i henhold til WHO klassifikationen

Differentialdiagnoser

  • Akutte /kroniske infektioner med regional eller universel lymfeknudesvulst (f.eks. mononucleose, HIV, CMV, tuberkulose, toxoplasmose)
  • Hodgkins lymfom
  • Leukæmi (CLL,ALL)
  • Sarkoidose - giver ofte mediastinalt forstørrede lymfeknuder
  • Metastaser fra carcinom

Sygehistorie

  • Perifer lymfadenopati er den almindeligste præsentationsmåde, men sygdomsdebut kan også være med symptomer på mediastinal involvering, (f.eks. vena cava superior syndrom, besværet vejrtrækning pga. tryk på trachea) eller lymfomvækst i bagre bugvæg (f.eks. med ureterokklusion - hydronefrose - nyreinsufficiens) eller bækkenet (f.eks. hævelse af underekstremiteter, evt. dyb venøs trombose)

Nodal versus ekstranodal sygdom

  • Nodal præsentation (lymfeknuder, milt) er hyppigst, men ekstranodal sygdom er ikke sjælden. Hals, axiller, ingvinae, retroperitoneum, mediastinum er hyppigste nodalt involverede regioner
  • Ekstranodal sygdom kan være lokaliseret alle steder, men knoglemarvsinvolvering er den hyppigste lokalisation. Andre karakteristiske lokalisationer er hud, mave-tarmkanal, CNS, lever eller lunger

Almen symptomer

  • Nattesved, vægttab og uforklaret feber kaldes B-symptomer. Træthed og hudkløe forekommer også som almensymptomer

Knoglemarvsinvolvering

  • Almindelig ved især lavmaligne B-celle lymfomer - hos ca. 40 % af alle NHL patienter på diagnosetidspunkt
  • Anæmi
  • Leukopeni og infektioner
  • Trombocytopeni og blødning

Kliniske fund

  • Symptomatologien er stærkt varierende fra upåvirket til svært medtaget patient med udtalte organsymptomer og B-symptomer 
  • Perifer lymfadenopati - malignitetssuspekte lymfeknuder er ofte over 1 cm i diameter, hårde, uømme og evt. loddet til hinanden som et glandelkonglomerat
  • Vægttab
  • Feber - på grund af grundmorbusaktivitet eller komplicerende infektion
  • Anæmi - oftest "anæmi ved kronisk sygdom" eller som følge af marvinfiltration. Autoimmun hæmolyse kan også forekomme ved især lavmaligne B-celle lymfomer
  • Blødning - trombocytopeni som følge af marvinfiltration eller som led i autoimmunitet (ITP)
  • Hepatosplenomegali

Fund på grund af tryk fra kirtler eller ekstranodal sygdom

  • Vena cava superior syndrom
  • Abdominal tumor og rygsmerter på grund af forstørrede paraaortale kirtler
  • Lymfe-ascites eller pleuraeffusion efter rumperede lymfekar (ofte chyløs=mælket udseende ascites- eller pleuravæske)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Klinisk-kemiske prøver

  • Hæmatologi (Hb, MCV, MCHC, retikulocyttal, leukocyttal-differentialtælling, trombocyttal)
  • Levertal (ALAT, LDH, basisk phosphatase, bilirubin, koagulationsfaktorer 2,7,10, albumin)
  • Nyre-væsketal (Na+, K+, kreatinin)
  • Andre: urat, ioniseret calcium, IgA, IgG, IgM, CRP
  • Virusprøver: EBV, CMV, HIV, hepatitis B og C
  • Toxoplasmosetiter

Tolkning

  • Hb, MCV, MCHC, retikulocyttal:
    • Ofte nedsat Hb - anæmien sædvanligvis normocytær, normokrom type ("anæmi ved kronisk sygdom"). Samme anæmitype vil også ses, hvis anæmien er led i marvinfiltration ("aregeneratorisk anæmi"). Retikulocyttallet er oftest normalt, med mindre der foreligger komplicerende autoimmun hæmolyse (forhøjet retikulocyttal)
  • Leukocyttal-og differentialtælling:
    • Ved marvinfiltration ofte leukopeni
  • Trombocyttal:
    • Ved marvinfiltration eventuelt trombocytopeni
  • Levertal:
    • ALAT, LDH, bilirubin, basisk phosphatase: forhøjet ved levernekrose (ALAT, LDH) og afløbshindring (bilirubin,basisk phosphatase) som følge af lymfominfiltration i hepar
    • LDH ofte isoleret forhøjet - undertiden udtalt - og afspejler i så fald alene lymfomaktiviteten ("tumormarkør"). LDH afspejler således tumorbyrden og er især stærkt forhøjet (ofte flere tusinde) ved de højmaligne lymfomer. Ved komplicerende immunhæmolyse (sjældent) bidrager LDH fra erytrocytterne til den forhøjede LDH
    • Koagulationsfaktorer og albumin: nedsatte ved nedsat leversyntese; albumin meget ofte isoleret nedsat af de to værdier som følge af "kronisk sygdom" - (albumin fungerer som en invers fase-reaktant og er nedsat ved infektion, inflammation og cancer)
  • Nyre-væsketal:
    • Forhøjelse af kreatinin kan være prærenalt betinget som følge af dehydrering - somatisk deroute med almen svækkelse og nedsat væskeindtagelse - eller dehydreringen kan være led i en komplicerende hypercalcæmi. Den nedsatte nyrefunktion kan også være renalt betinget som led i hyperurikæmien eller - sjældent - lymfominfiltration i nyrerne. Postrenal nyreinsuffiens ses hos denne patientgruppe bl.a. ved ureter afklemning som følge af tryk fra retroperitoneale lymfomer (bilateral hydronefrose)
  • IgA, IgG, IgM:
    • Ofte normale - eventuelt polyklonal hypergammaglobulinæmi eller isoleret Ig-forhøjelse ved tilstedeværelse af en M-komponent (immunocytomer eller sjældnere ved andre lavmaligne B-celle lymfomer)
  • CRP:
    • Uspecifikt forhøjet som fase-reaktant
  • Virusprøver og toxoplasmosetiter:
    • Alle patienter med lymfeknudesvulst af ukendt genese bør screenes for EBV, CMV, HIV, hepatitis og toxoplasmose

Perifert blodudstryg:

  • Som regel normalt
  • Eventuelt cirkulerende lymfomceller i de tilfælde, hvor sygdommen præsenterer sig som "lymfomleukæmi" (ikke så sjældent ved mantle celle lymfom og marginal zone lymfom) 

Andre undersøgelser

Billeddiagnostik

  • Rtg. af thorax

Undersøgelser på sygehus/speciallægepraksis

  • Biopsi af tumor (bedst excision af perifer lymfeknude in toto; hals-, axil- lyske-glandel; grovnålsbiopsi af internt placeret glandel kan være nødvendigt alternativ; finnålsaspirat ikke egnet til lymfomdiagnostik og medfører forsinkelse i udredning og behandling)

Klinisk kemiske prøver

  • Se ovenfor

Histopatologisk udredning

  • Biopsi af afficeret væv - helst lymfeknude in toto, hvor det er tilgængeligt
    • Subtypen lavmalign-højmalign kan ofte diagnosticeres ved lysmikroskopisk undersøgelse af hæmatoxylin/eosin-farvede snit
    • Immunhistokemisk undersøgelse og polymerasekædereaktion (PCR) gør det muligt at differentiere i flere subtyper, som har behandlingsmæssige konsekvenser
  • Knoglemarvsbiopsi og aspirat for immunhistologiske undersøgelser
  • Cytologi
    • Evt. pleura eksudat
    • Evt. peritonealt eksudat
    • Evt. cerebrospinalvæske
  • Repræsentativ biopsi for fuldstændig lymfomtypebestemmelse
  • Flowcytometriske undersøgelser af blod og knoglemarv
    • Kompletterer morfologisk undersøgelse af biopsi og aspirat
  • Visse typer lymfom er lettere at påvise med en teknik frem for en anden, afhængig af lymfomtype
    • Flowcytometri er specielt egnet ved småcellet lymfom i knoglemarv og blod
  • Cytogenetiske undersøgelser
    • Påvisning af specifikke kromosomafvigelser kan være af stor betydning for diagnose og behandlingsvalg - f.eks. t(8;14) ved Burkitt lymfom5
  • Molekylærgenetiske metoder
    • PCR, FISH
    • Enkelte af de forandringer, som påvises ved de traditionelle cytogenetiske undersøgelser, kan også påvises med disse metoder
    • I tillæg til translokationer kan disse metoder også påvise monoklonalitet

Billeddiagnostik 7

  • CT- scanning: hals, thorax og abdomen
  • PET-CT-scanning: Kombineret positron emissions tomografi (PET) og CT-scanning, hvor man ved anvendelse af sporstof (18-flour-mærket deoxyglukose) - 18F-FDG -, som optages i kroppens celler og er en markør for glukosemetabolismen i vævene, kan spore maligne celler, da de har en høj glukoseoptagelse og metabolisme. Metoden anvendes bl.a. til vurdering af remissionsstatus efter intensiv kemoterapi af højmaligne lymfomer, herunder om et eventuelt restinfiltrat eller lymfeknude er benignt eller malignt. Anbefales aktuelt især til primær stadieinddeling og efter afsluttet primærbehandling af diffust storcellet B-celle lymfom samt ved klinisk mistanke til transformation fra lav- til højmalignt lymfom (mhp. optimalt biopsisted)
  • Evt. UL-scanning; abdomen - lever/milt /retroperitoneum ved usikre fund på CT-scanning; UL-vejledt biopsi fra abdominal glandel
  • Evt. MR-scanning: reserveres for vurdering af specielle situationer som knogleinvolvering og mistanke om medullær kompression (ekstremiteter, ansigtsskelet, columna vertebralis og CNS)

Eksplorativ laparatomi eller laparoskopi

  • Aktuelt hvis ovennævnte undersøgelser efterlader tvivl om sygdomsstatus i abdomen, og hvor en afklaring af dette vil få væsentlige terapeutiske konsekvenser
  • Ved henvisning til kirurgisk afdeling specificeres /aftales hvad der ønskes udført:
    • F.eks. splenektomi, biopsi af organ, glandler
    • biopsimateriale til histologisk undersøgelse (ufikseret materiale til patologerne)

Lumbalpunktur

  • Dette udføres ved lymfoblastisk lymfom og Burkitt´s lymfom, HIV/associeret lymfom, andre aggressive lymfomer ved klinisk mistanke om CNS affektion og ved primære CNS lymfomer
  • Bør ikke udføres før behandlingsstart ved aggressive NHL med leukæmisering grundet fare for kontamination af tumorceller til CNS. Ved klinisk mistanke til CNS sygdom udføres lumbalpunktur altid
  • Undersøgelser som bør foretages, er kvantitering af glukose og protein, celletal, cytologi og flowcytometri
  • Flowcytometri påviser med størst sensitivitet lymfomceller i spinalvæsken

Pleuracentese og ascitespunktur

  • Udføres enten som diagnostisk eller terapeutisk procedure
  • Flowcytometri er den mest sensitive metode til påvisning af lymfomceller
  • Før kemoterapi skal større væskeophobninger udtømmes, idet de i modsat fald vil kunne udgøre et toksisk reservoir for cytostastika

Endoskopier

  • Dette udføres ved mistænkt affektion af gastrointestinal traktus (f.eks. patologisk opladning ved PET/CT) 
  • Mediastinoskopi hvor biopsitagning fra mediastinale glandler er nødvendigt for at sikre diagnose

ØNH-undersøgelse

  • Dette udføres ved NHL med affektion af lymfeknuder på hals og ØNH-området

Tandlæge

  • Patienter som skal strålebehandles mod mundhule eller gennemgå kemoterapi, som forventes at kunne give alvorlig knoglemarvssuppression, bør undersøges af tandlæge med tanke på sanering af potentielle infektionsfoci og tandrensning
  • Patienterne skal samtidig instrueres og rådgives om tandhygiejne

Nedfrysning og lagring af sæd

  • Information om mulighed for sædbankdeponering ved kemoterapi eller strålehandling under diafragma

Nedfrysning af ovarievæv

  • Information om mulighed for udtagning af ovarievæv hos yngre fertile kvinder, som efterfølgende skal behandles med kemoterapi med risiko for permanent sterilitet

Stadieinddeling

  • Stadium I
    • Sygdom i én lymfeknuderegion (milt, thymus og Waldeyers ring regnes som nodal affektion) eller i én ekstranodal region (stadium IE)
  • Stadium II
    • Sygdom i to eller flere lymfeknuderegioner på samme side af diafragma
    • En eller flere lymfeknuderegioner på samme side af diafragma med indvækst i ekstralymfatisk organ/ væv (IIE)
  • Stadium II1
    • Affektion af to naboregioner som naturlig indgår i et strålefelt
  • Stadium III
    • Sygdom i lymfeknuderegioner på begge sider af diafragma
    • Eller en eller flere lymfeknuderegioner på begge sider af diafragma med indvækst i ekstralymfatisk organ/væv (IIIE)
  • Stadium IV
    • Diffus eller dissemineret sygdom i et eller flere ekstralymfatiske organer/væv med eller uden affektion af lymfeknuder. Knoglemarvsinvolvering er altid ensbetydende med stadium IV

Behandlingsmål

  • Helbredelse er muligt hos flertallet af de aggressive B-celle lymfomer
  • Ved de mere indolente, disseminerede, lavmaligne typer vil behandling oftest bringe sygdommen i komplet remission men vil næsten altid følges af senere recidiv
  • Palliation

Generelt om udredning/ behandlingen

  • Udredning foregår typisk på hospitalsafdeling, hvortil patienten henvises fra egen læge på baggrund af forstørret lymfeknude og/eller almensymptomer/B-symptomer (f.eks. træthed, vægttab, febrilia, nattesved). Henvis via kræftpakkeforløb for hæmatologiske cancere
  • Afhængigt af debutsymptomer og kliniske fund kan der være tale om udredning på medicinsk, kirurgisk eller otologisk afdeling
  • Ved bekræftet malignt lymfom henvises patienten til hæmatologisk afd. og fortsætter i et "kræftpakkeforløb for maligne lymfomer"
  • Behandlingen omfatter kemoterapi, strålebehandling og antistofbehandling med rituximab
    • Sammensætningen af behandlingen afhænger af typen af lymfom og udbredelse af sygdommen 
    • Lavmaligne lymfomer:
      • Lokaliserede langsomt voksende lymfomer, herunder follikulære lymfomer og maltomer, behandles ofte med lokal strålebehandling og opnår herefter årelang sygdomsfri overlevelse, måske helbredelse4,6
      • H. pylori-positive ventrikelmaltomer i tidligt stadium udviser ofte årelange remissioner/helbredelse på antibiotisk behandling med eradikation af H. pylori6
      • Småcellede, langsomtvoksende lymfomer er hyppigst disseminerede på diagnosetidspunktet og ikke kurable
      • Derfor er behandlingsstrategi i disse tilfælde ofte "wait and watch" og iøvrigt kun at behandle ved symptomer (almensymptomer (B-symptomer) eller lokalt lymfomtryk)
      • Ved symptomgivende lavmalignt lymfom gives peroral kemoterapi eller kombinationskemoterapi (se nedenfor)
      • Ved lavmaligne B-celle lymfomer suppleres oftest med antistofbehandling (immunterapi) hyppigst i form af rituximab, der har effekt på CD20 positive lymfomer4
    • Aggressive lymfomer
      • Højmaligne lymfomer er hurtigt voksende
      • Højmaligne B-celle lymfomer, inkl. diffust storcellet B-celle lymfom, er potentielt kurable med antistofbehandling og kombinationskemoterapi (hyppigst R-CHOP) (se nedenfor)3
      • Mantle celle lymfom behandles hos yngre (<65-70 år) med højdosis kemoterapi og afsluttende autolog stamcelletransplantation 8. Mantle celle lymfom har en dårligere prognose end højmaligne lymfomer
      • Højmaligne T-celle lymfomer behandles med kombinationskemoterapi (CHOP) og hos yngre (<65-70 år) med efterfølgende autolog stamcelletransplantation. De har generelt en dårligere prognose end diffust storcellet B-celle lymfomer 9  
      • Yngre patienter (<65-70 år) kan ved recidiv/refraktær sygdom behandles med højdosiskemoterapi efterfulgt af perifer stamcellehøst og afsluttende autolog stamcelletransplantation
      • Lymfoblastære lymfomer behandles principielt som akut lymfatisk leukæmi

Behandlingsresultaterne

  • Markant forbedret gennem årene, særlig for aggressive lymfomer
  • Beror på både bedre diagnostik og mere intens induktionsbehandling med kombinationskemoterapi
  • Det største fremskridt det seneste årti har været immunterapi med CD20-antistoffet rituximab, der oftest anvendes i kombination med kemoterapi eller som såkaldt vedligeholdelsesbehandling ved follikulære lymfomer og Mantle celle lymfomer
  • Jo flere patienter man får i komplet remission på 1. linjebehandlingen, desto flere patienter bliver langtidsoverlevere
  • Behandlingen af de mest aggressive lymfomer (lymfoblastisk- og Burkitt lymfom) har ændret sig mest de sidste år5
    • Intensiveret behandling som også benyttes i den pædiatriske onkologi har forbedret prognosen betydeligt
  • I dag helbredes ca. 60 % af patienterne med diffust storcellet B-celle lymfom, som udgør knapt halvdelen af alle NHL tilfælde
  • For de mere langsomtvoksende, indolente non-Hodgkin lymfomer foreligger også nye behandlingsprincipper, herunder bl.a. vedligeholdelsesbehandling med rituximab
  • Behandlingerne ved ikke-lokaliserede lavmaligne lymfomer er generelt effektive men er sjældent kurative

Medicinsk behandling

Kemoterapi gives ved

  • Lavmalignt lymfom i stadium III-IV
  • Yngre: Kombinationskemoterapi, herunder rituximab og bendamustin eller cyclophosphamid, vincristin, prednisolon (CVP) og rituximab4
  • 4Højdosiskemoterapi + autolog stamcelletransplantation
    • Ældre: almindeligvis klorambucil, evt. kombineret med prednisolon og rituximab
  • Højmalignt lymfom i stadium II-IV
    • Primærbehandlingen er cyclofosfamid, adriamycin, vinkristin og prednisolon (CHOP) + rituximab hver 2. eller hver 3. uge op til x 6-8 afhængigt af stadie og behandlingsrespons ("midtvejsevaluering med PET/CT eller CT)3
  • Højdosis kemoterapi + autolog stamcelletransplantation

Primære non-Hodgkin-lymfomer i centralnervesystemet 10

  • Denne lokalisation er særdeles ugunstig, da almindelig kemoterapi har svært ved at passere blod-hjerne-barrieren 
  • Standardbehandlingen har i mange år været kemoterapiregimer inkluderende methotrexat og cytosar administreret både intravenøst (som højdosisbehandling) og intraspinalt. Begge disse stoffer passerer blod-hjerne-barrieren
  • Ved relaps gives ofte bestråling af centralnervesystemet
  • Efterfølgende CNS-bestråling medfører imidlertid betydelig risiko for senere neurotoksicitet i form af leukoencefalopati og demens. Disse invaliderende bivirkninger ses specielt hos ældre patienter (> 60 år)

Stråleterapi

  • Lavmalignt lymfom i stadium I-II
  • Højmalignt lymfom i stadium I-II
  • Efter kemoterapi mod "resttumor"
  • Som palliation mod smertefulde læsioner ved kemoresistent lymfom
  • Akut ved medullært tværsnitssyndrom

Forebyggende behandling

  • Granulocyt-stimulerende faktor (G-CSF)
    • Forebyggelse af febril neutropeni og infektioner under behandlingen af patienter med malignt lymfom

Palliativ behandling

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • En del har ekstranodal spredning på diagnosetidspunktet, almindeligvis i knoglemarven
  • Meget varierende fra aggressive til mere godartede forløbsformer

Komplikationer

  • Sekundære hæmatologiske kræftformer og dysplasier
  • Andre kræftformer
  • Skader sekundært til stråling og kemoterapi
    • Sterilitet
    • Skade på tarm
    • Kardiale, pulmonale og renale skader

Prognose

  • Ubehandlet er forløbet dødeligt
  • Lavmaligne:
    • Medianoverlevelsen for småcellede, follikulære lymfomer er ca. 10-12 år
    • Kun patienter med lokaliseret sygdom kan helbredes (stråleterapi)
  • Højmaligne:
    • 60 % kan i dag helbredes ved den hyppigste type diffust storcellet B-celle lymfom, mens andre typer B-celle lymfomer og T-celle lymfomer generelt har en noget dårligere prognose
    • God prognose knyttet til: ung alder, at patienten kan tåle fuld kemoterapi med overholdelse af behandlingsintervaller, lille lymfombyrde, lavt stadium, normalt LDH og hastig lymfomregression under kemoterapi
    • Dårligere prognose er relateret til alder, stadie, performance status, LDH forhøjelse og udbredt ekstranodal sygdom
  • Overlevelseskurver for småcellet, intermediært og storcellet malignt lymfom (illustration)

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animationer

Kilder

Referencer

  1. WHO Classification of Lymfoid Neoplasm. IARC Press 2008
  2. www.lymphoma.dk, Malignt lymfom, National Årsrapport 2013
  3. www.lymphoma.dk (Diffust storcellet B-celle Lymfom)
  4. www.lymphoma.dk (Follikulært lymfom)
  5. www.lymphoma.dk (Burkitt)
  6. www.lymphoma.dk (Marginal Zone Lymfom)
  7. www.lymphoma.dk (Billeddiagnostik)
  8. www.lymphoma.dk (Mantle celle lymfom)
  9. www.lymphoma.dk (T-celle lymfomer)
  10. Rubenstein JL, Gupta NK, Mannis GN et al, How I treat CNS lymphomas. Blood 2013;122: 2318-2330

Fagmedarbejdere

  • Per Boye Hansen, Speciallæge, overlæge, Hæmatologisk afdeling, Roskilde Sygehus
  • Camilla Sachs, speciallæge i almen medicin, Birkerød
  • Hans Carl Hasselbalch, professor, overlæge, dr.med., Hæmatologisk afd., Roskilde Sygehus, Københavns Universitet
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.