Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Lægehåndbogen

Hæmokromatose

Sidst fagligt opdateret: 19.04.2016

Basisoplysninger

Definition

  • Hereditær hæmokromatose (HH) er en autosomal recessiv tilstand betinget af et jernoverskud i kroppen, som følge af en øget jernabsorption fra tarmen 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
  • Jernophobningen finder især sted i leveren, pankreas, led, hjertet, hypofysen og gonader
  • Biokemisk påvises hos de fleste høj jernmætning af transferrin og forhøjede serum ferritin værdier. Ofte ses moderat forhøjede transaminaser (ALAT) i serum
  • Sekundær hæmokromatose - Samlebetegnelse for jernaflejringssygdomme (uden mutationer i HFE-genet) som kan ses ved bl.a.:
    • Ineffektiv erytropoiese
    • Aplastisk anæmi
    • Kronisk leversygdom
    • Multiple transfusioner

Forekomst

  • Hereditær hæmokromatose er den hyppigste arvelige tilstand som er kendt
  • Prævalens af genbærere (heterozygote) i den danske befolkning er ca. 9 % for mutationen Cys282Tyr-mutationen
  • For at udvikle sygdommen må man have arvet genet fra begge forældre (homozygot)
  • Prævalensen af homozygositet for Cys282Tyr-mutationen er høj med en hyppighed på ca. 1:250 og i Skandinavien endog hyppigere 1:200
  • Mange C282Y homozygote har ikke tegn på jernoverskud (ca. 20 % af mænd og 40 % af kvinder med mutationen har normale serum ferritin værdier). Langt størstedelen har ikke klinisk hæmokromatose (< 1 % af C282Y homozygote har klassiske symptomer og objektive tegn på hereditær hæmochromatosis)
  • Da penetransen af mutationerne er meget lav anbefales ikke screening

Ætiologi og patogenese

  • Autosomal recessiv arvelig tilstand
    • Næsten alle patienter med arvelig hæmokromatose er homozygote for Cys282Tyr-mutationen i HFE-genet på kromosom 6
    • Defekt i dette gen fører til øget optagelse af jern fra tyndtarmen
  • Øget jernoptagelse
    • Akkumuleringen af jern sker specielt i lever, men senere også i andre organer og kan føre til ødelæggelse af vævet/vævene
    • Med stigende jernmængder øges mængden af frit jern, som har direkte toksisk cellepåvirkning
    • Det tager meget lang tid at udvikle så store jernlagre, at organer skades
    • Homozygote for Cys282Tyr-mutationen vil således - i en opfølgningsperiode på 25 år - kun udvikle moderate stigninger i transferrrinmætning og ferritinniveauer, og udvikling af klinisk hæmokromatose er sjældent forekommende
    • Derfor er det ikke nødvendigt med hyppig screening for klinisk hæmokromatose hos i øvrigt raske personer, som får påvist homozygoti for Cys282Tyr-mutationen
  • Blandt heterozygote
    • Er jernoptagelsen kun lidt forhøjet, og vil som regel ikke føre til patologisk jernoverskud
  • Kvinder
    • Kvinder i fertil alder synes at være delvis beskyttet mod klinisk hæmokromatose af naturlige grunde: De har mindre indtagelse af jern i kosten end mænd og større jerntab
    • Vor kundskab om øvrige faktorer som disponerer for klinisk hæmokromatose er begrænset

ICPC-2

ICD-10

  • E83 Forstyrrelser i mineralomsætningen
  • E831 Forstyrrelser i jernomsætningen

Diagnose

  • Ved mistanke om HH kan følgende diagnostiske strategi anbefales:
    1. Primær vurdering af jernmætning ved måling af transferrinmætning er vigtig. Hvis denne <55 % hos mænd og <50 % hos kvinder, er HH næppe sandsynlig, men ved værdier over disse gentages undersøgelsen fastende og der måles S-ferritin
    2. Hvis fundet reproduceres, foretages genotypeundersøgelse
    3. Hvis de klassiske mutationer findes (homozygoti for Cys282Tyr eller dobbelt heterozygoti for Cys282Tyr og His63Asp), og S-ferritin er forhøjet, anses diagnosen som sikker. Behandling med venesectio indledes
    4. Hvis der ikke findes de klassiske mutationer, og/eller S-ferritin er normalt, eller hvis der foreligger mistanke om anden årsag til jernoverskud, kan leverbiopsi være diagnostisk vejledende
  • Leverbiopsi har ud over dette først og fremmest prognostisk betydning, idet påvisning af fibrose udsiger en dårligere prognose uanset behandling
  • Desuden er leverbiopsi nødvendig ved mistanke om hepatocellulært carcinom
  • Screening?
  • Populationsbaseret screening hæmokromatose anbefales ikke bl.a. fordi
    • Meget få af de homozygote - påvist ved en populationsscreening - får kliniske symptomer
  • Befolkningsstudier har ikke vist betydende mere morbiditet blandt screeningopdagede tilfælde 

Differentialdiagnoser

  • Sekundær hæmokromatose
    • Indtag af høje doser jern over længere tid
    • Ineffektiv erytropoiese
    • Aplastisk anæmi
    • Thalassæmi - på grund af kronisk blodtransfusionsbehov
    • Metabolisk syndrom (fedme, høje blodlipider og diabetes) - sjælden
  • Levercirrose af anden årsag

Sygehistorie

  • Hæmokromatose i familien

Tidlige symptomer

  • Symptomer ses sjældent før 30-årsalder hos mænd og før 50 årsalder hos kvinder
  • De fleste har ingen gener i sygdommens tidlige fase
  • Træthed er oftest det første symptom
  • Efterhånden udvikler mange ledsmerter og ledforandringer (arthropati)
    • Hyppig affektion af specielt 2. og 3. MCP-led, men også store led som knæ og hofter kan angribes
  • Nedsat libido og potens hos mænd og amenorè hos kvinder er ikke usædvanlig
  • Mavesmerter kan forekomme

Fremskeden sygdom

  • Levercirrose og leversvigt
  • Hjerteproblemer - kardiomyopati og arytmier hos ca. 25 %
  • Diabetes hos 50-60 %
  • Artropati
  • Hypofyseinsuffiens

Kliniske fund

  • I tidlig fase ingen kliniske fund
  • Artrit, hyppig affektion af MCP-led kan være første tegn
  • Sene symptomer er tegn på svigtende leverfunktion
    • Palmart erytem
    • Tab af kropsbehåring
    • Testikelatrofi, gynækomasti
  • Hos nogen opstår hudpigmentering, huden bliver grå eller bronzefarvet, obs bronzediabetes
  • Hepatomegali og splenomegali

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Blodprøver : Hb, MCV, MCHC, retikulocyttal, serum jern, serum transferrin, serum ferritin, leukocyt-og differentialtælling, trombocyttal, ALAT, LDH, basisk phosphatase, bilirubin, koagulationsfaktorer 2,7,10, albumin, kreatinin, Na+, K+, P-glukose, TSH
  • Transferrin-mætning
    • Transferrinmætningen angiver fraktionen af besatte jernbindende pladser på transferrin. Et transferrinmolekyle kan binde 2 jernatomer. Transferrinmætningen afgives i de fleste laboratorier automatisk, når man rekvirerer jern og transferrin
    • Transferrinmætning= P-Jern / 2 x P-transferrin %
    • Forhøjede værdier, oftest over 0,55 hos mænd og over 0,50 hos kvinder, ses ved hereditær hæmokromatose
    • Ved let forhøjede værdier bør undersøgelsen gentages under faste, og der bør samtidig måles P-Ferritin
    • Ved transferrinmætning over 61 % vil både sensitivitet og specificitet for hæmokromatose være ca. 95 %
    • Ved hæmokromatose er transferrinmætning mere sensitiv end ferritin
    • Ved kontrol af hæmokromatose er brug af ferritin bedre end jern og transferrin
    • Transferrinmætningen giver et øjebliksbillede af tilgængeligheden af jern for cellerne
    • Jernlagrene bedømmes bedre med ferritin
    • Transferrinmætningen bør primært anvendes som tidlig markør for hæmokromatose
  • S-ferritin
    • Er forhøjet, men kan være normal - særlig hos yngre, tidlig i sygdomsforløbet
    • Unge og fertile kvinder med hæmokromatose kan have normal s-ferritin. Mænd og ældre kan have betydelig forhøjede værdier (ofte > 5000 mg/l)
    • Har lavere sensitivitet og specificitet end transferrinmætningen
    • Ferritin-analyse er alligevel klinisk relevant, fordi ferritinniveauet har stærkere sammenhæng med de kliniske manifestationer end transferrinmætningen, og fordi det ikke er aktuelt at starte behandling af hæmokromatose, før ferritin er markant forhøjet
  • S-Jern
    • Er forhøjet
  • Gentest
    • Bør tages hvis blodprøverne tyder på hæmokromatose
    • Vanlig blodprøve: 5 ml EDTA-blod

Forslag til udredningsstrategi ved forhøjet ferritin

  • Ferritin er en akut fasereaktant. Den bør derfor kontrolleres, når patienten i øvrigt er rask
    • Først og fremmest bør infektioner være overstået
    • Der bør samtidig måles transferrinmætning
  • Gentestning
  • Andre forklaringer på højt ferritin
    • Høj ferritin kan også ses ved leversygdomme, højt alkoholforbrug, metabolisk syndrom og maligne sygdomme (leukæmi, lymfom)
    • Det er derfor vigtigt at udrede hyperferritinæmi videre i de tilfælde, som ikke skyldes hæmokromatose

Andre undersøgelser

På sygehus

  • Leverbiopsi med histologi
    • Viser typiske fund
    • Ikke længere absolut nødvendig for diagnosen, men anbefales ved specielt høje ferritinværdier for at kortlægge leverskaden
    • Ved forhøjet s-ferritin, men uden HFE-mutationen, er leverbiopsi nødvendig for at stille diagnosen
  • CT og MRI
    • Kan demonstrere forandringer som er forenelige med jernoverbelastning af leveren, benyttes hvor det er ønskelig med leverbiopsi, men hvor denne undersøgelse er kontraindiceret

Hvornår skal patienten henvises?

  • Henvisning sker ved mistanke om hæmokromatose efter to sæt blodprøver (transferrin-mætning, s-ferritin) som begge bekræfter mistanken

Behandling

Behandlingsmål

  • Forhindre udvikling af komplikationer

Generelt om behandlingen

  • Tilstanden behandles med blodtapninger
  • Tidlig behandling er vigtig for at forhindre varige vævskader og kan forebygge sygdom
  • Lidt forskelligt syn på, hvilken værdi ferritin skal overstige, før blodtapning igangsættes (200-500 µg/l)
  • Der tappes 500 ml blod ca. hver eller hver anden uge
    • Herved fjernes per halve liter blod ca. 250 mg jern
    • Hæmoglobinen bør ikke falde under 7,5 mmol/l hos mænd og 6,5 mmol/l hos kvinder
    • Anæmiproblemer er sjældent et problem, men træthed kan nødvendiggøre en tappepause
    • Der bør kunne tappes mere end 5 g jern over 20 uger (20 tapninger) uden hæmoglobinproblemer
    • I modsat fald bør diagnosen endnu en gang overvejes
    • Målet er et S-ferritin <50 μg/l og normalisering af jernmætningen
    • Derefter kan tilstanden vedligeholdes med tapning 3-6 gange om året
    • Mange patienter, specielt mænd, har hypofysær hypogonadisme. Alle bør screenes for dette
    • Venesectio tåles bedre efter testosteronsubstitution
    • Hjertesymptomer kan blive bedre, og insulinbehovet kan undertiden reduceres efter en vellykket behandling
    • Ledsymptomer bedres typisk ikke af tapningerne
    • Hvis patienter med HH pludselig udvikler tiltagende leverpåvirkning, bør man overveje udvikling af hepatocellulært carcinom (undersøg α-fetoprotein i serum og foretag evt. leverbiopsi)

Egenbehandling

  • Undgå jerntilskud
  • Undgå hyppig brug af jernholdig mad
  • Mådehold med alkohol er vigtig, fordi både jern og alkohol er levertoksisk
    • Ved påvist leverskade er totalt afholdenhed nødvendig
  • Begræns indtagelsen af Vitamin C til under 500 mg/dag

Familieundersøgelse

  • Efter diagnostik af en patient med HH bør der foretages familieundersøgelse primært af søskende og børn
    • Det vil sige alle søskende eller børn af patienter med hæmokromatose, og forældre, hvis de er under 70 år
    • S-jern, S-transferrin, S-ferritin

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Sygdommen er ofte asymptomatisk hos mænd til 30-40 årsalder, hos kvinder til 50-60 årsalder
  • Tidlig behandling er vigtig for at undgå vævskader

Komplikationer

  • Levercirrose
    • Nogle få patienter udvikler levercirrose med øget risiko for levercellecancer og reduceret levetid
  • Diabetes og hjertesvigt (kardiomyopati) er sjældne komplikationer
  • Hypopituitarisme
  • Artropati

Prognose

  • Velbehandlede patienter, som ikke har udviklet organskader, har normal forventet levetid
  • Hvis der foreligger organskader, er levetiden reduceret. På trods af dette lever mere end 50 % af patienterne i behandling 15 år efter diagnosen
  • Generelt udvikler kvinder symptomer 10 år senere end mænd, og når sjældent den samme grad af jernaflejring
  • Hvis der er opstået ledgener eller impotens, ser det ud til, at blodtapning kun i ubetydelig grad kan påvirke dette
  • Hvis der er kommet komplikationer som skrumpelever, sukkersyge eller kardiomyopati, vil leveudsigterne i gennemsnit være noget reduceret
  • Ved udviklet cirrose er der øget risiko for udvikling af hepatocellulært karcinom (leverkræft)

Opfølgning

Plan

  • Opfølgning i samarbejde mellem specialist og praktiserende læge
  • Ugentlige blodtapninger
  • Når tilstanden er under kontrol, vil tapninger fortsætte med 2-4 måneders intervaller

Hvad bør man kontrollere

  • Ferritin skal holdes <50 µg/l hos dem som behandles
  • Transferrin-mætningen skal være normal
  • Ved cirrose skal man fortløbende vurdere risikoen for hepatocellulært karcinom

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

Kostråd

  • Varieret kost med højt indhold af kornprodukter, grøntsager og frugt
  • Indtagelse af kød og alkohol bør begrænses
  • Jernoptaget kan mindskes ved, at te/kaffe indtages til brødmåltiderne
  • Vitamin C-rige madvarer (juice eller frugt) bør indtages udenom måltiderne, og vitamin C-tilskud frarådes
  • Kilder til proteiner som tabes ved blodtapning kan være mælk/hvid ost, fisk, kylling og æg

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Undervisning

Kilder

Referencer

  1. Birgens HS, Bergmann OJ, Borregaard N, Hansen NE, Hasselbalch H, Hippe E, Jacobsen N, Karle H, Kjeldsen L, Nielsen JL, Plesner T, Schmidt K, Benigne hæmatologiske sygdomme hos voksne. Diagnostik og Behandling. Klaringsrapport. Ugeskrift for Læger 2003;4: 22PubMed
  2. Andersen RV, Tybjaerg-Hansen A, Appleyard M, Birgens H, Nordestgaard BG, Hemochromatosis mutations in the general population: iron overload progression rate. Blood 2004;103: 2914-9Blood
  3. Pietrangelo A, Hereditary hemochromatosis - a new look at an old disease. N Engl J Med 2004;350: 2383-97NEJM
  4. Ellervik C, Birgens H, Tybjaerg-Hansen A, Nordestgaard BG, Hemochromatosis genotypes and risk of 31 disease endpoints: meta-analyses. Hepatology 2007;46: 1071-80PubMed
  5. Allen KJ, Gurrin LC, Constantine CC, Osborne NJ, Delatycki MB, Nicoll AJ, McLaren, Iron-overload-related disease in HFE hereditary hemochromatosis. N Engl J Med 2008;358: 221-30NEJM
  6. Pelusi C, Gasparini DI, Bianchi N, Pasquali R, Endocrine dysfunction in hereditary hemochromatosis. J Endocrinol Invest 2016 Mar 7;[Epub ahead of print]:PubMed
  7. Kanwar P, Kowdley KV, Diagnosis and treatment of hereditary hemochromatosis: an update. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2013;7: 517-30PubMed

Fagmedarbejdere

  • Hans Carl Hasselbalch, professor, overlæge, dr.med., Hæmatologisk afd., Roskilde Sygehus, Københavns Universitet
  • Camilla Sachs, speciallæge i almen medicin, Birkerød
  • John Sahl Andersen, alm. prakt. læge, lektor, ph.d.,
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel?

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.