Clozapin

Forsigtighedsregler

Demens

Behandling med antipsykotika medfører overdødelighed hos ældre med demens, og der er set en højere frekvens af cerebrovaskulære hændelser.

Dyslipidæmi

Triglycerider bør bestemmes regelmæssigt i blodprøver. Se endvidere Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til personer over 18 år med psykotiske lidelser fra Sundhedsstyrelsen (2867).

Forlænget QT-interval

Forsigtighed ved risikofaktorer for forlænget QT-interval: Elektrolytforstyrrelser (hypokaliæmi, hypomagnesiæmi), bradykardi, strukturel hjertesygdom, medfødt langt QT-syndrom, tidligere QT-forlængelse, samtidig behandling med diuretika, kvinder, ældre.

Hyperglykæmi

På grund af risiko for svær hyperglykæmi bør patienten løbende vurderes. Det gælder især patienter med diabetes, prædiabetes eller diabetesdisposition, hvor faste glucose bør måles i begyndelsen af behandlingen og regelmæssigt under behandlingen.

Knoglemarvsfunktionen

På grund af risiko for bivirkninger i form af knoglemarvshæmning, specielt hos børn, bør patienten overvåges nøje under hele behandlingen uanset dosis:

• Der foretages kontrol af knoglemarvsfunktionen ved hjælp af leukocyt- og differentialtælling inden behandlingens start, ugentligt de første 18 uger og derefter månedligt, så længe behandlingen varer og 4 uger efter seponering.
• Ved leukocyttal 3,0x10⁹/l - 3,5x10⁹/l eller neutrofilocyttal 1,5x10⁹/l - 2,0x10⁹/l fortsættes behandlingen, men der foretages leukocyt- og differentialtælling 2 gange ugentligt til værdierne stabiliseres eller øges.
• Ved leukocyttal < 3,0x10⁹/l eller neutrofilocyttal < 1,5x10⁹/l seponeres behandlingen akut og må ikke genoptages. I så tilfælde måles leukocyttal og differentierede blodværdier dagligt og der monitoreres for infektionstegn indtil hæmatologisk remission. Ved leukocyttal < 2,0x10⁹/l eller neutrofilocyttal < 1,0x10⁹/l bør kontrollen varetages i samarbejde med hæmatolog.
• Hvis der opstår feber eller andre symptomer på infektioner, specielt halsinfektioner, bør der straks (samme dag) tages blodprøve med henblik på leukocyt- og differentialtælling. Er blodprøvetagning ikke mulig samme dag, bør clozapin pauseres, til blodprøvesvaret foreligger. Patienten skal jævnligt informeres om at henvende sig til læge ved forekomst af disse symptomer.
• Behandlingen seponeres hvis eosinofiltallet stiger til > 3,0x10⁹/l og bør kun genoptages ved eosinofiltal < 1,0x10⁹/l.
• Ved mistanke om trombocytopeni måles trombocyttal. Behandlingen seponeres ved trombocyttal < 50x10⁹/l.

Leverfunktionen

Ved stabil leversygdom udføres regelmæssig kontrol af leverfunktionen.

Opstår der mistanke om leversygdom under behandlingen, kontrolleres leverfunktionen.
Ved klinisk relevant påvirkning af leverfunktionen eller ved symptomer på icterus seponeres behandlingen og må kun genoptages ved normale levertal og under monitorering af leverfunktionen.

Risiko for malignt neuroleptika syndrom

Ved behandling med antipsykotika kan i meget sjældne tilfælde ses malignt neuroleptika syndrom. I alvorlige tilfælde kan tilstanden være fatal, se Antipsykotika - bivirkninger.

Mulige risikofaktorer for malignt neuroleptikasyndrom identificeret i epidemiologiske undersøgelser og case-studier (3895)(5987):

• Agitation
• Alkoholindtag
• Dehydrering
• Fejlernæring
• Fysisk udmattelse
• Jernmangel
• Psykoaktive stoffer
• Strukturelle- eller funktionelle hjernelidelser (fx encephalitis, tumorer, delirium eller demens)
• Thyrotoksikose
• Trauma.

Malignt neuroleptika syndrom er blevet associeret med de fleste dopaminagonister, men risikoen er sandsynligvis højere for 1. generations antipsykotika sammenlignet med 2. generations antipsykotika. Risikoen synes desuden at øges ved parenteral administration, dosisøgning/behandlingsopstart og høj totaldosis.

Pauser i behandlingen

Clozapin elimineres hurtigt på grund af den korte halveringstid. Efter ca. 60 timer er stort set alt stof udskilt. Ved pauser eller non-compliance på mere end 48 timer bør genoptagelse af clozapinbehandlingen derfor ske ved langsom optrapning som i begyndelsen af en behandling og med samme kontrol af hjerte- og knoglemarvsfunktion.

Risiko for kramper

Kramper er en registreret bivirkning. Forsigtighed ved tidligere tilfælde af kramper, sygdom forbundet med kramper eller ved nedsat krampetærskel.

Risiko for myokarditis/kardiomyopati og arytmi

Ved mistanke om myokarditis eller kardiomyopati seponeres behandlingen og patienten henvises til kardiolog. Patienten instrueres i at kontakte lægen ved tegn på myokarditis/kardiomyopati (fx palpitationer, brystsmerter, dyspnø/takypnø, uforklarlig træthed). Risikoen for myokarditis/kardiomyopati synes størst i de første 2 måneder af behandlingen.

Patienten bør monitoreres for symptomer på arytmier og der bør tages ekg før og løbende under behandlingen behandlingen (fx ugentligt de første 4 uger og derefter hvert halve år).

Venøs tromboemboli

Venøs tromboemboli (VTE) kan ses ved behandling med antipsykotika. Ekstra opmærksomhed bør udvises ved risikofaktorer for VTE. På grund af risiko for tromboemboli bør immobilisering undgås.

Vægtøgning

Vægtøgning forekommer ofte ved behandling med clozapin. BMI og taljeomfang bør måles og følges. Råd om regelmæssig fysisk aktivitet og kostvejledning kan evt. modvirke vægtøgning og reducere risikoen for følgesygdomme.

Se Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til personer over 18 år med psykotiske lidelser fra Sundhedsstyrelsen (2867).

Ældre

Forsigtighed til ældre over 60 år - bl.a. pga. øget risiko for ortostatisk hypotension og antikolinerge bivirkninger.

Risiko for antikolinerg belastning

Clozapin er et middel med en meget stærk antikolinerg effekt. Opmærksomhed på den antikolinerge belastning - særligt hos ældre og ved kombination med andre antikolinerge midler. Se endvidere Antikolinerge lægemidler, Sundhedsstyrelsen, juni 2019.

Tilstande der påvirkes af den antikolinergiske effekt

En række tilstande kan forværres pga. den antikolinerge effekt, bl.a.:

• Autonom neuropati
• GI-obstruktion (fx svær obstipation, risiko for ileus)
• Snævervinklet glaukom
• Prostatahyperplasi
• Vandladningsbesvær.