Nortriptylin

ATC-kode

N06AA10

Tricyklisk antidepressivum.

Anvendelsesområde

Moderat til svær depression.

Doseringsforslag

Voksne

Initialt 25 mg 2 gange dgl., stigende med 25 mg hver 2. dag til normalt højst 150 mg dgl. Fx hurtige omdannere ("rapid metabolizers") mht. CYP2D6, kan have behov for yderligere dosisstigning på baggrund af plasmakoncentrationsmåling og under ekg-kontrol.

Ældre

Initialt 10 mg dgl., gradvis stigende til 75 mg dgl.

Bemærk:

Tabletterne tages med et glas vand.
Tabletterne kan knuses.
Knust tablet kan opslæmmes i vand.
Knust tablet kan kommes på kold, blød mad.
Kan tages med eller uden mad.
Vedligeholdelsesdosis fastlægges på baggrund af koncentrationsmåling, som foretages 1 uge efter initial maksimal dosis.
Erfaring savnes vedr. børn og unge under 18 år.

Seponering

På grund af risiko for seponeringssymptomer som fx svimmelhed, ataksi, søvnforstyrrelser, koncentrationsbesvær, influenzalignende symptomer og abdominalsmerter bør seponering foretages gradvis.

Det anbefales normalt at aftrappe behandlingen over mindst 4 uger, gerne 8 uger eller længere.
Aftrapningsplanen skal løbende tilpasses individuelt til den enkelte patient.
I udgangspunktet kan der forsøges med en halvering af dosis med 1-2 ugers mellemrum (ved evt. symptomer forlænges intervallet med mindst 1 uge).
Når den lavest mulige dosis er nået, seponeres behandlingen efter nogle uger. Opstår der herefter symptomer, kan man forsøge at give mindst mulig dosis hver anden dag eller skifte til escitalopram dråber, som kan gives i passende fortynding.
Bemærk, at der typisk opstår problemer når sidste dosis seponeres, ikke ved de initiale halveringer af dosis. Desuden skal man omhyggeligt monitorere for om depressionen eller angsttilstanden vender tilbage med hyppige samtaler.
Hvis sidste del af aftrapningen ikke lader sig gøre, kan der evt. forsøges med skift til fluoxetin (fx 10-20 mg dgl.), der så seponeres uden aftrapning efter 1-2 ugers behandling.

Se i øvrigt: Aftrapning af antidepressiva.

Kontraindikationer

MAO-hæmmere

Samtidig behandling med MAO-hæmmere (isocarboxazid, linezolid, rasagilin, selegilin) er kontraindiceret. Det samme gælder behandling med en irreversibel MAO-hæmmer (fx isocarboxazid) inden for de sidste 14 dage eller en reversibel MAO-hæmmer (fx linezolid) inden for det sidste døgn. Kombinationerne kan give alvorlige og i nogle tilfælde fatale reaktioner.

Det antibiotiske middel linezolid kan i enkeltstående tilfælde gives under tæt observation, ligesom tillæg af isocarboxazid til behandling med noritren kan forsøges ved terapireststent depression (specialistbehandling - se i øvrigt Irreversible, non-selektive MAO-hæmmere) (5507)(5508)(5509).

Hjertelidelser

Behandling med nortriptylin er kontraindiceret ved hjerteinsufficiens, AV-blok, kardielle ledningsforstyrrelser samt i mindst 6 måneder efter akut myokardieinfarkt.

550755085509

Forsigtighedsregler

Mundtørhed og cariesrisiko

Den antikolinerge effekt medfører mundtørhed med øget risiko for udvikling af caries. Regelmæssig tandlægekontrol tilrådes, fx hver 3. måned. Se desuden Mukomimetika.

Diabetes

Risiko for påvirkning af den glykæmiske kontrol hos patienter med diabetes.

Hyperthyroidisme

Øget risiko for arytmier. Patienten følges nøje.

Hypomani eller mani

Risiko for induktion af mani. Forsigtighed ved tidligere mani/hypomani. Behandling af bipolar depression med antidepressiva må almindeligvis kun foretages under samtidig dække af stemningsstabiliserende medicin. Ved udvikling af mani anbefales behandlingen seponeret eller, hvis der kommer seponeringssymptomer, udtrappet, da disse kan bidrage til at forværre manien.

Kardiovaskulær lidelse

Overdødelighed er set ved behandling med TCA hos patienter med hjertelidelser, især af arteriosklerotisk art. Kardielle ledningsforstyrrelser kan forværres. Se desuden afsnit om Arytmi-risiko ved antidepressiva.

Kramper

Nortriptylin kan sænke krampetærsklen. Mulig risiko for forværring af anfaldstendens hos patienter med epilepsi eller udvikling af kramper hos patienter med nedsat krampetærskel. Behandlingen seponeres, hvis dette viser sig at udgøre et klinisk problem.

Risiko for forlænget QT-interval

QT-forlængelse er forekommet. Patienten bør monitoreres for symptomer på arytmier og ekg bør foretages før behandlingen, efter 1-2 ugers behandling samt ved dosisøgning på 50 % eller mere. Se afsnittet om Arytmi-risiko ved antidepressiva.

Forsigtighed ved faktorer, der kan disponere for forlænget QT-interval, bl.a.:

Elektrolytforstyrrelser
Bradykardi, palpitationer
Uafklarede brystsmerter
Strukturel hjertesygdom
Hypothyroidisme
Samtidig behandling med diuretika
Langt QT-syndrom
Uforklarede besvimelsestilfælde
Kvinder
Ældre.

Ved risikofaktorer overvejes kontakt til kardiolog

Risiko for overdosering

Opmærksomhed på den mulige risiko for overdosering i suicidalt øjemed.

Skizofreni

De psykotiske symptomer kan forværres, især hvis nortriptylin er eneste behandling. Ubehandlet skizofreni er en relativ kontraindikation på grund af risiko for provokation respektivt eksacerbation af symptomer.

Suicidaltanker og -adfærd

Mulig øget risiko for suicidaltanker og -adfærd i starten af behandlingen, specielt hos unge under 25 år. Alle patienter følges tæt de første uger af behandlingen og ved dosisændringer. Speciel forsigtighed ved angstsymptomer eller ved tidligere suicidaladfærd.

Risiko for antikolinerg belastning

Nortriptylin er et middel med en meget stærk antikolinerg effekt. Opmærksomhed på den antikolinerge belastning - særligt hos ældre og ved kombination med andre antikolinerge midler. Se Antikolinerge lægemidler, Sundhedsstyrelsen, juni 2019.

Tilstande der påvirkes af den antikolinergiske effekt

En række tilstande kan forværres pga. den antikolinerge effekt, bl.a.:

Autonom neuropati
GI-obstruktion (fx svær obstipation, risiko for ileus)
Snævervinklet glaukom
Hjertesvigt
Myastenia gravis
Prostatahyperplasi
Vandladningsbesvær.

Ældre

Forsigtighed pga. overdødelighed hos ældre ved behandling med TCA samt øget følsomhed for ortostatisk hypotension og evt. antikolinerge bivirkninger.

Bivirkninger

Meget almindelige (> 10 %)	Palpitationer, Takykardi Akkommodationsbesvær Kvalme, Mundtørhed, Obstipation Vægtøgning Svimmelhed, Tremor, Hovedpine Døsighed Øget svedtendens Ortostatisk hypotension
Almindelige (1-10 %)	AV-blok, Grenblok Pupildilatation Smagsforstyrrelser Træthed Ekg-forandringer(herunder forlænget QT-interval* og øget bredte af QRS-komplekset) Ataksi, Paræstesier Koncentrationsbesvær, Konfusion Erektil dysfunktion, Nedsat libido
Ikke almindelige (0,1-1 %)	Tinnitus Forhøjet intraokulært tryk** Tungeødem Ansigtsødem Kramper Angst, Mani Urinretention Hypertension
Sjældne (0,01-0,1 %)	Agranulocytose, Eosinofili, Knoglemarvsdepression, Trombocytopeni Arytmier Paralytisk ileus Leverpåvirkning Delirium*, Hallucinationer* Gynækomasti Alopeci, Fotosensibilitet
Ikke kendt hyppighed	Schwartz-Bartters syndrom Serotoninsyndrom**** Suicidaladfærd

Interaktioner

Kombination med MAO-hæmmere kan forårsage hypertensive kriser og er kontraindiceret.
Samtidig brug af CYP2D6-hæmmere vil øge plasmakoncentrationen af nortriptylin, se tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet.
Både tricykliske antidepressiva og flere antipsykotika metaboliseres via CYP2D6 (se tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet). Ved samtidig behandling anbefales det generelt at justere dosis af begge lægemidler efter plasmakoncentrationerne.
Ved kombination med valproat er der set øgning af plasmakoncentrationen af nortriptylin med 55 %.
Samtidig indgift af adrenalin og noradrenalin kan udløse hypertensive kriser.
Plasmakoncentrationen af nortriptylin kan nedsættes ved samtidig indgift af barbiturater - specielt phenobarbital og enzyminducerende antiepileptika (fx carbamazepin).
Andre antikolinerge midler (fx antihistaminer og antiparkinsonmidler) øger den antikolinerge effekt.
Nortriptylin øger plasmakoncentrationen af amfetamin.
Forstærker effekten af CNS-supprimerende midler som fx alkohol, hypnotika og stærke analgetika.

Risiko for øgning af den serotonerge effekt

Samtidig brug af andre serotonerge midler (fx amfetaminer, MAO-hæmmere, andre serotonerge antidepressiva, lithium, triptaner, tryptophan og opioider som buprenorphin, fentanyl, methadon og tramadol) giver risiko for udvikling af serotoninsyndrom (5820), se endvidere SSRI.

Risiko for forlænget QT-interval

Forsigtighed ved samtidig behandling med midler, der kan forlænge QT-intervallet:

Visse antiarytmika (fx amiodaron², dronedaron², flecainid, sotalol)
En lang række antipsykotika (fx amisulprid², chlorprothixen², clozapin¹, droperidol², flupentixol, haloperidol^1,2, levomepromazin, lurasidon, melperon, paliperidon, periciazin, pimozid^1,2, quetiapin, risperidon, sertindol^1,2, sulpirid, ziprasidon^1,2)
Visse anæstetika (fx propofol, sevofluran)
Visse azoler (fx fluconazol)
Fluorquinoloner (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin²)
Makrolider (azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin)
Visse serotonin-receptorantagonister (fx ondansetron)
Visse SSRI (fx citalopram², escitalopram²)
Andre tricykliske antidepressiva
En række øvrige midler (bl.a. anagrelid, chloroquin, domperidon², donepezil, lithium¹, methadon¹, oxaliplatin, terlipressin, vandetanib², venlafaxin).

¹ For disse psykofarmaka er effekten særlig udtalt og/eller veldokumenteret.

² Samtidig behandling med andre midler, der kan forlænge QT-intervallet, er angivet som kontraindiceret på disse midler.

Se desuden Antiarytmika samt Arytmi-risiko ved antidepressiva.

5820

Graviditet

Kan om nødvendigt anvendes.

Baggrund: Der er tilsammen for nortriptylin og amitriptylin (nortriptylin er en metabolit af amitriptylin) data for ca. 1.400 1. trimester-eksponerede uden tegn på overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning. Den begrænsede datamængde tillader ikke at udelukke en vis øget risiko. I det svenske fødselsregister er der data for ca. 2.200 eksponeret for et tricyklisk antidepressivt lægemiddel i første trimester uden øget risiko for medfødte misdannelser (differentiering på enkeltstoffer ikke mulig). I et større datasæt (omkring 6.000 1. trimester eksponerede) fandtes ingen risiko for medfødte hjertemisdannelser ved eksponering for tricykliske antidepressiva (differentiering på enkeltstoffer ikke mulig).

Plasmakoncentrationen bør monitoreres løbende under graviditeten (fx hver 3. måned), se Koncentrationsbestemmelse af antidepressiva.

Irritative seponeringssymptomer er beskrevet ved anvendelse i 3. trimester.
Se desuden:
Antidepressiv behandling af gravide

Se også: Klassifikation - graviditet

2785371138353878393139323933

Amning

Kan om nødvendigt anvendes.

Baggrund: Den relative vægtjusterede dosis er ca. 2 %.

Klassifikation - amning

Trafik

Ingen advarsel.

Bloddonor

Må ikke tappes. (4 ugers karantæne). Donors tappeegnethed skal vurderes af læge.
Ingen karantæne ved tapning af plasma til fraktionering.

Doping

Ingen oplysninger

Forgiftning

Se Tricykliske antidepressiva (forgiftninger).

Indholdsstoffer

Nortriptylin (filmovertrukne tabl.)

Tilskud

Ingen oplysninger

Præparater

Generelt tilskud

Klausuleret tilskud til håndkøbsmedicin

Klausuleret tilskud til receptpligtig medicin

Indholdsstof: Nortriptylin

Navn	Dispform og styrke	Pakning	Udlevering	Pris DDD
Noritren®	filmovertrukne tabletter 10 mg	100 stk.	(B)	5,26
Noritren®	filmovertrukne tabletter 25 mg	100 stk.	(B)	2,67
Noritren®	filmovertrukne tabletter 50 mg	100 stk.	(B)	2,59

Oplysninger hentet fra medicin.dk efter aftale med Danske Regioner

26. august 2025