Phenprocoumon

ATC-kode

B01AA04

Coumarinderivat. Indirekte virkende antikoagulans.

Anvendelsesområde

Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebitis og tromboemboliske komplikationer.

Doseringsforslag

Voksne og børn > 14 år

Individuelt, afhængig af den ønskede INR-værdi.
Initialt 4,5 - 9 mg på dag 1.
Herefter 6 mg på dag 2.
Vedligeholdelsesdosis 1,5 - 4,5 mg dgl.

Bemærk:

Ældre > 75 år skal generelt have lavere dosis.
Der er utilstrækkelige data vedr. børn < 14 år.
Glemt dosis bør tages hurtigst muligt samme dag som skemalagt tid.

Kontraindikationer

Hæmoragisk diatese
Ulcus ventriculi eller duodeni
Svær eller ubehandlet hypertension
Cerebrovaskulær aneurisme
Aortadissektion
Pericarditis
Bakteriel endocarditis
Nylig eller planlagt kirurgi, traumekirurgi eller terapeutiske procedurer, som kan forårsage ukontrollerbar blødning
Complianceproblemer.

Forsigtighedsregler

Patienter skal monitoreres særlig omhyggeligt efter kirurgisk indgreb, der kan resultere i en øget risiko for postoperativ blødning.
Intramuskulær injektion bør så vidt muligt undgås under antikoagulationsbehandling.
Forsigtighed ved patienter med bestående koagulationsdefekt, leversygdomme og større alkoholforbrug.

Bivirkninger

Meget almindelige (> 10 %)	Blødning Gingival blødning Hæmaturi Epistaxis Hæmatom
Ikke almindelige (0,1-1 %)	Blødningstendens
Sjældne (0,01-0,1 %)	Alopeci
Meget sjældne (< 0,01 %)	Hepatitis, Leverinsufficiens, Leverpåvirkning Angioødem, Stevens-Johnsons syndrom Osteopeni Eksfoliativ dermatitis, Hudnekrose, Toksisk epidermal nekrolyse (TEN) Emboli
Ikke kendt hyppighed	Kalcifylaksi Osteoporose Purpura

Interaktioner

Phenprocoumon har et smalt terapeutisk indeks og en lang række lægemidler, naturlægemidler, kosttilskud og vitaminer interagerer med phenprocoumon.
Forsigtighed ved samtidig behandling med trombocythæmmende midler pga. øget risiko for blødningskomplikationer.
Yderste forsigtighed ved samtidig behandling med dicloxacillin, rifampicin og svampemidler af typen azol-derivater.
Ved lokalbehandling med azoler bør INR ligeledes kontrolleres.
Ved samtidig behandling med lægemidler, hvor interaktionsforholdene ikke er kendte, bør INR kontrolleres hyppigt for at sikre, at patienten forbliver i terapeutisk niveau.

Induktorer af CYP2C9 eller CYP3A4 kan nedsætte den antikoagulerende virkning, mens hæmmere af CYP2C9 og CYP3A4 eller konkurrerende substrater for disse isoenzymer kan forstærke den antikoagulerende virkning. Se endvidere tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet.

Lægemidler, der potientielt kan nedsætte effekten af phenprocoumon (nedsætter INR):

Aprepitant, azathioprin, bosentan, carbamazepin, colestyramin, cyclophosphamid, diazepam, dicloxacillin, flucloxacillin, metformin, phenobarbital, primidon, rifampicin, ritonavir og muligvis andre proteasehæmmere, sulfasalazin, østrogen og vitamin C i store doser. Naturlægemidler med perikon er kontraindiceret.

Lægemidler, der potentielt kan øge effekten af phenprocoumon (øger INR):

Amiodaron, amoxicillin, atovaquon, azithromycin, capecitabin, ceftriazon, ciprofloxacin, citalopram, clarithromycin, clavulansyre, disulfiram, duloxetin, dronedaron, entacapon, erlotinib, erythromycin, escitalopram, etoposid, fenylbutazon, fibrater, fluconazol, fluoruracil, fluoxetin, fluvoxamin, gemcitabin, gestagen (højdosis), glucosamin, glukokortikoider (højdosis), grapefrugt, ifosfamid, itraconazol, ketoconazol, leflunomid, levofloxacin, levothyroxin, metronidazol, miconazol, moxifloxacin, NSAID, orlistat, paroxetin, phenytoin, proguanil, propafenon, propranolol, raloxifen, sertralin, statiner (langvarig behl.), sulfamethizol, sulfamethoxazol/trimethoprim, tamoxifen, tegafur, tibolol, tramadol, trastuzumab, valproat, vitamin E i store doser og voriconazol.

Phenprocoumon kan forstærke virkningen af sulfonylurinstoffer og medføre øget risiko for hypoglykæmi.

Se endvidere interaktionsafsnittet i Vitamin K-antagonister.

Graviditet

Må kun anvendes under visse forudsætninger.

Baggrund:

Der er data for omkring 400 1. trimester-eksponerede gravide. Risikoen for medfødte misdannelser og spontanabort synes omtrent fordoblet. Risikoen synes især forøget ved eksponering efter 5. gestationsuge og ved stigende varighed af behandlingen.

AK-behandlingen af gravide er en specialistopgave.

Se også: Klassifikation - graviditet

3901

Fertile kvinder og mænd

Kvinder i den fertile alder skal anvende effektiv antikonception under behandling og bør fortsætte hermed i 3 måneder efter sidste dosis.

Fertile kvinder, der planlægger graviditet, bør overgå til anden, sikrere behandling inden graviditet.

Amning

Bør ikke anvendes, utilstrækkelige data.

Klassifikation - amning

Trafik

Ingen advarsel.

Bloddonor

Må ikke tappes. (5 ugers karantæne). Donors tappeegnethed skal vurderes (uanset tappe-/donationstype).
Ingen karantæne ved tapning af plasma til fraktionering.