Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Binyresvulster, tilfældig radiologisk opdaget

Tip en ven

Sidst fagligt opdateret: 24.03.2014

Basisoplysninger 1

Definition

  • Tilfældigt billeddiagnostisk fund af en binyretumor >1 cm hos patienter under udredning for anden sygdom
  • Definitionen inkluderer personer, hvor udredning ikke har givet holdepunkt for cancer
  • Definitionen udelukker patienter med aktiv cancersygdom, hos disse patienter er 50 % - 75 % af adrenale tumorer metastaser
  • Betegnes også adrenalt incidentalom
  • Den stigende brug af CT og MR har ført til en stigning i forekomsten af tilfældigt opdagede svulster i binyrerne, adrenale incidentalomer 2, 3
  • De hyppigst tilfældigt opdagede binyretumorer er adenomer, som er benigne læsioner
  • Andre binyretumorer, som kan opdages tilfældigt, er myelolipomer, cyster, blødning, fæokromocytom, metastaser og adrenokortikale carcinomer

Forekomst

  • Ca. 3-4 % af CT- og MR-undersøgelserne af abdomen påviser adrenale incidentalomer 4
  • Prævalensen af binyreadenomer øges fra < 1 % blandt personer under 30 år til 7-10 % blandt personer ældre end 70 år

Ætiologi

Ca. 75 % er non-funktionelle, benigne adenomer

Risiko for malignitet er tæt associeret med størrelse af adenom

  • < 4 cm: 2 % maligne
  • 4 - 6 cm: 6 % maligne
  • > 6 cm: 25 % adrenal carcinom og 18 % metastaser

Ca. 15 % er hormonproducerende

  • 8 – 12 % kortisol producerende (subklinisk Cushing's syndrom)
  • 5 % katekolamin producerende
  • 1 – 2 % aldosteron producerende
  • 0,1 % androgen- eller østrogen producerende

Ca. 5 % har anden ætiologi (cyster, lipomer, blødning mv)

Diagnostisk tankegang

  • Cyster, myelolipomer og binyreblødninger er benigne og kan ofte karakteriseres ved den initiale undersøgelse, mens andre læsioner ikke kan karakteriseres uden brug af mere specifikke billedmetoder
  • En læsion, som er mindst 1 cm, opfattes almindeligvis som stor nok for yderligere billeddiagnostik 5, mindre læsioner kan evt. tjekkes med hormonstatus 6
  • Tumorer mindre end 1 cm kan kun tillægges betydning, hvis de fremtræder veldefinerede i en i øvrigt normalt konfigureret binyre
  • Formålet med udredningen:
    • Er læsionen benign eller malign?
    • Er læsionen hormonelt aktiv eller inaktiv? F.eks. fæokromocytom, Cushing eller Conns syndrom (aldosteronproduktion)
  • Bilaterale masser?
    • Findes hos 10-15 % 7, 8, 9
    • Her er der som udgangspunkt ikke tale om incidentalom, og andre diagnoser skal overvejes:
      • Kongenit adrenal hyperplasi
      • Lymfom
      • Infektion
      • Blødning
      • ACTH-afhængig Cushing
      • Metastaser
      • Phæocromocytom
      • Granulomatøs sygdom

Hvorfor henvender patienten sig?

  • Initialt asymptomatiske binyretumorer, men som senere kan blive funktionelle

ICPC-2

ICD-10

  • E27 Andre binyresygdomme
  • C74 Kræft i binyre
  • D441 Ikke spec. tumor i binyre
  • D350 Godartet tumor i binyre
  • R935 Abnorm bill.diagn. af an. struktur i abdomen/retroperitoneum

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Tilstandene er per definition asymptomatiske. Patienter kan dog ved nærmere udspørgen/ undersøgelse have symptomer og fund svarende til hormonproducerende tumor

Klinisk undersøgelse

Generelt

  • Er der tegn til endokrin sygdom?
    • Cushingoide stigmata?
    • Hirsutisme
    • Virilisering
  • Blodtryk

Supplerende undersøgelser

Funktionel eller ikke-funktionel læsion?

  • De hyppigst subkliniske hyperfunktionelle binyretumorer er fæokromocytom, hyperaldosteronisme og kortisolproducerende adenomer 10, 11
  • Studier har vist stigninger i udskillelsen af aldosteron, kortisol eller katakolaminer hos 5-23 % af dem med adrenale incidentalomer
  • Undersøgelse mhp. hormonsekretion 
    • Døgnurin for frit kortisol x 2, evt. steroidmetabolitter i sidste døgn, eller en kort dexametason suppressionstest (alle)
    • Androgenstatus (viriliserede kvinder)
    • Metanefriner og/eller døgnurin for noradrenalin og adrenalin x 2 (alle)
    • Hgb, elektrolytter, CRP (alle)
    • P-aldosteron og p-renin (ved hypertension og/eller hypokaliæmi)

Er svulsten benign eller malign?

  • Adrenokortikalt carcinom
    • Prævalensen af primært adrenokortikalt carcinom er ca. 0,06 % i befolkningen. Et studie viste, at forekomsten af disse carcinomer var 1,2 % blandt dem med adrenale incidentalomer 12
    • Næsten alle de maligne tumorer var over 5 cm
    • Jo større læsioner jo større sandsynlighed for malignitet. Ca. 90 % af adrenokortikale carcinomer er større end 4 cm, når de opdages 13
  • Metastaser
    • Fund af metastaser i binyrerne er sjælden og angives at forekomme hos 0,3 % af alle patienterne med incidentalomer13, 14
    • Hos personer med kendt kræftsygdom er incidensen 25-36 %2, 15
    • Bronkogene carcinomer, nyrecellecarcinom og melanom er de hyppigste maligne sygdomme med binyremetastaser
  • CT eller MR1
    • CT-skanning er den bedst evaluerede radiologiske undersøgelsesteknik ved adrenale tumorer
    • Kan almindeligvis bruges til at afgøre, om et adrenalt incidentalom er benignt ved at påvise lipid i svulstvævet, men også lipidfattige læsioner er almindeligvis benigne10
    • Hounsfield Unit ved tomskanning (HU) er et densitetsmål, der bestemmes ved CT-skanning uden kontrast (unenhanced/ tomskanning)
      • Udvaskning kan bestemmes ved skanning med kontrast. Maligne tumorer er karakteriserede ved højere kontrast retention, dvs mindre udvaskning
  • Karakteristika for benigne forandringer
    • HU <10 foreneligt med fedtvæv (sensitivitet 71 % og specificitet 98 %)
    • Absolut kontrastudvaskning > 60 % efter 15 min (sensitivitet 86-88 % og specificitet 92-96 %)
    • Relativ udvaskning > 40 % (sensitivitet 96 % og specificitet 100 %)
  • Karakteristika for maligitetssuspekt forandring
    • Absolut udvaskning på < 30-60 %
    • Størrelse > 4 cm
    • Irregulær form, heterogen densitet, uskarp afgrænsning, invasion

Billeddiagnostik til at påvise malignitet

  • De fleste tilfældigt opdagede binyretumorer større end 1 cm er karakteriseret som benigne, lipidrige adenomer ved CT
    • For svulster, som ikke opfylder disse karakteristika, bør undersøgelsen suppleres med CT før og efter kontrast
    • Alternativt udføres MR 16
  • CT
    • CT med kontrast kan bruges til at påvise lipid-fattige adenomer. Ved hjælp af denne teknik er både sensitivitet og specificitet 96 % for at påvise adrenale adenomer 17
  • MR
    • Kan anvendes, men oplysningerne er ikke validerede i samme omfang som beskrevet for CT16, 18
  • FDG-PET
    • Har som hovedregel ingen plads i initial udredning
    • Har høj sensitivitet for at påvise malignitet, men specificiteten er mere usikker 19
    • Teknikken kan bruges i tilfælde, hvor svulsten ikke kan karakteriseres med CT eller MR
    • Betydning og fortolkning af denne undersøgelse er ikke endeligt afklaret for binyreincidentalomer

Ultralydsvejledt finnålsbiopsi (FNAB)

  • FNAB er kun indiceret, når det drejer sig om at differentiere mellem primær adrenal tumor og metastaser (ofte bilaterale). FNAB kan ikke med tilstrækkelig sikkerhed afgøre, om en adrenokortikal tumor er benign eller malign
  • Anvendes først og fremmest for at bekræfte eller udelukke malignitet i de tilfælde, hvor CT og MR giver tvetydige svar
  • Det er vigtigt at udelukke fæokromocytom med biokemiske undersøgelse (urin- og/eller bloprøver) før biopsien, idet der er rapporteret om blødning og hypertensiv krise som komplikationer 20, 21

Tiltag og råd

Indlæggelse til operation

  • Patienter med tilfældigt opdaget binyretumor, som er større end 4 cm, og hvor der ikke foreligger malign sygdom, vil almindeligvis blive opereret, fordi risikoen for adrenokortikalt carcinom er øget ved så store svulster6
  • CT skanning giver mistanke om malignitet
  • Vækst af tumor

Råd

  • Der findes ingen international konsensus for follow-up af adrenale incidentalomer som ikke opereres
  • Ved svulster på 1-4 cm uden hormonproduktion, opfattet som et benignt adenom, anbefales det at kontrollere med CT-undersøgelse efter 6 (-8) måneder for at tjekke, om der har været tumorvækst
    • Ved vækst af tumor og/eller ikke benigne karakteristika henvises til operation
    • Ved uændret tumorstørrelse med benign karakteristika kan patienten afsluttes
  • Benigne læsioner med hormonproduktion håndteres enten medicinsk eller kirurgisk afhængig af de kliniske omstændigheder 22, 23
  • Binyrecyster og myelolipomer behøver almindeligvis ikke opfølgning, men kirurgisk vurdering kan blive nødvendig, hvis svulsten bliver så stor at den giver symptomer

Kilder

Referencer

  1. NBV: Binyreincidentalomer. Dansk Endokrinologisk Selskab. Oktober 2012
  2. Willatt JM, Francis IR. Radiologic evaluation of incidentally discovered adrenal masses. Am Fam Physician 2010; 81: 1361-6.AFP
  3. Young WF, Kaplan NM. The adrenal incidentaloma. UpToDate, last updated Jan 27, 2010.UpToDate
  4. Bovio S, Cataldi A, Reimondo G, et al. Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporary computerized tomography series. J Endocrinol Invest 2006; 29: 298-302.PubMed
  5. Young WF Jr. Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 2007; 356: 601-10.NEJM
  6. Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, et al. Management of the clinically inapparent adrenal mass (“incidentaloma”). Ann Intern Med 2003; 138: 424-9.AIM
  7. Angeli A, Osella G, Ali A, Terzolo M. Adrenal incidentaloma: an overview of clinical and epidemiological data from the National Italian Study Group. Horm Res 1997; 47: 279-83.PubMed
  8. Barzon L, Scaroni C, Sonino N, Fallo F, Gregianin M, Macri C, Boscaro MJ. Incidentally discovered adrenal tumors: endocrine and scintigraphic correlates. Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 55-62.PubMed
  9. NBV: Binyreincidentalomer. Dansk Endokrnologis Selskab. Oktober 2012
  10. Song JH, Chaudhry FS, Mayo-Smith WW. The incidental adrenal mass on CT: prevalence of adrenal disease in 1,049 consecutive adrenal masses in patients with no known malignancy. AJR Am J Roentgenol 2008; 190: 1163-8.PubMed
  11. Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G, et al. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 637-44.PubMed
  12. Herrera MF, Grant CS, van Heerden JA, Sheedy PF, Ilstrup DM. Incidentally discovered adrenal tumors: an institutional perspective. Surgery 1991; 110: 1014-21.Surgery
  13. Angeli A, Osella G, Al A, Terzolo M. Adrenal incidentaloma: an overview of clinical and epidemiological data from the National Italian Study Group. Horm Res 1997; 47: 279-83.PubMed
  14. Gajraj H, Young AE. Adrenal incidentaloma. Br J Surg 1993; 80: 422-6.PubMed
  15. Francis IR, Smid A, Gross MD, Shapiro B, Naylor B, Glazer GM. Adrenal masses in oncologic patients: functional and morphologic evaluation. Radiology 1988; 166: 353-6.Radiology
  16. Yoh T, Hosono M, Komeya Y, et al. Quantitative evaluation of norcholesterol scintigraphy, CT attenuation value, and chemical-shift MR imaging for characterizing adrenal adenomas. Ann Nucl Med 2008; 22: 513-9.PubMed
  17. Hamrahian AH, Ioachimescu AG, Remer EM, et al. Clinical utility of non-contrast computed tomography attenuation value (Hounsfield units) to differentiate adrenal adenomas/hyperplasias from nonadenomas: Cleveland Clinic experience. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 871-7.PubMed
  18. Israel GM, Korobkin M, Wang C, Hecht EN, Krinsky GA. Comparison of unenhanced CT and chemical shift MRI in evaluating lipid-rich adrenal adenomas. AJR Am J Roentgenol 2004; 183: 215-9.PubMed
  19. Burt M, Heelan RT, Coit D, et al. Prospective evaluation of unilateral adrenal masses in patients with operable non-small-cell lung cancer. Impact of magnetic resonance imaging. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 584-8.PubMed
  20. Casola G, Nicolet V, vanSonnenberg E, et al. Unsuspected pheochromocytoma: risk of blood-pressure alterations during percutaneous adrenal biopsy. Radiology 1986; 159: 733-5.Radiology
  21. McCorkell SJ, Niles NL. Fine-needle aspiration of catecholamine-producing adrenal masses: a possibly fatal mistake. AJR Am J Roentgenol 1985; 145: 113-4.PubMed
  22. Funder JW, Carey RM, Fardella C, et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3266-81.PubMed
  23. Lau JH, Drake W, Matson M. The current role of venous sampling in the localization of endocrine disease. Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30: 555-70.PubMed

Fagmedarbejdere

  • Henrik Vestergaard, overlæge, dr. med., Endokrinologisk afdeling, Herlev Hospital
  • Camilla Sachs, speciallæge i almen medicin, Birkerød
  • Bjarne Lühr Hansen, ph.d., lektor, alm. prakt. læge, Syddansk Universitet, Odense
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.