Hypoglykæmi ved diabetes mellitus

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Asymptomatisk hypoglykæmi:

  • Målt blodsukker < 3,9 mmol/l men uden symptomer på hypoglykæmi

• Insulinføling/symptomatisk hypoglykæmi

• Målt blodsukker < 3,0 mmol/l og samtidig typiske symptomer på hypoglykæmi

• Svær hypoglykæmi - insulintilfælde eller insulinchok

  • En episode, hvor personen skal have hjælp fra en anden person til at indtage kulhydrater eller indgift af glucagon, og hvor personens hjernefunktion herefter normaliseres. Det er ikke et krav, at der er målt et lavt blodsukker

Sygehistorie

• Symptomer er en eller flere af følgende: Bleghed, sveden, rysten, hjertebanken, sultfornemmelse, uro, koncentrationsbesvær, irritation, træthed, syns- og føleforstyrrelser, kramper og/eller bevidstløshed
• Følingssymptomerne ved hypoglykæmi kan forsvinde, når sygdommen har været til stede i mange år, ved stram diabetes kontrol dvs. HbA1c tæt på normal = 48 mmol/mol i længere tid eller hyppige episoder med lavt blodsukker - såkaldt hypoglykæmi unawareness    
• Evnen til at erkende lavt blodsukker er lavt - hypoglykæmi awareness - kan i nogen tilfælde vende tilbage, hvis man i en periode på 3-5 uger kan undgå, at blodsukkeret bliver lavere end ca. 5 mmol/l
• Tilfælde med natlig hypoglykæmi er forholdsvis hyppigt og vækker ikke altid personen med diabetes

Kliniske fund

• Bleghed, sveden, takycardi, kramper evt. generaliserede krampeanfald, bevidstløshed

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Akut måling af plasmaglukose

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Ved hypoglykæmi udløst af den glukosesænkende behandling er det centrale at justere/reducere behandlingen
• Ved pludselig opstået hypoglykæmi og eventuel samtidig nedsat behov for glukosesænkende behandling, særligt nedsat insulinbehov ved type 1 diabetes, bør mistænkes binyrebarkinsufficiens og undersøges for dette
• Hvis årsagen til hypoglykæmi er uafklaret, kan suppleres med følgende laboratorieprøver
  • Leukocytter 
  • Leverfunktionsprøver
  • Nyrefunktion
  • Thyreoideafunktion

Differentialdiagnoser ved svær hypoglykæmi

• Enhver tilstand der påvirker hjernefunktionen: epilepsi, apoplexi, meningit, forgiftning med morfika eller benzodiazepiner

Differentialdiagnoser hypoglykæmi generelt

• Hypoglykæmi kan også skyldes tilstande, som kan udløse hypoglykæmi hos både diabetikere og ikke diabetikere, det vil sige ikke er relaterede til den glukosesænkende behandling:
  • Hyperinsulinæmi/insulinom 
  • Hypofyseinsufficiens
  • Alvorlig underernæring
  • Etanolforgiftning
  • Salicylatforgiftning
  • Sepsis

Behandling

Behandlingsmål

• At opnå hurtig normoglykæmi

Generelt om behandlingen

Insulinføling/symptomatisk hypoglykæmi

• Blodsukkerniveauet korrigeres med indtag af 20 -  25 g hurtigt absorberbare kulhydrater i fast form (druesukker) eller som væske (juice)
• Patienten bør efterfølgende spise langsomt absorberbare kulhydrater fx et stk. rugbrød, en grovbolle eller lignende, for at stabilisere blodsukkeret
• Hvis peroral behandling ikke er mulig, kan personens pårørende/nærmeste injicere glucagon 1 mg intramuskulært
  • Patienten bør ligge i stabilt sideleje
  • Så snart personen er tilstrækkeligt vågen foretrækkes indtag per os
• Sundhedspersonale kan give 50 - 100 ml 10 - 20 % glucose (10-20 g glucose) i.v. hos bevidsthedspåvirkede patienter
  • Pga. fare for vævsnekrose ved ekstravasal infusion bør dette gøres i stor vene (f.eks. i albuen)

Håndtering i almen praksis

• Ved behandling med insulin eller sulfonyurinstoffer spørges ind til mulig forekomst af hypoglykæmi. Er der mistanke om dette, aftales målinger af blodsukker mhp. at dokumentere respektiv eliminere mistanken
• Har der været episode med mulig alvorlig hypoglykæmi som ikke er velforklaret, overvejes hvordan behandlingen kan omlægges

Råd til patienten

• Egenbehandling er som regel tilstrækkelig ved mild hypoglykæmi
  • Hurtigt absorberbare kulhydrater i fast form eller som væske

Medicinsk behandling

• Glucagon i.m. 1 mg
• Glucose 10-20 g i.v svarende til 100 - 200 ml 10 % glucose, 50 - 100 ml 20 % glucose, 200 - 400 ml 5 % glucose

Forebyggende behandling

• Risikoen for hypoglykæmi kan reduceres ved god oplæring, opfølgning og individualiseret insulinbehandling, inklusiv oplæring i kulhydrattælling
• Hypoglykæmi og bilkørsel
  • Personer med diabetes mellitus, som er i behandling med et af følgende lægemiddelgrupper: insulin eller sulfonylurinstoffer alene eller i kombination med andre, skal måle blodsukkeret hver gang de skal køre bil
  • De bør derfor ikke begynde at køre, hvis blodsukkerniveauet er 4-5 mmol/l uden at spise først
  • Det anbefales at have sukkerholdig mad eller drikke let tilgængelig og afbryde kørslen ved begyndende symptomer på hypoglykæmi
  • Personer med diabetes, som har haft svær hypoglykæmi, eller været involveret i trafikuheld i relation til hypoglykæmi, har betydelig øget risiko for at blive involveret i trafikulykker og vil ofte ikke få fornyet kørekortet

Henvisning

• Hypoglykæmi som ikke responderer på den initiale behandling - personen indlægges akut
• Ved usikkerhed om udløsende årsag/differentialdiagnoser - kan henvises subakut til diabetesambulatorie

Opfølgning

• Følges op tæt med særlig fokus på at hypoglykæmi problematikken er elimineret, og at det terapeutiske mål for blodsukkerkontrol nås på anden vis

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ved hurtig tilførsel af hurtigt absorberbare kulhydrater vil milde tilfælde af hypoglykæmi som regel afhjælpes
• Alvorlige tilfælde af hypoglykæmi kan få et mere dramatisk forløb, hvis ikke patienten med diabetes hurtigt får tilførsel af glucose eller glucagon

Komplikationer

• Tilfælde af langvarig og alvorlig hypoglykæmi kan medføre hjerneskade og dødsfald
• Hos diabetespatienter med karsygdom kan hypoglykæmi fremprovokere apopleksi og akut hjerteinfarkt
• Faldskader og frakturer
• Der er holdepunkter for, at gentagne alvorlige tilfælde af hypoglykæmi kan medføre kognitive funktionsforstyrrelser og reduceret intellektuel kapacitet

Prognose

• Som regel god

Baggrundsoplysninger

Forekomst

• Ved type 1 diabetes er der stor variation afhængig af diabetesvarighed, diabetesregulation og komplikationer. Der rapporteres rater af svær hypoglykæmi på op til 320 pr 100 patientår. Det er formentligt en mindre del af patienterne, som har mange episoder, medens hovedparten har få episoder
• Fra 2023/24 tilbydes alle patienter med type 1 diabetes CGM, og det må forventes, at dette reducerer forekomsten af hypoglykæmi
• Ved type 2 er der ligeledes stor variation afhængig af, hvilken glukosesænkede behandling der gives. Der rapporteres rater af svær hypoglykæmi på op til 70 pr 100 patientår ved insulinbehandling 

Ætiologi og patogenese

• Hyppigste årsag til hypoglykæmi er misforhold mellem insulindosering og kulhydrat/glukoseindtag ved type 1 diabetes og insulinbehandlet type 2 diabetes
• Ved type 2-diabetes kan hypoglykæmi ses ved behandling med insulin, sulfonylurinstoffer og repaglinider. Sulfonylureainduceret hypoglykæmi kan have et langvarigt forløb, særligt ved anvendelse af sulfonylurinstoffer med lang halveringstid hos ældre. Konsekvensen af dette er, at såfremt der behandles med sulfonyluera præparater anbefales brug af præparat med lavest risiko for hypoglycæmi. Se artikel om type 2-diabetes  
• Andre årsager til hypoglykæmi
  • Kortisolmangel
  • Væksthormonmangel
  • Svær sygdom

Disponerende faktorer

• For lavt eller for sent indtag af ernæring med for stor insulindosis i forhold til behovet
• Intensiv fysisk aktivitet uden samtidig indtag af kulhydrat eller reduceret indtag af insulin
• Alkohol
• Reduceret nyrefunktion
• Stram blodsukkerregulering øger risikoen for hypoglykæmi

Andre forhold af betydning

• Tidligere episoder med svær hypoglykæmi
• Nedsat varsling/hypoglykæmi awareness
• Gravide kvinder med type 1-diabetes har øget risiko for hypoglykæmi i første trimester
• Udvikling af anden autoimmun sygdom som binyrebarkinsufficiens hos patienter med type 1-diabetes

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Alle patienter med diabetes mellitus, som bruger insulin eller sulfonylureapræparater, skal informeres om risikoen for hypoglykæmi, hvordan hypoglykæmi kan forhindres og behandles

Link til patientinformation

• Hypoglykæmi

Patientorganisationer

• Diabetesforeningen

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra specialeselskab NBV: Type 1 Diabetes Mellitus. Dansk Endokrinologisk Selskab
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb