Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

D-vitamin, mangel

Tip en ven

Sidst fagligt opdateret: 12.05.2015

Basisoplysninger 

Definition 1

  • Vitamin D (kolecalciferol, D3) dannes i huden under UVB-stråling og absorberes desuden i tarmen fra vitamin D-holdig ernæring eller fra kosttilskud (ergocalficerol (D2) og kolecalciferol) 2
  • Utilstrækkelige Vitamin D-mangel defineres overordnet som 25-hydroksyvitamin D <50 nmol/L
    • Svær vitamin D-mangel som 25-hydroksyvitamin D <12 nmol/L
    • Vitamin D-mangel som 25-hydroksyvitamin D <25 nmol/L (moderat mangel)
    • D-vitamin insufficiens som 25-hydroksyvitamin D <50 nmol/L (let mangel)1
  • Vitamin D-mangel kan medføre
    • hos børn rakit, væksthæmning og knogledeformiteter
    • hos voksne udløses eller forværres osteopeni og osteoporose, forårsages osteomalaci med smertefuld proksimal muskelsvaghed - særligt i bækkenpartiet - og øget risiko for frakturer
  • Svær vitamin D-mangel
    • Forekommer oftest ved malabsorption og ensidig kost, ellers er tilstanden sjælden
    • Etniske minoriteter har øget risiko for tilstanden 3
  • Vitamin D-mangel
    • Det er veldokumenteret, at vitamin D-insufficiens og mangel forekommer hyppigt, specielt blandt ældre, plejehjemsbeboere og hos patienter med lårbensfrakturer 
    • Vitamin D-insufficiens medfører normokalcæmisk sekundær hyperparathyreoidisme med øget knogleomsætning, øget knogletab, nedsat knoglestyrke og øget risiko for osteoporose med lavenergifrakturer 

Forekomst

  • Det er beregnet, at 1 milliard mennesker på verdensbasis har vitamin D-insufficiens eller mangel 4. Det gælder især ældre kvinder og mænd
  • Udviklingslande
    • I de fleste udviklingslande ses vitamin D-mangel sjældnere, sandsynligvis som følge af høj eksponering for sollys
  • Vestlige lande
    • Tilstanden er fortsat udbredt i den vestlige verden. 
    • I Danmark har flere undersøgelser vist, at omkring 50 % af befolkningen har let og ca 15% moderat D-vitamin mangel 5
    • Svær Vitamin D-mangel er udbredt blandt indvandrerkvinder
    • For tidlig fødte børn er ligeledes i risiko

Normal fysiologi

  • Vitamin D er et hormon med mulighed for lokal aktivering og påvirkning af en lang række celler og organsystemer
  • D-vitamins vigtigste fysiologiske funktion er at opretholde tilstrækkeligt høje koncentrationer af kalcium og fosfat i blodet til at sikre optimale forhold for funktionen af nerver, muskler og knogler
  • Hovedfunktionen af vitamin D er at øge absorptionen af calcium, magnesium og fosfat fra tarmen
  • Men vitamin D synes også at have andre systemiske effekter, da 1,25 (OH)2D-receptorer også findes i andet væv som ex. paratyroidea, knogler, nyrer, hud, hjerne, hypofyse, aktiverede lymfocytter og forskellige tumorer

Ætiologi og patogenese

  • Vitamin D indtagelse/dannelse
    • Insufficient ernæring og lav soleksponering
    • Insufficient endogen syntese
  • Omsætning i kroppen
    • Vitamin D hydroksyleres i leveren til 25-hydroxyvitamin D (25-OHD), der er den vigtigste cirkulerende form for vitamin D.
    • Den videre hydroksylering foregår primært i nyrernes proximale tubuli, hvor 25-OHD videreomdannes ved en 1-alfa hydroksylase til 1,25-dihydroxyvitamin D (1,25(OH)2 D), som er den metabolisk aktive form
    • 1-alfa hydroxylase findes sammen med D-vitamin receptoren udbredt i mange væv herunder bryst, prostata, colon, lunge, knogler, paratyroidea, pancreas, immunsystemet, karvæggen og i placenta
    • D-vitaminer deponeres i fedtvæv. Da leverens synteseevne er meget stor, antages det, at plasma 25-OHD afspejler individets samlede vitamin D-status
    • Måling af plasma 1,25(OH)2 D er uegnet til vurdering af vitamin D-status, da denne metabolit er under aktiv hormonel regulering og desuden kan være kompensatorisk forhøjet ved lettere grader af osteomalaci
  • Osteomalaci og rakit
    • Demineraliseret osteoid kan akkumuleres på steder, hvor modellering og remodellering foregår (osteomalaci)
    • Osteomalaci kan forekomme hos voksne, som mangler calcium, fosfat eller vitamin D

Vitamin D kilder

  • Mennesker får vitamin D (kolecalciferol, D3) fra soleksponering, fra kosten og fra kosttilskud (ergocalficerol (D2) og kolecalciferol) 6
  • Ergocalciferol (D2-vitamin) dannes i planter og kolekalciferol (D3-vitamin) dannes i dyr (og mennesker)
  • Sollys og vitamin D
    • Bidraget fra solen til vitamin D syntesen afhænger af breddegrad, årstid, eksponering for direkte sollys og hudfarve
    • Ultraviolette B-stråler med bølgelængde 290-315 nm medfører omdannelse (fotolyse) af 7-dehydrokolesterol i huden til præcholecalciferol (prævitamin D3), som så omdannes til cholecalciferol (vitamin D3)
    • Da overskud af prævitamin D3 eller vitamin D3 ødelægges af sollyset, vil betydelig soleksponering ikke forårsage vitamin D intoksikation
  • Kost
    • En kost rig på fed fisk kan forhindre udvikling af vitamin D-mangel
  • Kosttilskud
    • Både D2 og D3 findes i kosttilskud
  • Vitamin D fra huden og kosten metaboliseres i leveren til 25-hydroksyvitamin D som metaboliseres til sin aktive form 1,25-dihydroksyvitamin D i nyrerne. Nyrernes produktion af 1,25-dihydroksyvitamin D stimuleres af parathyreoideahormon (PTH) og af hypofosfatæmi og hæmmes af 1,25-dihydroksyvitamin D4

Calcium, fosfat og knoglemetabolisme

  • Uden vitamin D vil kun 10-15 % af calcium i kosten og omkring 60 % af fosfatet blive absorberet6
  • Interaktionen mellem 1,25-dihydroksyvitamin D og vitamin D-receptoren øger optagelsen af intestinalt calcium til 30-40 % og fosfat til 80 %
  • Parathyreoideahormon (PTH) øger reabsorptionen af calcium i nyrerne og stimulerer nyrerne til at producere 1,25-dihydroksyvitamin D. PTH aktiverer også osteoblaster, som stimulerer omdannelsen af preosteoklaster til modne osteoklaster, som til gengæld opløser den mineraliserede kollagenmatrix i knoglen og giver osteopeni og osteoporose og øget fraktur risiko
  • Mangel på calcium og vitamin D in utero og i barndommen kan hindre maksimal aflejring af calcium i skelettet. Hvis vitamin D-manglen fortsætter, bliver parathyreoidekirtler maksimalt stimulerede, hvilket fører til sekundær hyperparathyreoidisme 7

Klinisk betydning af vitamin D-mangel  

  • Moderat til svær mangel på Vitamin D (< 25 nmol/l) anses for at være en risikofaktor for sekundær hyperparathyreoidisme, knoglemineraltab og osteoporotiske frakturer2
  • Vitamin D-insuficiens 25-50nmol/L vil kunne give påvirking af bl.a. bas fosfatase og PTH, mens det er usikkert, i hvilken grad det påvirker andre funktioner som immunmodulerende og antineoplastiske effekter 8
  • D-vitamin har fået øget opmærksomhed gennem de senere år, da nyere forskning tyder på, at vitaminet også har betydning for andre vigtige funktioner og mangeltilstande, er blevet associeret til type 1-diabetes, præeklampsi, multipel sklerose, hjerte-kar sygdomme, immunrespons, cancer, mm. 9

Ikke-ossøse effekter af moderat vitamin D-mangel 

  • Symptomatisk hypocalcæmi med kramper
    • Særligt hos spædbørn under 6 måneder af mødre som har en ubehandlet, ofte subklinisk, osteomalaci
  • Myopati
    • Proksimal myopati hos børn og unge
    • Kan give kardiomyopati med hjerteinsufficiens
  • Myelofibrose
    • Kan medføre pancytopeni eller mikrocytær hypokrom anæmi, som normaliseres ved behandling med vitamin D
  • Andre forstyrrelser
    • Nogle studier tyder på, at tidlig vitamin D-insufficiens kan disponere til multipel sclerose, nogle former for kræftsygdomme, autoimmune sygdomme, infektioner, skizofreni, apoplexi og hjertesygdom i voksen alderen 
  • Et større dansk befolkningsstudie har vist en invers asscociation mellem s-D-vitamin niveau og all-cause mortalitet men kunne ikke demonstrere korrelation til enkeltårsager 10

Disponerende faktorer

  • Kvinder, som tildækker sig med chador
  • Mørkhudede, som opholder sig i nordlige egne - den mørke hud reducerer gennemtrængningen af ultraviolet lys
  • Underernærede
  • For tidlig fødte børn
    • På grund af utilstrækkelig tilførsel af calcium og fosfat
  • Solfaktor >15 blokerer mere end 99 % for dannelsen af vitamin D i huden

ICPC-2

ICD-10

  • E55 D-vitaminmangel
  • E550 Aktiv rakitis
  • E559 D-vitaminmangel UNS

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Diagnosen vitamin D-mangel stilles på baggrund af typiske symptomer som proksimal myopati, rakit og osteomalaci2
  • Mistanken om diagnosen kan styrkes ved biokemiske fund som hypocalcæmi, hypofosfatæmi, forhøjet basiske fosfataser og evt. forhøjet plasma parathyreoideahormon, ved røntgenundersøgelser og evt. ved knoglebiopsi
  • Vitamin D-mangel defineres som 25-hydroksyvitamin D <25 nmol/L1, mens vitamin D-insufficiens defineres som 25-hydroksyvitamin D fra 25-50nmol/L
  • Ved ovenstående symptomer og kliniske fund vil man behandle vitamin D op over 50 uanset om der er tale om vitamin D-mangel eller vitamin D-insufficiens

Differentialdiagnoser

  • Træthed og muskelsmerter af andre årsager

Sygehistorie og kliniske fund

  • Obs. særligt indvandrerkvinder
  • D-vitamin mangel gennem længere tid rammer primært bevægeapparatet
  • Proksimal myopati
    • Viser sig ved træthed og svækket muskelstyrke
      • Eks. skal bruge hænderne for at rejse sig fra stol
      • Problemer med at gå på trapper
      • Gangen kan være bredsporet og vraltende
  • Knoglesmerter sjældnere
    • Begynder typisk over lænderyggen og spreder sig senere til bækken, hofter, lår, ryg og thorax
  • Symptomerne ledsages eller kompliceres ofte af depressive tanker

Hvorfor har indvandrerkvinder øget risiko?3

  • Mange indvandrerkvinder solbader ikke eller opholder sig ikke længere tid i solen, hverken her eller i deres hjemland
  • Der dannes ikke D-vitamin i huden i vinterhalvåret i Norden
  • Hudpigmenteringen er ofte øget, hvilket nedsætter dannelsen af D-vitamin
  • Kosten er ofte fattig på D-vitamin
  • Det er ikke tradition for at indtage vitamintilskud

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Diagnosen stilles ved at måle plasma 25-OH-D-vitamin2
  • Dette kan suppleres med måling af parathyroideahormon, basiske fosfataser og ioniseret calcium

Følgende inddeling bruges i Danmark

  • Vitamin D-insufficiens (let mangel)
    • Værdier på 25-50 nmol/l
  • Vitamin D mangel
    • Værdier på 12-25 nmol/l
  • Svær vitamin D-mangel
    • Ved værdier lavere end 12 nmol/l
  • Vitamin D-intoksikation
    • Observeres - når værdierne overstiger >375 nmol/l4

Risiko for målefejl9 

  • Der er store årstidsvariationer i plasma 25-OH-D-vitamin
    • I Danmark ses hos normale bloddonorer en laveste referenceværdi på 10 nmol/l om vinteren og på ca. 40 nmol/l om sommeren
  • De normale referenceværdier afhænger af klima, soleksponering, beklædning, kost, rutinemæssig vitamintilskud, alder og kropsmasseindeks
  • Dette kan medføre betydelige regionale forskelle inden for samme land

Andre undersøgelser

  • Biokemiske fund reflekterer årsager og effekter af vitamin D-mangel
  • Calcium
    • Ubehandlet påvises som regel værdier i nedre normalområde fordi øget udskillelse af parathyreoidhormon giver calciumøgning
    • Nogle gange er denne mekanisme utilstrækkelig og calciumniveauet falder
  • Fosfat
    • Er i starten normalt
      • Normalværdierne varierer med alderen
    • Senere kan værdierne blive lidt lave fordi parathyreoidhormon øger nyreudskillelsen
  • Parathyreoidhormon
    • Normalværdierne varierer med alder og metode
    • Er inverst forbundet med vitamin D-niveauet (25-hydroksyvitamin D)
    • Som regel højere end normalt for at opretholde serum calcium
  • Basiske fosfataser
    • Højere end normalt

Andre undersøgelser

  • Er som regel ikke påkrævet

Hvornår skal patienten henvises?

  • Tilstanden kan ofte behandles af den praktiserende læge

Behandling

Behandlingsmål

  • Fravær af symptomer
  • Korrektion af vitamin- og mineralmangel

Generelt om behandlingen

  • Behandling med D-vitamin er i vid udstrækning ufarlig
  • Sollys
    • Almindelig soleksponering i 5-30 min, 2-3 gange ugentligt sikrer tilstrækkelig tilførsel (syntese) af vitamin D
  • Kost
    • Kosten bliver en vigtig vitamin D kilde, når der er utilstrækkelig soleksponering
      • Behovet er 800-1000 IU vitamin D til børn og voksne per dag4
    • Brystmælk indeholder små mængder vitamin D og ekstra tilskud med vitamin D er nødvendig til børn, der ammes2
    • Børn, som ikke drikker mælk eller spiser mælkeprodukter, er i risiko for calciummangel2
  • Behandling i svangerskabet
    • Studier har vist, at vitamin D tilskud i sidste trimester af svangerskabet kan bedre barnets vækst in utero og i spædbarnstiden

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Adækvat soleksponering og ernæring

Medicinsk behandling1

I langt de fleste tilfælde når man målet med peroral behandling med D-vitamin 20 mikrogram/dag (800 IE/dag) og evt. calciumtilskud

  • Valg af præparat
    • Peroralt tilskud af D-vitamin findes i 5-, 10-, 25- og 35-mikrograms-tabletter og kapsler på 50.000 IE kolecalciferol (vitamin D3). Desuden findes peroral opløsning med 300.000 IE ergocalciferol (vitamin D2) per gram (35 dråber). Hos langt de fleste pt er peroral behandling tilstrækkelig til at normalisere D-vitamin niveauet.
  • I specielle tilfælde
    • Hos patienter med udtalte muskoloskeletale symptomer eller ved malabsorption kan man starte med intramuskulær injektion med D2-vitamin 100.000 IE om ugen i de første 6-8 uger, afhængig af alvorlighedsgrad, samtidig påbegyndes peroral behandling med D-vitamin 20-25 mikrogram/daglig (800-1000 IE/dag) og evt. calciumtilskud
    • Intramuskulære injektioner giver trods sikker compliance ofte kun beskeden stigning i D-vitamin niveauet
  • Forsigtighed
    • Calciumniveauet bør måles regelmæssigt ved brug af høje doser vitamin D
    • Patienten bør gøres opmærksom på hypercalcæmisymptomer og instrueres i at tage kontakt med læge for kontrol af serumcalcium, hvis sådanne symptomer optræder
    • 25-OH-D-vitamin bør kontrolleres med 3 måneders interval, senere med 6 og 12 måneders interval
  • Gravide skal også behandles
  • Oplys om de forebyggende tiltag

Børn med vitamin D-mangel og risiko for rakit4

  • Bør behandles aggressivt for at undgå rakit
  • Da vitamin D2 kun er 30 % så effektivt som vitamin D3, er det nødvendigt med op til tre gange så høje doser med vitamin D2 for at opretholde et tilstrækkeligt niveau
  • Ved brug af vitamin D2 foreslås det at give kapsler med 50.000 IU vitamin D2 en gang om ugen i 8 uger, efterfulgt af 50.000 IU vitamin D2 hver 2.-4. uge
  • Alternativt gives enten 1000 IU vitamin D3 per dag eller 3000 IU vitamin D2 per dag

Graviditet

  • Graviditet medfører et øget behov for D-vitamin
  • Mangelsymptomer kan derfor opstå, hvis kvindens D-vitamin-depoter er lave
  • D-vitamin-mangel hos moderen kan medføre rakit hos barnet

Forebyggende behandling9 

  • Tilstrækkelig eksponering for sollys kan give nok tilførsel af vitamin D, men der findes ikke gode beregninger over, hvilken mængde der er nødvendig 
    • I privat sammenhæng kan indvandrerkvinder eksponere ben, arme, ansigt og hals for direkte sollys
  • Vitamin D
    • Indtaget af vitamin D i Danmark er klart lavere end anbefalet mængde for kvinder
    • Der anbefales forebyggende vitamin tilskud til følgende grupper:
      • 10 μg (400 IE) D-vitamin dgl. anbefales til: 
        • Børn 0 – 2 år (D-dråber)
        • Gravide
        • Børn og voksne med mørk hud
        • Børn og voksne som bærer en tildækkende påklædning om sommeren 
        • Personer som sjældent kommer udendørs eller som undgår sollys 
      • 20 μg (800 IE) D-vitamin dgl. kombineret med 800-1000 mg calcium anbefales til: 
        • Personer over 70 år
        • Plejehjemsbeboere
        • Personer i øget risiko for osteoporose uanset alder 
    • Fede fisk er de eneste danske madvarer, som indeholder væsentlige mængder af vitamin D
  • Gravide
    • Vitamin D tilskud (10 µg (400 IE) per dag) anbefales til alle gravide i andet og tredje trimester, selv om dokumentationen ikke er god 
  • Alle brysternærede børn bør få vitamin D tilskud (10 µg (400 IE) per dag)
    • Det gælder især børn af asiatiske eller mørkhudede mødre, som kommer fra tropiske egne
  • Undgå underernæring eller fejlernæring

Indvandrerkvinder3 

  • Ved børnekontroller og graviditetskontroller anbefales det at give multivitaminpiller til alle i familien samt at bruge fedtfattige mælkeprodukter for at sikre et tilstrækkeligt kalkindtag
  • Mange multivitaminprodukter indeholder svinegelatine. Der kan evt. anvendes gelatinefrit multivitamin eller D-vitamindråber
  • Alle voksne, herunder gravide, bør sikres et D-vitamintilskud på 10 µg (400 IE)
  • Personer over 65 år bør have 20 µg (800 IE) dagligt, tilsvarende resten af den ældre befolkning

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Tilstanden udvikler sig over tid
  • Da symptomerne er så generelle, er det let at overse diagnosen
  • Der kan gå flere måneder før symptomerne forsvinder, selvom der ikke længere foreligger en D-vitamin mangel

Komplikationer

  • Rakit hos børn af mødre med vitamin D-mangel

Prognose

  • Prognosen er god ved tidlig behandling
  • Behandling med D-vitamin har en forbløffende effekt hos de yngre
  • Hos de ældre, som ofte har haft D-vitamin-mangel i mange år, er der mindre effekt, og i mange tilfælde er det en kronisk, behandlingsresistent smertetilstand

Opfølgning

  • P-25-OHD-vitamin bør kontrolleres med tre måneders interval. Senere kan intervallerne øges til seks og 12 måneder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

  • Behovet for livslang forebyggende behandling - hvis vedkommende er i risiko for vitamin D-mangel (jf. indvandrerkvinder)

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Illustrationer

Kilder

Referencer

  1. Sundhedsstyrelsen: Anbefalinger om D-vitamin
  2. Mosekilde L, Nielsen LR, Larsen ER, Moosgaard B, Heickendorff L, Vitamin D-mangel. Definition og prævalens i Danmark. Ugeskr Læger 2005;167: 29-34
  3. Jacobsen AT, Mosekilde L, D-vitamin-mangel hos etniske minoriteter. Ugeskr Læger 2005;167: 33-4
  4. Holick MF, Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357: 266-81
  5. Thuesen B, Husemoen, L, Fenger M et al, Determinants of vitamin D status in a general population of Danish adults. Bone 2012;Mar;50: 605-10
  6. Holick MF, Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J Clin Invest 2006;116: 2062-72
  7. Holick MF, High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health. Mayo Clin Proc 2006;81: 353-73
  8. Beck Jensen JE, Hyldstrup L, D-vitamin. Effekter, diagnostik og behandling. Månedsskrift for praktisk lægegerning 2009;12: 1361-1382
  9. D-vitamin. Opdatering af videnskabelig evidens for sygdomsforebyggelse og anbefalinger. DTU Fødevareinstituttet. Afdeling for Ernæring. 1. udgave, juni 2010
  10. Skaaby T, Husemoen LL, Pisinger C, Jørgensen T, Thuesen BH, Fenger M, Linneberg A, Vitamin D status and incident cardiovascular disease and all-cause mortality: a general population study. Endocrine 2013;Jun;43(3): 618-25

Fagmedarbejdere

  • Birte Nygaard, overlæge, ph.d., Endokrinologisk afdeling, Herlev Sygehus
  • Hans Christian Kjeldsen, speciallæge i almen medicin, ph.d., praktiserende læge, klinikchef, Århus Universitetspraksis og ekstern lektor ved afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundhed, Århus Universitet
  • Henrik Vestergaard, overlæge, dr. med., Endokrinologisk afdeling, Herlev Hospital
  • Camilla Sachs, speciallæge i almen medicin, Birkerød
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.