Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Hypothyreose, subklinisk

Tip en ven

Sidst fagligt opdateret: 02.10.2013

Basisoplysninger 1, 2

Definition

  • Subklinisk hypothyreose (SH) er en tilstand, som defineres biokemisk ved:

1) serumthyroideastimulerende hormon (S-TSH) over laboratoriets øvre referenceområde, mens

2) total eller frit thyroxin (fT4) i serum er normalt og

3) patienten er uden symptomer eller tegn på hypothyreose

Tilstanden er omdiskuteret.

Forekomst

  • Danske tal
    • I Danmark forekommer subklinisk hypothyreose hos omkring 2 % af befolkningen - afhængig af jodindtagelse
    • Tilstanden er hyppigere hos kvinder end hos mænd (4:1) og bliver hyppigere med alderen
    • I Danmark er forekomsten af subklinisk hypothyreose hos kvinder mellem 60-65 år omkring 8 % og hos mænd i samme aldersgruppe 2 % 3

Ætiologi og patogenese

  • Kronisk autoimmun thyreoidit
    • Subklinisk hypothyreose ses som et overgangsfænomen i udviklingen af manifest hypothyreose ved kronisk autoimmun thyreoidit med lav T4 og høj TSH
    • Nogle patienter med autoimmun thyreoidit kan imidlertid have subklinisk hypothyreose i årevis, før der sker progression
  • Subklinisk hypothyreose kan også ses ved en række andre tilstande:
    • Mangelfuld hormonsubstitution ved hypothyreose
    • Ved antityroideabehandling
    • Tidligere bestråling af glandula thyroidea
    • Behandling med medikamenter, som hæmmer tyroideafunktionen
  • I perioden umiddelbart efter et alvorligt sygdomsforløb kan der forbigående ses forhøjet S-TSH med normalt S-T4

Patofysiologi

  • Hypotalamus-hypofyse-tyroidea-aksen er normalt fint reguleret via klassisk negativ feedback
  • Ubalance i dette system kan skyldes defekter i hypothalamus, hypofysen, thyroidea eller i den perifere effekt af thyroideahormonet
  • Subklinisk hypothyreose er en tilstand, hvor der foreligger en lettere grad af ubalance i aksen med øget produktion af TSH i hypofysen

Disponerende faktorer

  • Årsagen vil som regel være uklar, men kan i nogle tilfælde være udtryk for en sygdomsproces, som vil ende op i hypothyreose
  • F.eks. Hashimotos thyreoidit, lang recovery-fase efter akut thyreoidit, tidlig primær hypofysær eller hypotalamisk forstyrrelse
  • Evt. inadækvat substitutionsbehandling med thyroxin

ICPC-2

ICD-10

  • E02 Kompenseret jodmangelbetinget myksødem

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Forhøjet TSH, normal total eller FT4 og uden sikre symptomer på hypothyreose
  • Nogle af disse patienter vil med tiden udvikle hypothyreose, mens hos andre patienter vil TSH forblive stabil over tid eller vil spontant normalisere sig inden for laboratoriets referenceområde 4, 5, 6
  • Kaldes også mild eller subklinisk hypothyreose 7

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Evt. symptomer vil være afgørende for håndteringen af tilstanden, se dokument: hypothyreose
  • Subklinisk hypothyreose er i forskellige undersøgelser blevet associeret med hypothyreoide symptomer som tør hud, kuldeintolerance, øget risiko for hjerteinfarkt og ekkokardiografisk påvist ændret diastolisk hjertefunktion, især under arbejde

Kliniske fund

  • Ingen sikre typiske symptomer eller tegn på hypothyreose

Supplerende undersøgelser

  • Definition af øvre grænse for TSH
    • Er defineret til at ligge inden for 2,5-97,5 % af værdierne for raske forsøgspersoner
    • I Danmark fandt man, at TSH-værdier på 0,4-3,6 mU/L definerer disse 95 %
    • Det amerikanske National Academy of Clinical Biochemistry har foreslået, at den øvre TSH-grænse burde sænkes til 2,5 mU/L 8, hvilket ikke er i overensstemmelse med danske observationer (øvre grænse 4,1 mU/L)3, 9
  • TSH i øvre del af referenceområdet
    • Er en risikomarkør for fremtidig udvikling af regulær hypothyreose
    • Risikoen er let øget allerede ved TSH > 2,0 mU/L og forstærkes ved tilstedeværelse af thyroideaperoxidaseantistof (anti-TPO) i serum4
  • LDL-kolesterol
    • Kun beskeden forskel på raske og patienter med subklinisk hypothyreose
  • Samlet set tyder resultater fra studier på, at patienter med subklinisk hypothyreose har en mild grad af hypothyreose, som ikke kompenseres tilstrækkeligt af det øgede TSH-niveau

Andre undersøgelser

  • Ingen af særlig diagnostisk værdi

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved tvivl om diagnose, laboratorieprøve eller behandlingsindikation

Behandling2

Behandlingsmål

  • I de fleste tilfælde skal tilstanden ikke behandles, men følges med regelmæssige kontroller

Generelt om behandlingen

  • Behandling af tilstanden er omstridt og omdiskuteret7 , men der er efterhånden enighed om, at tilstanden ikke skal behandles
  • Argumenter for behandling er:
    • gravide bør have normal thyreoideafunktion af hensyn til fosteret
    • der kan være påvirket funktion af hjerte, knogler, CNS mm.
    • at forhindre udvikling af klinisk hypothyreose
    • at bedre lipidprofilen og dermed reducere risikoen for hjerte- og karsygdom
    • at reversere symptomerne, som måtte foreligge
  • Argumenter imod behandling er
    • mange patienter vil ikke føle sig mere raske efter behandling
    • behandlingen er livslang
    • omkostninger
    • sandsynligheden for at mange patienter bliver behandlet uden at have nogen nytte af det
    • bivirkninger
      • Ifølge et amerikansk studie bliver 20 % af patienterne, som behandles for hypothyreose, oversubstitueret 10
      • Overbehandling med thyroxin øger risikoen for blandt andet atrieflimmer og osteoporose
  • Metaanalyse
    • En metaanalyse konkluderer, at der er mangelfuld viden om en række centrale problemstillinger, og at der for øjeblikket ikke er tilstrækkelig evidens til at anbefale rutinemæssig behandling af subklinisk hypothyreoide patienter med TSH under 10 mU/L 11
    • I en nyere metaanalyse gav behandling med levothyroxin ingen bedring i overlevelse, nedsat kardiovaskulær morbiditet, livskvalitet eller symptomer sammenlignet med kontrolgruppen. Muligvis bedrer levothyroxin lipidprofilen og venstre ventrikelfunktion 12
    • Endnu en metaanalyse påviser kun en marginal og usikker sammenhæng mellem latent hypothyreose og kardiovaskulære konsekvenser. Et randomiseret kontrolleret studie med thyroxinsubstitution efterlyses for at afklare situationen 13
    • At temaet er omstridt fremgår af en konsensusudtalelse, hvor der argumenteres for lavere tærskel både for at starte behandling og for at screene 14
  • Thyroxinbehandling af patienter med hypothyreose-symptomer, men med FT4 og TSH inden for normalområdet, har ingen nytteeffekt 15

Specielle grupper, som bør behandles

  • Der er konsensus for behandling i nogle patientgrupper5, 16:
  • Hvis TSH er højere end 10 ved flere målinger
  • Ved samtidig struma
  • Gravide, eller kvinder som planlægger at få børn
    • Bør behandles med thyroxin
    • Gravide med subklinisk hypothyreose har øget risiko for abruptio placentae og for tidlig fødsel 17
    • Fostret kan udsættes for reduceret kognitiv udvikling
  • Behandling anbefales også af nogle ved
    • Diffus atoksisk struma
      • Fordi TSH virker som vækstfaktor på glandula thyroidea
      • Særligt hvis TSH er højere end 10 mU/L ved flere målinger, bør behandling tilbydes
  • Stærkt ønske fra patienten
    • Hvis patienten har et stærkt ønske om behandling, bør behandling overvejes 18
    • Behandling i 3-6 mdr. vil almindeligvis være tilstrækkelig for at afklare eventuel nytte

Medicinsk behandling

  • Principperne for evt. behandling adskiller sig ikke fra behandling af hypothyreose
  • Behandlingsgevinst ved subklinisk hypothyreose og TSH værdier <10 mIE/L er minimal4
  • Patienter med anti-TPO-antistoffer og let forhøjet TSH-værdier har 5-10 % årlig risiko for at udvikle manifest hypothyreose4
  • Der findes altså ingen sikker dokumentation på, hvornår man bør gøre behandlingsforsøg ved subklinisk hypothyreose
  • En pragmatisk tilnærmelse kan være:
    • Ingen behandling ved normal total T4 eller FT4 og TSH <10 mIE/L. Kontrol efter 6-12 måneder
    • Ved normal total eller FT4 og TSH >10 mIE/L bør behandling tilbydes
    • Behandling for specielle grupper: se over

Forløb, komplikationer og prognose2

Forløb

  • Patienter med subklinisk hypothyreose har øget risiko for at få klinisk hypothyreose
  • Risikoen stiger med stigende S-TSH og ved tilstedeværelse af thyroideaautoantistoffer
  • Hos en kvinde med S-TSH over 5 mU/l, men ingen antistoffer, er risikoen for at der udvikles hypothyreose ca. 8 x højere end hos baggrundsbefolkningen
  • Samme stigning i risiko ses ved tilstedeværelse af anti-TPO antistoffer hos personer med normal S-TSH
  • Hos personer med en kombination af høj S-TSH og anti-TPO antistoffer var risikoen, i et engelsk studie, for at udvikle hypothyreose knapt 40 x højere end hos baggrundsbefolkningen4
  • Et forhøjet TSH kan også normaliseres spontant
    • I en engelsk undersøgelse af personer med et S-TSH-niveau på 5-10 mU/l normaliserede TSH sig i løbet af et år hos 5 % 19

Komplikationer

  • Øget risiko for koronar hjertesygdom og øget kardiovaskulær dødelighed ved subklinisk hypothyreose med TSH >10
    • Men ikke øget total dødelighed
    • Heller ikke påvist effekt på koronar sygelighed eller dødelighed ved behandling af hypothyreosen
  • Subklinisk thyreoideadysfunktion er ikke forbundet med kognitiv dysfunktion eller depression 20

Prognose

  • Mortaliteten synes ikke øget hos personer med subklinisk hypothyreose 21
  • Livskvaliteten synes heller ikke væsentlig ændret hos subklinisk hypothyreoide patienter

Opfølgning

  • Årlig kontrol med måling af TSH og total T4 eller FT4 anbefales på grund af øget risiko for udvikling af hypothyreose

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Kilder

Referencer

  1. Laurberg P. Glandula thyreoideas sygdomme. Kapitel 54. Medicinsk Kompendium. 17. udgave: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck A/S, 2009.PubMed
  2. Cooper DS, Biondi B. Subclinical thyroid disease. Lancet 2012;379: 1142-1154PubMed
  3. Knudsen N, Bulow I, Jorgensen et al. Comparative study of thyroid function and types of thyroid dysfunction in two areas in Denmark with slightly different iodine status. Eur J Endocrinol 2000; 143: 485-91.PubMed
  4. Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf) 1995; 43: 55-68.PubMed
  5. U.S Preventive Services Task Force. Screening for thyroid disease: recommendation statement. Ann Intern Med 2004; 140: 125-7.AIM
  6. Vanderpump MP, Tunbridge WM. Epidemiology and prevention of clinical and subclinical hypothyroidism. Thyroid 2002; 12: 839-47.PubMed
  7. Cooper DS. Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med 2001; 345: 260-5.NEJM
  8. Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B et al. Laboratory medicine practice guidelines. Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid 2003; 13: 3-126.PubMed
  9. Jensen E, Hyltoft PP, Blaabjerg O, et al. Establishment of a serum thyroid stimulating hormone (TSH) reference interval in healthy adults. The importance of environmental factors, including thyroid antibodies. Clin Chem Lab Med 2004; 42: 824-32.PubMed
  10. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G et al. The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med 2000; 160: 526-34.PubMed
  11. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004; 291: 228-38.JAMA
  12. Villar H, Saconato H, Valente O, Atallah A. Thyroid hormone replacement for subclinical hypothyroidism. Cochrane Database Syst Rev, issue 3, 2007.Cochrane
  13. Ochs N, Auer R, Bauer DC et al. Meta-analysis: Subclinical Thyroid Dysfunction and the Risk for Coronary Heart Disease and Mortality. Ann Intern Med 2008; 148: 832-45.AIM
  14. Gharib H, Tuttle RM, Baskin HJ et al. Subclinical thyroid dysfunction: a joint statement on management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and the Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 581-5.PubMed
  15. Pollock MA, Sturrock A, Marshall K, Davidson KM, Kelly CJG, McMahon AD, McLaren EH. Thyroxine treatment in patients with symptoms of hypothyroidism but thyroid function tests within the reference range: randomised double blind placebo controlled crossover trial . BMJ 2001; 323: 891-5.BMJ
  16. UK Guidelines for the use of thyreoide function tests. 2006. www.british-thyroid-association.org/PubMed
  17. Casey BM, Dashe JS, Wells CE, et al. Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 2005; 105: 239-45.PubMed
  18. Scott Karmisholt J, Laurberg P. Subklinisk hypotyroidisme - en tilstand der skal behandles?. Ugeskr Læger 2006; 168: 3113-6.Ugeskrift
  19. Parle JV, Franklyn JA, Cross KW et al. Prevalence and follow-up of abnormal thyrotrophin (TSH) concentrations in the elderly in the United Kingdom. Clin Endocrinol (Oxf) 1991; 34: 77-83.PubMed
  20. Roberts LM, Pattison H, Roalfe A, et al. Is subclinical thyroid dysfunction in the elderly associated with depression or cognitive dysfunction? Ann Intern Med 2006; 145: 573-81.AIM
  21. Gussekloo J, van Exel E, de Craen AJ et al. Thyroid status, disability and cognitive function, and survival in old age. JAMA 2004; 292: 2591-9.JAMA

Fagmedarbejdere

  • Henrik Vestergaard, overlæge, dr. med., Endokrinologisk afdeling, Herlev Hospital
  • Camilla Sachs, speciallæge i almen medicin, Birkerød
  • Bjarne Lühr Hansen, ph.d., lektor, alm. prakt. læge, Syddansk Universitet, Odense
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel?

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.