Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Hypothyreose, subklinisk

Tip en ven

Sidst fagligt opdateret: 11.03.2015

Basisoplysninger 1

Definition

Subklinisk hypothyreose (SH) er en tilstand, som defineres biokemisk ved:

  1. serumthyroideastimulerende hormon (S-TSH) over laboratoriets øvre referenceområde, mens
  2. total eller frit thyroxin (fT4) i serum er normalt og
  3. patienten har lette eller er uden symptomer eller tegn på hypothyreose

Tilstanden er omdiskuteret.

Forekomst

  • Danske tal
    • Tilstanden er hyppigere hos kvinder end hos mænd (4:1) og bliver hyppigere med alderen
    • I Danmark er forekomsten af subklinisk hypothyreose hos kvinder mellem 60-65 år omkring 8 % og hos mænd i samme aldersgruppe 2 % vurderet ud fra undersøgelser sidst i 1990'erne 2. Efter tilsætning af jod til saltet startende i 2000, anses forekomsten at være steget, præcis aktuelle tal findes dog ikke.

Ætiologi og patogenese

  • Kronisk autoimmun thyreoidit
    • Subklinisk hypothyreose ses som et overgangsfænomen i udviklingen af manifest hypothyreose ved kronisk autoimmun thyreoidit med lav T4 og høj TSH
    • Nogle patienter med autoimmun thyreoidit kan imidlertid have subklinisk hypothyreose i årevis, før der sker progression
  • Subklinisk hypothyreose kan også ses ved en række andre tilstande:
    • Mangelfuld hormonsubstitution ved hypothyreose
    • Ved antityroideabehandling
    • Tidligere bestråling af glandula thyroidea
    • Behandling med medikamenter, som hæmmer tyroideafunktionen
  • I perioden umiddelbart efter et alvorligt sygdomsforløb kan der forbigående ses forhøjet S-TSH med normalt S-T4

Patofysiologi

  • Hypotalamus-hypofyse-tyroidea-aksen er normalt fint reguleret via klassisk negativ feedback
  • Ubalance i dette system kan skyldes defekter i hypothalamus, hypofysen, thyroidea eller i den perifere effekt af thyroideahormonet
  • Subklinisk hypothyreose er en tilstand, hvor der foreligger en lettere grad af ubalance i aksen, med øget produktion af TSH i hypofysen

Disponerende faktorer

  • Hashimotos thyreoidit
  • Tidligere Radioaktiv Jodbehandling eller thyroidea kirurgi
  • Recovery-fase efter akut thyreoidit
  • Primær hypofysær eller hypotalamisk forstyrrelse
  • Inadækvat substitutionsbehandling med thyroxin

ICPC-2

ICD-10

  • E02 Kompenseret jodmangelbetinget myksødem

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Forhøjet TSH, normal total T4 FT4 

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Evt. symptomer vil være afgørende for håndteringen af tilstanden, se dokument: hypothyreose
  • Subklinisk hypothyreose er i forskellige undersøgelser blevet associeret med hypothyreoide symptomer som tør hud, kuldeintolerance, øget risiko for hjerteinfarkt og ekkokardiografisk påvist ændret diastolisk hjertefunktion, især under arbejde

Kliniske fund

  • Lette eller ingen sikre typiske symptomer eller tegn på hypothyreose
  • Har patienten svære symptomer bør anden årsag til dette afklares

Supplerende undersøgelser

  • Definition af øvre grænse for TSH
    • Er defineret til at ligge inden for 2,5-97,5 % af værdierne for raske forsøgspersoner
    • I Danmark fandt man, at TSH-værdier på 0,4-4,0 mU/L definerer disse 95 %
    • Det amerikanske National Academy of Clinical Biochemistry har foreslået, at den øvre TSH-grænse burde sænkes til 2,5 mU/L 3, hvilket ikke er i overensstemmelse med danske observationer (øvre grænse 4,1 mU/L)2, 4
    • Alle har deres eget normalområde - således kan en ændring inden for normalområdet være tegn på lille ændring i stofskiftet
    • Der ses dag til dag variation i TSH og døgnsvingninger på op til ca. 30 % (højeste værdi midt på natten og laveste værdi om morgen)
  • LDL-kolesterol
    • Kun beskeden forskel på raske og patienter med subklinisk hypothyreose
  • Anti-TPO: Patienter med anti-TPO-antistoffer og let forhøjet TSH-værdier har 5-10 % årlig risiko for at udvikle manifest hypothyreose 5 

Samlet set tyder resultater fra studier på, at patienter med subklinisk hypothyreose har en mild grad af hypothyreose, som ikke kompenseres tilstrækkeligt af det øgede TSH-niveau.

Andre undersøgelser

  • Ingen af særlig diagnostisk værdi.

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved tvivl om diagnose, laboratorieprøve eller behandlingsindikation.

Behandling1

Behandlingsmål

  • I de fleste tilfælde skal tilstanden ikke behandles, men følges med regelmæssige kontroller.

Generelt om behandlingen

  • Behandling af tilstanden er omstridt og omdiskuteret 6
  • Argumenter for behandling er:
    • gravide bør have normal thyreoideafunktion af hensyn til fosteret
    • der kan være påvirket funktion af hjerte, knogler, CNS mm.
    • at forhindre udvikling af klinisk hypothyreose
    • at bedre lipidprofilen og dermed reducere risikoen for hjerte- og karsygdom
    • at reversere symptomerne, som måtte foreligge
  • Argumenter imod behandling er:
    • mange patienter vil ikke føle sig mere raske efter behandling
    • behandlingen er livslang
    • omkostninger
    • sandsynligheden for at mange patienter bliver behandlet uden at have nogen nytte af det
    • bivirkninger - overbehandling med thyroxin øger risikoen for blandt andet atrieflimmer, demens og osteoporose (ifølge et amerikansk studie bliver 20 % af patienterne, som behandles for hypothyreose, oversubstitueret 7)
  • Metaanalyse
    • En metaanalyse konkluderer, at der er mangelfuld viden om en række centrale problemstillinger, og at der for øjeblikket ikke er tilstrækkelig evidens til at anbefale rutinemæssig behandling af subklinisk hypothyreoide patienter med TSH under 10 mU/L 8
    • I en nyere metaanalyse gav behandling med levothyroxin ingen bedring i overlevelse, nedsat kardiovaskulær morbiditet, livskvalitet eller symptomer sammenlignet med kontrolgruppen. Muligvis bedrer levothyroxin lipidprofilen og venstre ventrikelfunktion 9
    • At temaet er omstridt fremgår af en konsensusudtalelse, hvor der argumenteres for lavere tærskel både for at starte behandling og for at screene 10
  • Thyroxinbehandling af patienter med hypothyreose-symptomer, men med FT4 og TSH inden for normalområdet, har ingen nytteeffekt 11
    • En pragmatisk tilgang kan være: 12
      • Ingen symptomer, normal T4 og TSH <10 mIE/L. Kontrol efter 3- 6 måneder
      • Sikre symptomer, normal T4 og TSH <10 mIE/L - anbefales opstart af behandling 
      • Ingen symptomer, normal T4 og TSH >10 mIE/L anbefales behandling til patienter <70 år
      • Involver patienten - drøft fordele og ulemper ved behandling kontra livslang opfølgning og vælg strategi ud fra dette
      • Subklinisk hypothyreose i forbindelse med graviditet anbefales altid behandling, pga. risiko for komplikationer i graviditet samt udvikling af fosterets centralnervesystem 13

Specielle grupper, som bør behandles

Der er konsensus for behandling i nogle patientgrupper 14, 15:

  • Hvis TSH er højere end 10 ved flere målinger hos patienter under 70 år
  • Diffus atoksisk struma, fordi TSH virker som vækstfaktor på glandula thyroidea
  • Stærkt ønske fra patienten. Behandling i 3-6 mdr. vil almindeligvis være tilstrækkelig for at afklare eventuel nytte

Gravide samt kvinder der planlægger graviditet

  • Behandling subklinisk hypothyreose af disse anbefales, men er fortsat omdiskuteret 16

  • Gravide med subklinisk hypothyreose har mulig øget risiko for abort, abruptio placentae og for tidlig fødsel
  • Fostret udsættes muligves for reduceret kognitiv udvikling

 Mål for behandling hos gravide

  • Generelt anbefales at patienter med kendt hypothyreose behandles til TSH værdier under 2,5 mU/L
  • Ved forhøjede værdier af Anti-TPO anbefales ligeledes TSH værdier under 2,5 mU/L (da tilstedeværelse af antistoffer er relateret for nedsat ressource af Gl thyroidea)
  • Ved normal Anti-TPO anbefales blot TSH inden for normalområdet 

Medicinsk behandling

Principperne for evt. behandling adskiller sig ikke fra behandling af hypothyreose

  • Behandlingsgevinst ved subklinisk hypothyreose og TSH værdier <10 mIE/L er minimal5
  • Patienter med anti-TPO-antistoffer og let forhøjet TSH-værdier har 5-10 % årlig risiko for at udvikle manifest hypothyreose5
  • Der findes altså ingen sikker dokumentation på, hvornår man bør gøre behandlingsforsøg ved subklinisk hypothyreose 
  • En pragmatisk tilnærmelse kan være12
    • Ingen symptomer, normal T4 og TSH <10 mIE/L. Kontrol efter 3- 6 måneder
    • Sikre symptomer, normal T4 og TSH <10 mIE/L - anbefales opstart af behandling 
    • Ingen symptomer, normal T4 og TSH >10 mIE/L anbefales behandling til patienter <70 år
    • Involver patienten - drøft fordele og ulemper ved behandling kontra livslang opfølgning og vælg strategi ud fra dette
    • Subklinisk hypothyreose i forbindelse med graviditet anbefales altid behandling, pga. risiko for komplikationer i graviditet samt udvikling af fosterets centralnervesystemet 17

Forløb, komplikationer og prognose1

Forløb

  • Patienter med subklinisk hypothyreose har øget risiko for at få klinisk hypothyreose
  • Risikoen stiger med stigende S-TSH og ved tilstedeværelse af thyroideaautoantistoffer
  • Hos en kvinde med S-TSH over 5 mU/l, men ingen antistoffer, er risikoen for at der udvikles hypothyreose ca. 8 x højere end hos baggrundsbefolkningen
  • Samme stigning i risiko ses ved tilstedeværelse af anti-TPO antistoffer hos personer med normal S-TSH
  • Hos personer med en kombination af høj S-TSH og anti-TPO antistoffer var risikoen, i et engelsk studie, for at udvikle hypothyreose knapt 40 x højere end hos baggrundsbefolkningen5
  • Et forhøjet TSH kan også normaliseres spontant 18

Komplikationer

  • Øget risiko for koronar hjertesygdom og øget kardiovaskulær dødelighed ved subklinisk hypothyreose med TSH >10 har tidligere været beskrevet, men nyligt dansk stort register studie viste lavere all-cause mortality 19
  • Subklinisk thyreoideadysfunktion er ikke forbundet med kognitiv dysfunktion eller depression 20

Prognose

  • Mortaliteten synes ikke øget hos personer med subklinisk hypothyreose 21
  • Livskvaliteten synes heller ikke væsentlig ændret hos subklinisk hypothyreoide patienter

Opfølgning

  • Årlig kontrol med måling af TSH og total T4 eller FT4 anbefales på grund af øget risiko for udvikling af hypothyreose

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Kilder

Referencer

  1. Cooper DS, Biondi B. Subclinical thyroid disease. Lancet 2012;379: 1142-1154PubMed
  2. Knudsen N, Bulow I, Jorgensen et al. Comparative study of thyroid function and types of thyroid dysfunction in two areas in Denmark with slightly different iodine status. Eur J Endocrinol 2000; 143: 485-91.PubMed
  3. Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B et al. Laboratory medicine practice guidelines. Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid 2003; 13: 3-126.PubMed
  4. Jensen E, Hyltoft PP, Blaabjerg O, et al. Establishment of a serum thyroid stimulating hormone (TSH) reference interval in healthy adults. The importance of environmental factors, including thyroid antibodies. Clin Chem Lab Med 2004; 42: 824-32.PubMed
  5. Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf) 1995; 43: 55-68.PubMed
  6. Cooper DS, Biondi B.. Subclinical thyroid disease.. Lancet 2012;379(9821): 1142-54PubMed
  7. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G et al. The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med 2000; 160: 526-34.PubMed
  8. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004; 291: 228-38.JAMA
  9. Villar H, Saconato H, Valente O, Atallah A. Thyroid hormone replacement for subclinical hypothyroidism. Cochrane Database Syst Rev, issue 3, 2007.Cochrane
  10. Gharib H, Tuttle RM, Baskin HJ et al. Subclinical thyroid dysfunction: a joint statement on management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and the Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 581-5.PubMed
  11. Pollock MA, Sturrock A, Marshall K, Davidson KM, Kelly CJG, McMahon AD, McLaren EH. Thyroxine treatment in patients with symptoms of hypothyroidism but thyroid function tests within the reference range: randomised double blind placebo controlled crossover trial . BMJ 2001; 323: 891-5.BMJ
  12. Dansk Endokrinologisk Selskab: National Behandlingsvejledning. Hypotyreose. Okt. 2014
  13. De Grott L, Abalovich M, Alexander Ek et al.. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. . J Clin Endocinol metab 2012;97(8): 2543-65PubMed
  14. U.S Preventive Services Task Force. Screening for thyroid disease: recommendation statement. Ann Intern Med 2004; 140: 125-7.AIM
  15. UK Guidelines for the use of thyreoide function tests. 2006. www.british-thyroid-association.org/PubMed
  16. Brabant G, Peeters R, Chan S, Bernal J, Bouchard P, Salvatore D, Boelaert K, Laurberg P. . Management of subclinical hypothyroidism in pregnancy - are we too simplistic? . Eur J Endocrinol. 2015; Feb 3. pii: EJE-14-1005:PubMed
  17. De Grott L, Abalovich M, Alexander Ek et al.. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. . J Clin Endocinol metab 2012;97(8): 2543-65PubMed
  18. Karmitsholt j, Andersen S, Laurberg P. Variation in thyroid function in subclinical hypothyroidism: importance of clinical follow-up and therapy.. Eur J Enodcrinoll 2011 Mar;164(3): 317-23PubMed
  19. Selmer C, Olesen JB, Hansen ML, von Kappelgaard LM, Madsen JC, Hansen PR, Pedersen OD, Faber J, Torp-Pedersen C, Gislason GH.. Subclinical and overt thyroiddysfunktion andrisk of all-cause mortality and cardiovascularevents: a largepopulation study. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Jul;99(7): 2372-82PubMed
  20. Roberts LM, Pattison H, Roalfe A, et al. Is subclinical thyroid dysfunction in the elderly associated with depression or cognitive dysfunction? Ann Intern Med 2006; 145: 573-81.AIM
  21. Selmer C, Olesen JB, Hansen ML, von Kappelgaard LM, Madsen JC, Hansen PR, Pedersen OD, Faber J, Torp-Pedersen C, Gislason GH.. Subclinical and overt thyroiddysfunktion andrisk of all-cause mortality and cardiovascularevents: a largepopulation study. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Jul;99(7): 2372-82PubMed

Fagmedarbejdere

  • Birte Nygaard, overlæge, ph.d., Endokrinologisk afdeling, Herlev Sygehus
  • Hans Christian Kjeldsen, speciallæge i almen medicin, ph.d., praktiserende læge, klinikchef, Århus Universitetspraksis og ekstern lektor ved afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundhed, Århus Universitet
  • Henrik Vestergaard, overlæge, dr. med., Endokrinologisk afdeling, Herlev Hospital
  • Camilla Sachs, speciallæge i almen medicin, Birkerød
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.