Hypothyreose, subklinisk

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Gentagne uafhængige målinger med forhøjet TSH, normal total T4

• TSH stiger med alderen, og hos gamle er let øget TSH fysiologisk (TSH ml 4.0-7.0)

Sygehistorie

• Evt. symptomer vil være afgørende for håndteringen af tilstanden, se artikel om hypothyreose

• Symptomer ved subklinisk hypothyreose er oftest vage og ikke sikkert associeret med tilstanden¹ 

Kliniske fund

• Ingen sikre typiske symptomer

• Har patienten svære symptomer bør anden årsag til dette afklares

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Gentag måling af TSH og T4 efter ca. 4 uger med henblik på at verificere diagnosen

• LDL-kolesterol

  • Kun beskeden forskel på raske og patienter med subklinisk hypothyreose

• Anti-TPO: Patienter med anti-TPO-antistoffer og let forhøjet TSH-værdier har 2-5 % årlig risiko for at udvikle manifest hypothyreose

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Ingen af særlig diagnostisk værdi

Differentialdiagnoser

• Hypothyreose

Behandling^2,5

Behandlingsmål

• I de fleste tilfælde skal tilstanden ikke behandles, men følges med regelmæssige kontroller

Generelt om behandlingen

• Behandling af tilstanden er omstridt og omdiskuteret² 

• Argumenter for behandling er:

  • at gravide bør have normal thyreoideafunktion af hensyn til fosteret 

  • at tilstanden er associeret med lille øget risiko for kardiovaskulær sygdom i registerstudier

  • at forhindre udvikling af klinisk hypothyreose

  • at bedre lipidprofilen og dermed reducere risikoen for hjerte- og karsygdom

  • at bedre eventuelle symptomer, som det dog er omdiskuteret, hvorvidt subklinisk hypothyreose reelt giver anledning til

• Argumenter imod behandling er:

  • at mange patienter ikke vil føle sig mere raske efter behandling

  • at behandlingen er livslang

  • sygeliggørelse

  • omkostninger, dels til medicin og dels til kontrol

  • sandsynligheden for at mange patienter bliver behandlet uden at have nogen nytte af det

  • bivirkninger - overbehandling med thyroxin øger risikoen for blandt andet atrieflimren, demens og osteoporose. Ifølge et amerikansk studie bliver 20 % af patienterne, som behandles for hypothyreose, oversubstitueret²

• Metaanalyse og kohortestudier

  • I en metaanalyse gav behandling med levothyroxin (T4) ingen bedring i på livskvalitet, kognitive funktiooner, blodtryk eller BMI³.

  • Et engelsk retrospektivt kohortestudie af patienter over 50 år fra den engelske primærsektor viste meget lille kardiovaskulær beskyttende effekt ved behandling af subklinisk hypothyroese, men øget risiko for knogleskørhed og øget dødelighed bland de behandlede⁴.

• Levothyroxin (T4) behandling af patienter med hypothyreose-symptomer, men med T4 og TSH inden for normalområdet, har ingen effekt

  • En pragmatisk tilgang kan være:⁵

    • Alder over 70 år, kontrol af TSH og T4

    • Ingen symptomer, normal T4 og TSH <10 mIE/L. Kontrol efter 3-6 måneder

    • Sikre symptomer, normal T4 og TSH <10 mIE/L. Anbefales opstart af behandling 

    • Ingen symptomer, normal T4 og TSH >10 mIE/L. Anbefales behandling til yngre patienter (<70år)

    • Involver patienten - drøft fordele og ulemper ved behandling kontra livslang opfølgning og vælg strategi ud fra dette

    • Subklinisk hypothyreose i forbindelse med graviditet anbefales altid behandling pga. risiko for komplikationer i graviditeten samt udviklingen af fosterets centralnervesystem⁶

Specielle grupper, som bør behandles

Der er konsensus for behandling i nogle patientgrupper:

• Hos kvinder med graviditetsønske

  • Der er en mulig risiko for abort, abruptio placentae, tidlig fødsel samt mulig risiko for reduceret kognitiv udvikling hos fosteret hos mødre med ubehandlet subklinisk hypothyreose under graviditeten

• Hvis TSH er højere end 10 ved flere målinger hos patienter under 70 år

• Hos patienter under 70 år og mistanke om symptomer med vedvarende TSH mellem øvre reference og 10

• Stærkt ønske fra patienten. Behandling i 3-6 mdr. vil normalt være tilstrækkeligt for at afklare eventuel nytte

Mål for behandling hos gravide

• Generelt anbefales behandlingsmål for TSH under graviditet: mellem 0.3 og 3.5

• Ved normal TSH og forhøjede værdier af anti-TPO anbefales kontrol af thyroideatal hver 6. uge i gennem graviditet - og opstart i behandling ved TSH >3.5

Håndtering i almen praksis

• Langt de flest patienter, som får konstateret subklinisk hypothyreose, kan følges i almen praksis, hvad enten der er behov for blot at se an eller starte behandling

• Gravide henvises til endokrinolog

Råd til patienten

• Symptomer på lavt stofskifte er generelle og diffuse og kan have mange årsager. Det er vigtigt ikke at hænge alle symptomer op på stofskiftet, såfremt behandlingen har normaliseret blodprøver. I disse tilfælde bør der søges andre årsager på de generelle symptomer

Medicinsk behandling

Principperne for evt. behandling adskiller sig ikke fra behandling af hypothyreose.

• En stor andel af patienter med subklinisk hypothyreose vil normalisere TSH spontant

• Behandlingsgevinst ved subklinisk hypothyreose og TSH værdier <10 mIE/L er minimal

• Patienter med anti-TPO-antistoffer og let forhøjede TSH-værdier har 2-5 % årlig risiko for at udvikle manifest hypothyreose

• Der findes altså ingen sikker dokumentation for, hvornår man bør gøre behandlingsforsøg ved subklinisk hypothyreose 

• En pragmatisk tilnærmelse kan være⁵

  • Ingen symptomer, normal T4 og TSH <10 mIE/L. Kontrol efter 3- 6 måneder

  • Sikre symptomer, normal T4 og TSH <10 mIE/L. Anbefales opstart af behandling 

  • Ingen symptomer, normal T4 og TSH >10 mIE/L. Anbefales behandling til patienter <65 år

  • Involver patienten - drøft fordele og ulemper ved behandling kontra livslang opfølgning og vælg strategi ud fra dette

  • Subklinisk hypothyreose i forbindelse med graviditet anbefales altid behandling pga. risiko for komplikationer i graviditeten samt udviklingen af fosterets centralnervesystem

• Undgå overbehandling

Henvisning

• Ved tvivl om diagnose, laboratorieprøve eller behandlingsindikation konferer med endokrinolog

Opfølgning

• Årlig kontrol med måling af TSH og T4 anbefales på grund af øget risiko for udvikling af hypothyreose

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose²

Sygdomsforløb

• En stor del af patienterne med subklinisk hypothyreose vil normalisere TSH spontant over 1-2 år

• Patienter med subklinisk hypothyreose har øget risiko for at få klinisk hypothyreose

• Risikoen stiger med stigende S-TSH og ved tilstedeværelse af thyreoidea autoantistoffer

Komplikationer

• I registerstudier er subklinisk hypothyreose associeret med lille øget risiko for kardiovaskulær sygdom, men samtidig lavere all-cause mortality

Prognose

• Mortaliteten er ikke øget hos personer med subklinisk hypothyreose 

• Livskvaliteten synes heller ikke væsentligt ændret hos personer med subklinisk hypothyreose

Baggrundsoplysninger²

Definition

Subklinisk hypothyreose (SH) er en tilstand, som defineres biokemisk ved:

Gentagne uafhængige målinger med

• Serum thyroideastimulerende hormon (S-TSH) over laboratoriets øvre referenceområde

  • Definition af øvre grænse for TSH

    • Er defineret til at ligge inden for 2,5-97,5 % af værdierne for raske forsøgspersoner

    • Der ses dag til dag variation i TSH og døgnsvingninger på op til ca. 30 % (højeste værdi midt på natten og laveste værdi om morgen)

• Total eller frit thyroxin (fT4) i serum er normalt

Tilstanden er omdiskuteret.

Forekomst

• Danske tal

  • Tilstanden er hyppigere hos kvinder end hos mænd (4:1) og bliver hyppigere med alderen

  • I Danmark er forekomsten af subklinisk hypothyreose hos mænd og kvinder over 18 år omkring 5.5%⁷

Ætiologi og patogenese

• Kronisk autoimmun thyreoiditis

  • Subklinisk hypothyreose ses som et overgangsfænomen i udviklingen af manifest hypothyreose ved kronisk autoimmun thyreoiditis med lav T4 og høj TSH

  • Nogle patienter med autoimmun thyreoiditis kan imidlertid have subklinisk hypothyreose i årevis, før der sker progression

• Subklinisk hypothyreose kan også ses ved en række andre tilstande:

  • Mangelfuld hormonsubstitution ved hypothyreose

  • Ved antithyroideabehandling

  • Tidligere bestråling af glandula thyroidea

  • Behandling med medikamenter, som hæmmer thyroideafunktionen

• I perioden umiddelbart efter et alvorligt sygdomsforløb kan der forbigående ses forhøjet S-TSH med normalt S-T4

Patofysiologi

• Hypotalamus-hypofyse-thyroidea-aksen er normalt fint reguleret via klassisk negativ feedback

• Ubalance i dette system kan skyldes defekter i hypothalamus, hypofysen, thyreoidea eller i den perifere effekt af thyreoideahormonet

• Subklinisk hypothyreose er en tilstand, hvor der foreligger en lettere grad af ubalance i aksen, med øget produktion af TSH i hypofysen

Disponerende faktorer

• Hashimotos thyreoiditis

• Tidligere radioaktiv jodbehandling eller thyreoidea kirurgi

• Recovery-fase efter subakut thyroiditis

• Primær hypofysær eller hypotalamisk forstyrrelse

• Inadækvat substitutionsbehandling med thyroxin

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Truende lavt stofskifte

Link til vejledninger

• Klinisk vejledning for almen praksis fra Dansk Selskab for Almen Medicin: Hypo- og hyperthyreose hos voksne, diagnostik, behandling og opfølgning

• National Behandlings vejledning fra Dansk Endokrinologisk Selskab: Hypothyroidisme

• ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism (2013)

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb