Thyreoiditis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorie og kliniske fund giver mistanke om diagnosen

• Tilstanden bekræftes ved måling af FT4 (evt. total T4 og T3) og TSH, samt ved påvisning af autoantistoffer (Hashimoto) eller forhøjet CRP (subakut thyreoiditis)

• Thyroidea skintigrafi kan anvendes ved thyrotoksikose for at skelne mellem Graves'/nodøs toksisk struma og thyreoiditis

Sygehistorie

Hashimotos thyreoiditis

• Kronisk tilstand

• Hyppigst hos midaldrende kvinder

• Thyrotoksikose kan forekomme tidligt i sygdomsudviklingen, hypothyreose sent i forløbet

• Struma forekommer hyppigt

  • Almindeligvis fast, knudret, symmetrisk og smertefri

Postpartum thyreoiditis¹

• Ses inden for det første år efter fødsel hos hos ca. 8% af alle gravide kvinder

• Familieanamnese med thyroidea sygdom, TPO-positiv (op til 50%)

• Er hos mange oftest en mild eller asymptomatisk tilstand

• Thyrotoksikose opstår typisk 3-6 måneder efter fødsel og varer 1-2 måneder, kan mangle

• Hypothyreose forekommer 4-8 måneder efter fødslen og varer i 4-6 måneder - ofte fremtrædende symptomer

• Humørsvingninger og træthed, som opleves efter fødslen, kan muligvis være associeret med postpartum thyreoiditis

• I løbet af et år vil 95 % genvinde normal thyreoideafunktion

• En kvinde, som har haft postpartum thyreoiditis én gang, vil have høj risiko (ca. 70%) for at udvikle postpartum thyroiditis efter senere svangerskab

Smertefri sporadisk thyreoiditis

• Det kliniske forløb ligner postpartum thyreoiditis

• Symptomerne er sædvanligvis milde

• Thyrotoksikose er sjældent symptomatisk, mens hypothyreosen kan vare ved en tid

Smertefuld subakut thyreoiditis²

• Lette forbigående symptomer hos nogle

• Andre gange mere udtalte symptomer med mathed, feber og smerter i thyreoidearegionen (forsiden af halsen) med synkeproblemer, ofte udstråling af smerter til kæben og øret

• Kan give thyrotoksikose tidligt, hos ca. 50 %, og hypothyreose sent - kan vare 4-6 måneder

• Thyreoideafunktionen normaliseres spontant hos 90-95 % i løbet af 6-12 måneder

• Opstår ofte efter en øvre luftvejsinfektion

• Bestående hypothyreose findes hos ca. 5-10 %

• Recidiv forekommer hos ca. 2-4 %

Akut infektiøs thyreoiditis

• Sjælden tilstand

• Associeret med tilstande med svækket immunsystem

• Skyldes infektion i glandula thyroidea med bakterier eller svamp

• Ses hyppigst hos børn

• Udtalte smerter på forside af hals, og voldsomt påvirket almen tilstand

• Typisk rødme over glandula thyroidea

• Tit asymmetrisk med venstre lap afficeret

Kliniske fund

Hashimotos thyreoiditis

• Diffust forstørret, fast, smånodulær kirtel

• Oftest symmetrisk, men nogle gange asymmetrisk forstørret

• Ingen smerter eller ømhed

Postpartum thyreoiditis

• De fleste vil have et lille, uøm, fast diffus struma

Smertefri sporadisk thyreoiditis

• Lille, uøm, meget fast, diffus struma 

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Hashimotos thyreoiditis

• I tidlig fase let forhøjet FT4, senere lave værdier og stigende TSH

• Forhøjede antistoffer af anti-thyreoidea peroksidase (anti-TPO, 95 %) optræder før ændringer i thyreoideahormonerne

Postpartum thyreoiditis

• Ved postpartum thyreoiditis har 70 % antistof mod thyroideaperoksidase

• Negativ TRAb

• CRP er normal

Smertefri sporadisk thyreoiditis

• Forhøjet anti-TPO hos ca. 50 %, men titeren er oftest lavere end det, man finder ved Hashimotos thyreoiditis

Smertefuld subakut thyreoiditis

• CRP vil typisk være forhøjet

• FT4 er typisk forhøjet, TSH lav

• Anti-TPO typisk negativ - men kan være forhøjet

Akut infektiøs thyreoiditis

• CRP og leukocytter vil være forhøjet

• TSH og FT4 kan være forhøjet

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Sjældent aktuelt at gå videre med diagnostik

Differentialdiagnoser

• Hyperthyreose (primær)

• Hypothyreose

• Thyreoideacancer

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomlindring

• Substitution ved hypothyreose

Generelt om behandlingen 

• Ved smerter ved subakut thyreoiditis vil NSAID, fx tablet ibuprofen 400 mg x3 dagligt give smertelindring

• Ved thyrotoksiske symptomer giver ikke-kardioselektive betablokker (propranolol typiske 10 mg x4)

• Ved hypothyreose gives Levothyroxin (L-T4) - denne behandling bør forsøges udtrappet efter 6-9 mdr. ved postpartum og subakut thyreoiditis. Er der fortsat behov for levothyroxin behandling et år efter fødsel/debut af subakut thyreoiditis, må livslang L-T4 behandling forventes

• Ved svær subakut thyreoiditis behandles med tablet prednisolon

• Ved akut infektiøs thyreoiditis behandles typisk med bredspektret IV antibiotika

Håndtering i almen praksis

• Lette tilfælde kan behandles i praksis

• Svære tilfælde bør henvises til specialist

Råd til patienten

• Afhænger af undertype af thyeoiditis

• Hashimoto er hos de fleste en livslang tilstand - livslang Levothyroxin (L-T4) behandling forventes

• De øvrige tilfælde af thyreoiditis er som regel forbigående

Medicinsk behandling

Hashimotos thyreoiditis

• Livslang levothyroxin behandling ved hypothyreose

• Strumaen vil i mange tilfælde reduceres med op til 30 % i løbet af et halvt år

Postpartum thyreoiditis

• Mild hyperthyreose er sjældent behandlingskrævende, men ved udtalte symptomer kan symptomatisk behandling med betablokker være påkrævet

  • Antithyreoid behandling har ingen effekt

• Behandling i den hypothyreoide fase er som regel ikke nødvendig, men hvis fasen bliver langvarig eller hypothyreosen udtalt, kan levothyroxin behandling initieres - forsøges seponeret efter 6-9 måneder

Smertefri sporadisk thyreoiditis

• Behandlingen er som for postpartum thyreoiditis

Smertefuld subakut thyreoiditis

• Smertelindring fx med NSAID

• Prednisolon ved udtalte lokalsymptomer

  • Fx prednisolon 15 mg i 2 uger nedtrappes med 5 mg hver 2. uge

• Propranolol 10 mg x 3-4 mod evt. thyreotoksiske symptomer

• Evt. levothyroxin ved forbigående hypothyreose, men er sjældent nødvendig

Medikament-induceret thyreoiditis

• Amiodaron udløst

  • Levothyroxin behandling kan være påkrævet ved hypothyreose, og amiodaronbehandlingen kan fortsætte

  • Hyperthyreose behandles med antithyreoide medikamenter, og i meget svære tilfælde kan prednisolon behandling eventuelt forsøges

• Lithium induceret hypothyreose behandles som hypothyreose af anden årsag

• Immun check point inhibitor, eventuelt symptomatisk med ikke-kardioselektive betablokkere i den hyperthyroide fase, som kan skifte hurtigt til hypothyroid fase, der især ved PD-L1 inhibitorer er kronisk og udtalt -og behandles med levothyroxin

Henvisning

• Ved nyopdaget thyrotoksikose og/eller tvivl om diagnosen

Opfølgning

Plan

• Patienten bør tilbydes kontrol med ugers (subakut thyreoiditis) til flere måneders interval (autoimmun)

Hvad bør man kontrollere

• Den symptomatiske tilstand

• FT4 (evt. total T4 og T3) og TSH

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose³

Sygdomsforløb

• Hashimotos thyreoiditis kan medføre forbigående thyrotoxikose og senere langsom overgang til hypothyreose

• Subakutte tilfælde af thyreoiditis varer uger til måneder, kan give forbigående både thyrotoksikose og hypothyreose

• 20-25 % af kvinder med postpartum thyreoiditis udvikler hypothyreose efter 3-5 år

Komplikationer

• Forbigående hyperthyreose

• Hypothyreose

Prognose

• Postpartum tilfælde af thyreoiditis bliver som regel spontant normale

• Hashimotos thyreoiditis ender oftest med hypothyreose

• Hashimotos sygdom er også mange gange associeret med andre autoimmune sygdomme

  • Risikoen for thyroidea lymfom er øget, omend det fortsat er en sjælden tilstand 

• Subakutte tilfælde af thyreoiditis bliver som regel spontant helbredte

Baggrundsoplysninger

Definition

• Er en samlebetegnelse for tilstande med inflammation i thyroidea - se tabel 1

Tabel 1 - Klassificering 

Forekomst

• Samlet er de forskellige former for thyreoiditis de hyppigste sygdomstilstande i skjoldbruskkirtlen

• Hashimotos thyreoiditis er hyppigst, og forekommer seks gange hyppigere blandt kvinder end blandt mænd

• Subakut thyreoiditis er også hyppig, hyppigst blandt unge og midaldrende kvinder

• Thyroidea antistoffer findes hos op til 10 % af den generelle befolkning

Ætiologi og patogenese

• Autommunitet spiller en væsentlig rolle ved thyreoiditis (specielt ved postpartum thyreoiditis og Hashimotos thyreoiditis), men overordnet er der tale om polygen, multifaktoriel sygdom, hvor genetisk disponerede individer udsættes for en eksogen faktor, som udløser en aktivering af immunsystemet

• Diverse virus har været associeret med autoimmun thyroideasygdom, men der foreligger ingen bevis for en kausal sammenhæng mellem infektion og autoimmun thyroideasygdom

• Thyroideaantistofferne, som påvises, er mod thyroideaperoksidase (anti-TPO) og mod thyroglobulin (anti-TG)

• Mekanismen ved den autoimmune destruktion af skjoldbruskkirtlen 

  • Involverer både cellulær immunitet og humoral immunitet

  • Lymfocytinfiltration af kirtlen med både B-celler og cytotoksiske T-celler er det almindelige histologiske billede ved alle former for autoimmun thyreoiditis

• Kliniske konsekvenser

  • Den inflammatoriske destruktion af kirtlen fører initialt til frigørelse af lagrede thyroideahormoner (hyperthyreose), og med tiden tømmes lagrene (hypothyreose)

Hashimotos thyreoiditis

• Den hyppigste årsag til primær hypothyreose hos voksne

• Autoimmun tilstand

• Familiær ophobning

• Positiv anti-TPO hos de fleste

• Struma

Postpartum thyreoiditis

• Tilstand, som ses hos ca. 8 % - og optræder 1-6 måneder efter en fødsel

• Hyppigst ses det hos kvinder som har TPO antistoffer, eller tidligere har haft postpartum thyreoiditis

• Som regel forbigående hyperthyreose (kan mangle) med varighed på uger til få måneder efterfulgt af uger til måneder med forbigående, men ofte fremtrædende hypothyreose, som kan være behandlingskrævende

• Spontan bedring sker i de fleste tilfælde

• De fleste har positive anti-TPO

• Op til 5 % af kvinder med postpartum thyreoiditis kan udvikle varig hypothyreose

• Postpartum thyreoiditis er nært beslægtet med Hashimotos thyreoiditis

Smertefri sporadisk thyreoiditis

• Lader sig ikke adskille fra postpartum thyreoiditis på anden måde, end at tilstanden ikke er relateret til svangerskab

• Kan være en form for subakut Hashimotos thyreoiditis

• Kan give hyperthyreose før hypothyreose

• Anti-TPO er oftest negativ

Smertefuld subakut thyreoiditis

• Også kaldet De Quervains thyreoiditis, er sandsynligvis virusbetinget, men bevis for dette mangler

• Histologi viser typisk billede med kæmpeceller

• En selvbegrænsende inflammatorisk tilstand

• CRP

• Anti-TPO er typisk negativ, men kan være forhøjet

• Lette forbigående symptomer hos nogle

• Mere alvorlige, men udtalte almensymptomer med mathed, feber, smerte på halsen svarende til den afficerede del af thyreoidea og nogle gange udstråling til kæben og øret

Suppurativ thyreoiditis

• Er meget sjælden

• Skyldes almindeligvis bakteriel infektion

• Akut sygdom med udtalte symptomer

Medikament-induceret thyreoiditis

• Amiodaron

  • Patienter med kendt thyreoidea autoimmunitet har øget risiko for at udvikle hypothyreose under behandling med amiodaron

  • Levothyroxinbehandling kan være påkrævet ved hypothyreose, og amiodaron behandlingen kan fortsætte

  • Hyperthyreose forekommer også hos patienter, som bruger amiodaron, hyppigere i områder med jodmangel. Dette kan være betinget af den store jodmængde i amiodaron hos patienter med nodøs struma (type 1), eller som en regelret thyroiditis hvor doppler flow ved ultralyd findes nedsat (type 2), eller det kan være en blanding af begge typer

• Lithium

  • Hos patienter med forudgående thyreoidea autoimmunitet kan litium øge koncentrationen af thyreoidea antistoffer og føre til subklinisk eller klinisk hypothyreose

  • Forekommer hos 10-33 % af patienter i behandling med litium

  • Hyperthyreose forekommer hos patienter, som har brugt litium over lang tid

• Tyrosin Kinase Inhibitorer (TKI) kan udløse thyreoiditis

• Immun checkpoint inhibitorer kan udløse såvel hypofysitis som thyreoiditis med hyperthyreose og efterfølgende hypothyreose men kan også udløse Graves' sygdom

• Interferon-alfa og interleukin-2

  • Hos patienter med forudgående thyroidea autoimmunitet kan man hos op til 15 % af patienter i behandling med interferon-alfa eller interleukin-2 se udvikling af thyreoiditis   

Riedels thyreoiditis

• Meget sjælden tilstand

• Er en lokal manifestation af en systemisk fibrotisk proces

• Indebærer tiltagende fibrose af thyroidea, som kan brede sig til det omgivende væv

• Øget mængde thyroidea-antistoffer påvises hos 2 ud af 3 patienter

• Man finder en stenhård struma, der kan give kompressionssymptomer

Graves' sygdom

• Også en form for autoimmun thyreoiditis

• Positiv TRAb (thyroideareceptor antistoffer, stimulerende)

Disponerende faktorer

• Fødsel

• Luftvejsinfektion?

• Rygning

  • Blandt patienter med Hashimotos thyreoiditis er der større risiko for at udvikle hypothyreose blandt rygere end ikke-rygere

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Forløbet

• Godartet tilstand

Link til patientinformation

• Information om thyreoiditis

Link til vejledninger

• DSAM vejledning om hypo- og hyperthyreose

• Dansk Endokrinologisk Selskab nationale behandlingsvejledning for thyreoiditis

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af glandula thyreoidea