Udholdenhedsidræt, hyppige problemer

Basisoplysninger

Definition

• Deltagere i udholdenhedsidræt omfatter alle aldersgrupper. Selv om eliteudøverne er i 20-erne og 30-erne, så udgør personer i aldersgruppen 35-50 år den største gruppe
• Som følge af intensiv træning er disse udøvere i risiko for belastningsskader eller anstrengelsesudløste medicinske tilstande

Forekomst

• De fleste skader i udholdenhedsidræt skyldes overbelastning
• Aktuelle idrætter er løb, cykling, roning og langrend

Klinisk vurdering

Løb

• Løb er prototypen på udholdenhedsidræt
• Belastningsskader kan ofte spores til fejl, som udføres under træning, fx. overambitiøs øgning af løbedistancen eller totalt set for meget løb

Sygehistorien - udred følgende

• Hvornår og hvordan begyndte generne?
• Hvornår kommer generne?
  • Under og efter træning, eller kun efterfølgende?
• Smertens specifikke lokalisation?
  • Fx. fortil i knæet, på siden af knæet?
• Lignende skader tidligere?
• Hvilke behandlinger har været forsøgt?
• Hvor meget løber du?
  • Kendte prædiktorer for skader i underekstremiteterne hos løbere er tidligere skade og ugentligt træningsomfang, som overstiger 30-40 km
• Ændringer i varighed eller intensitet i træningen?
• Ændringer i typen af underlag, du løber på?
• Hvilken type og hvor gamle er løbeskoene?
• Ændringer i gangmønster, sko eller støttebandager?

Fysisk undersøgelse

• Biomekaniske og anatomiske faktorer kan bidrage til skade
• Vurder det skadede område nøje
• Observer gangen
• Vurder akserne i underekstremiteterne - varus, valgus
• Se efter fejlstilling eller fejlsporing af patella
• Mål om der foreligger benlængdeforskel
• Se efter foddeformitet - pes planus, pes cavus
• Studér føddernes biomekanik - hyperpronation

Cykling

Sygehistorien - udred følgende

• Er udstyret eller brug af udstyret blevet ændret på det sidste?
  • Cykelsæde, sko?
  • Hvordan sidder udøveren på cyklen?
  • Sædehøjden?
• Er træningsvaner eller cykelterræn ændret?

Fysisk undersøgelse

• At observere udøveren på cyklen er ofte nyttigt

Hyppige belastningsskader

• Udholdenhedsudøvere veksler mellem perioder med intens fysisk træning og perioder med hvile og restituering
• Intensiv træning kombineret med utilstrækkelig restitution medfører svækkede reparationsprocesser på celleniveau og efter nogen tid ødelæggelse af vævet
• Det er postuleret, at subklinisk vævsskade kan akkumuleres i nogen tid før udøveren oplever smerte eller andre symptomer

Tendinopatier

• De fleste seneskader, som er opstået på grund af overbelastning, er degenerative og ikke inflammatoriske af natur
• På denne baggrund anbefales betegnelsen "tendinopati" ved sådanne overbelastningsskader, og der tilrådes tilbageholdenhed med at bruge betegnelsen "tendinit" og "tendinose" (kronisk degeneration)
• Erkendelsen af at belastnings-tendinopatier er degenerative og ikke inflammatoriske, har vigtige kliniske implikationer
• Mange patienter med disse tilstande heler langsomt, hvilket ofte kræver betydelige modifikationer i aktiviteter. Tendinopatierne vil typisk ikke respondere gunstigt på NSAID eller kortisoninjektioner
• Behandling
  • Relativ hvile er en fundamental komponent i behandlingen af tendinopati, så vel som ved andre belastningsskader
  • Varigheden og graden af hvile bestemmes af intensiteten i symptomerne, skadens natur og idrætten selv
  • For at opretholde formen mens skaden heler, bør udøveren undgå aktiviteter som er smertefulde og erstatte dem med alternative øvelser, fx. cykling i stedet for løb
  • En gradvis tilvænning til idrætsspecifikke aktiviteter er helt afgørende for at undgå tilbagefald

Patellofemoralt smertesyndrom

• Årsag
  • En generel betegnelse for forreste knæsmerter relateret til et spektrum af patellofemorale ledforstyrrelser
• Symptomer
  • Typisk beskriver idrætsudøverne smerter i forreste del af knæet som har sammenhæng med stadige belastninger af leddet under løb, spring eller cykling
  • Smerten forværres ved at gå op eller ned ad trapper eller bakker, og det forværres ved langvarig sidden med knæet bøjet ("biografsymptomet")
• Kliniske fund
  • Undersøgelsen kan afdække inkongruent patellofemoral tilpasning (malalignment), ømhed ved palpation af patellofemorale kapselstrukturer, smerte ved patellofemoral kompressionstest (positivt "Grinding sign"), krepitation ved aktiv ekstension mod modstand og et positivt "J-tegn" ved kontraktion af quadriceps som er et tegn på dysplasi i patellofemoral leddet.
• Behandling 
  • Som ved de fleste overbelastningsskader, er justering af træningsplanen vigtigt 
  • Cyklister kan have gavn af at justere sædehøjden, cyklepositionen eller pedal/klampe-systemet
  • Andre mulige behandlingsstrategier inkluderer rehabiliteringsøvelser med opmærksomhed rettet mod mulig fejlstilling af patella ("patellar tracking") og styrkelse af vastus medialis, specielt vastus medialis obliquus og glutealmuskulaturen, icing, NSAID, tapening eller brug af ortose for at påvirke en mulig "patellar maltracking"

Friktionssyndrom i iliotibialisbåndet (langdistanceknæ, runners knee)

• Årsag
  • Overbelastning fører til bursit af bursa mellem laterale femurkondyl og tractus iliotibialis
• Symptomer
  • Idrætsudøvere oplever skarpe smerter eller brænden lateralt i knæet under løb, cykling eller når de går
• Kliniske fund
  • Der er lokal ømhed der, hvor iliotibialbåndet går ind over toppen af laterale femur kondyl
  • Svækket hofteabduktion (svag glutealmuskulatur) kan være en årsagsfaktor hos løbere, og idrætsudøvere vil ofte have et stramt iliotibialbånd
• Behandling 
  • Omfatter justering af aktiviteten, icing, NSAID
  • Styrkeprogram for hofteabduktion, udspændingsøvelser for iliotibialbåndet og undtagelsesvist kortisoninjektion
  • Cyklister kan have gavn af at ændre cykelpositionen, sædehøjden eller pedal/klampe-systemet
  • Hvis generne vedvarer på trods af adækvat konservativ behandling, er der indikation for operation. Denne består i at spalte bagerste halvdel af tractus iliotibialis, hvor den løber ind over laterale femurepikondyl og samtidig fjerne slimsækken, som ligger her. Prognosen efter et sådant indgreb er god. Ca. 90 % rapporteres symptomfrie efter 2-4 ugers rehabilitering

Medialt tibialt stresssyndrom (medial traktionsperiostit, "shin splint")

• Årsag
  • Refererer til anstrengelsesrelateret smerte langs distale 2/3 af posteromediale tibiakant
  • Tilstanden indgår gerne som en del af et kontinuum af stressskader mod benet, og kan repræsentere en periostit, tibial stressreaktion eller tendinopati langs det tibiale udspring af tibialis posterior-musklen
  • Syndromet er relateret til forskellige prædisponerende biomekaniske forhold, specielt hyperpronation og valgusknæ
• Symptomer
  • Milde tilfælde giver smerte kun under belastning, mens alvorligere tilfælde kan give smerte endog i hvile
  • Differentialdiagnoser er tibial stressfraktur og kronisk anstrengelsesudløst kompartmentsyndrom
• Kliniske fund
  • Lokaliseret ømhed over distale 2/3 af den posteromediale kant af tibia. Mere fokal ømhed kan tyde på stressbrud
• Behandling 
  • Omfatter aktivitetsmodifikation, udspændinger, icing, NSAID
  • Korrektion af biomekaniske faktorer, som kan være medvirkende, fx. indlægssåler, ortoser eller antagonistisk muskelstyrkelse, skønt der findes sparsom dokumentation for, at sådanne interventioner hjælper
  • Ved betydelige gener som ikke responderer på langvarig (> 3 mdr.) konservativ behandling, kan udøveren tilbydes operativ behandling. Dette er en spaltning af muskelkappen (fascien) til den overfladiske og dybe bagerste muskelloge ca. 1-2 cm fra mediale tibiakant. Prognose: 75-80 % af patienterne bliver symptomfri efter adækvat operativ og postoperativ behandling

Akillestendinopati

• Symptomer
  • Almindeligvis opstår tilstanden snigende med gradvist tiltagende smerter
  • I milde tilfælde er symptomerne kun tilstede under anstrengelse, mens smerten i alvorligere tilfælde vil påvirke normale daglige aktiviteter
• Kliniske fund
  • Afdækker ømhed i et flere centimeter langt område proksimalt for senefæstet, ofte med fortykkelse og en følbar knude
  • En mere akut form med hurtigt indsættende smerte og crepitus ved undersøgelsen tyder på en ægte akillestenosynovit
• Behandling 
  • I starten kan man prøve aktivitetsmodifikation, midlertidig brug af specialstøvler i alvorlige tilfælde, løft af hælen med indlægssåler, forsigtig udspænding, icing og NSAID. NB: Ved fund af hyperpronation skal denne korrigeres med specialtilpassede løbesko eller indlæg
  • Den mest effektive behandling er excentrisk styrketræning (forlængelse af muskelfibren, evt. i kombination med ESWT-behandling (shockbølgebehandling)
  • Underbensmusklerne kan styrkes på denne måde ved at bruge en trappe eller kasse, som man træder op og ned på
  • Terapiresistente tilfælde kan tilbydes operativ behandling. Denne består i spaltning og løsning af paratendiet fra senen samt fjernelse af evt. granulationsvæv. Prognose: Ca. 85% bliver symptomfrie efter rehabilitering som består af styrketræning, udspænden og balancetræning

Plantar fasciitis ("hælspore")

• Årsag
  • Antages at skyldes mikroskopiske udrifter i plantarfascien sekundært til traktion og overbelastning
• Symptomer
  • Idrætsudøverne beskriver hælsmerter eller smerter i fodbuen, som ofte er værre først på morgenen eller efter langvarig sidden
• Kliniske fund
  • Pes planus og pes cavus er antaget at være prædisponerende faktorer
  • Ømhed udløses ved palpation af udspringet af plantarfascien ved mediale plantare tuberkel på calcaneus
• Behandling 
  • Aktuelle tiltag er relativ hvile, strækøvelser af fodbuen, icing, NSAID, præfabrikerede skoindlæg som giver støtte til fodbuen, og undgåelse af brug af flade sko eller at gå barfodet. I et studie var silikone-indlæg nyttigere end gummi-hælkiler, og begge var bedre end vanlige ortoser. Vedr. øvelser se Fod øvelser
  • Ekstrakorporal shockbølgebehandling synes ikke at virke
  • Det er usikkert, om natskinner hjælper, studierne viser forskellig effekt
  • Muligvis har kortisoninjektioner effekt
  • Kirurgi med eller uden fjernelse af calcaneussporen bør reserveres til patienter med refraktære symptomer af mere end 6-12 måneders varighed, som ikke bedres med konservativ behandling. Operationen består i løsning af plantarfascien fra fæstet til calcaneus

Stressfraktur

• Årsag
  • Stressbrud er en hyppig og potentielt alvorlig overbelastningsskade i udholdenhedsidrætter
  • Stressbrud opstår, når knoglen udsættes for stadige belastninger, fx. under løb
  • Mikrotraumer i knoglen akkumuleres, og benreparationen kan ikke holde trit med det kontinuerlige mekaniske stress
  • Stressfraktur kan forekomme i bækkenet (rami ossis pubis), lårhalsen, femur, tibia, fibula, calcaneus, talus, tarsal naviculare, metatarserne og sesamknoglerne
• Symptomer
  • Stressbrud bør altid mistænkes, når en udholdenhedsudøver (særligt en løber) præsenterer sig med lokaliserede smerter
• Kliniske fund
  • Et klinisk sandsynligt stressbrud foreligger, når der findes distinkt og betydelig lokal ømhed over knoglen 
  • Ved stressbrud i lårhalsen opstår tiltagende halten kombineret med smerte ved passive bevægelser i hofteleddet. Smerterne lokaliseres til lysken og indersiden af låret
  • NB: Kombinationen stressbrud og spiseforstyrrelser forekommer ofte
• Andre undersøgelser
  • Røntgen er initialt negativt hos 50-75 % af patienterne med stressbrud
  • Scintigrafi eller MR giver diagnosen
• Behandling 
  • I mange tilfælde kræver stressbrud kun relativ hvile og muligvis kortvarig brug af krykker eller en ROM-walker/støvlebandage
  • Alternativ træning (cykling, svømning, styrketræning) i aflastningsperioden er vigtig
  • Patienter med metatarsalbrud kan behandles med sandaler eller sko med stive såler
  • Stressbrud i lårhalsen, forreste tibiaskaft, tarsalerne og proksimale femte metatars kræver mere individualiseret behandling
  • Nogen studier har vist, at brug af shock-absorberende indlæg i sko kan reducere forekomsten af metatarsale stressbrud

Medicinske problemer

• Udholdenhedsudøvere er udsatte for en række medicinske problemer, som lader sig forebygge eller behandle med adækvat medicinsk intervention

Anstrengelsesudløst astma

• Årsag
  • Tilstanden er karakteriseret ved akutte reversible bronkospasmer, som optræder under og efter større anstrengelser
  • Kold, tør luft vil langt oftere forværre symptomerne end varm og fugtig luft
  • Luftforurening er en bidragende faktor
  • Anstrengelsesudløst astma antages at opstå som følge af vandtab og afkøling af luftvejene under hyperventilation, og dette mener man sekundært trigger bronkospasmer
• Forekomst
  • Opgives at have en prævalens på 12-15 % i den generelle befolkning 
  • Blandt idrætsudøvere er der påvist en prævalens på op til 30 %, og forekomsten er højest blandt svømmere og vintersportsatleter
• Symptomer
  • Typiske symptomer er vejrtrækningsbesvær, men også generende hosten og hvæsen
  • Nogle idrætsudøvere har kun nedsat præstation under meget tung konditionstræning eller i konkurrencer. Jo mere belastende anstrengelser, jo mere sandsynligt er det, at symptomerne vil optræde
• Kliniske fund
  • Diagnosen baseres på en detaljeret sygehistorie, vurdering af astmatriggere, klare tegn på anstrengelsesudløst bronkokonstriktion og en normal FEV₁ i hvile
• Behandling
  
  • Idrætsudøvere med anstrengelsesudløst astma kan godt have karriere i udholdenhedsidrætter, og bør opfordres til at fortsætte
  • Ikke-farmakologiske strategier kan være nyttige, som optimering af de fysiske omstændigheder, adækvat opvarmning og induktion af en refraktærperiode ved at fremprovokere kortvarige symptomer gennem korte, intensive "drag" 15-20 minutter før udholdenhedsaktiviteten
  • Farmakologisk behandling med inhalerede beta-agonister taget 15-20 minutter før anstrengelsen er standard initial behandling hos personer med milde symptomer. Ved mere vedvarende symptomer kan det være nødvendigt med en eller flere alternative medikamenter som, fx. cromolyn, inhalerede kortikosteroider, langvarige beta-agonister og leukotrien-receptor antagonister. NB: Ved dopingregistrerede præparater skal der søges om fritagelse

Anstrengelsesudløst kollaps og hyponatriæmi

• Årsag og forekomst
  • Er en dramatisk hændelse, som er blevet hyppigere i takt med den øgede popularitet af maraton og triatlon
  • De fleste tilfælde er godartede og optræder efter, at udøveren er ophørt med anstrengelsen
  • Den almindeligste form for kollaps er relateret til forbigående hypotension, som skyldes ansamling af blod i benene efter ophør med anstrengelsen - den behandles med elevation af benene
  • Alvorligere tilfælde indebærer hyponatriæmi, overophedning og kardiovaskulære hændelser
• Hyponatriæmi
  • Skyldes overivrigt indtag af hypoton væske med lidt natrium til at erstatte hyperton sved. Tilstanden optræder først og fremmest i langdistanceløb (maraton), er hyppigere blandt kvinder og blandt dem, som ikke løber så hurtigt
  • Udøvere med hyponatriæmi kan gå betydeligt op i kropsvægt under en konkurrence. I modsætning til udøvere med hedeslag, så er udøvere, som kollapser af hyponatriæmi ikke hyperterme
  • Uerfarne og langsomme løbere bør advares mod overhydrering
• Behandling
  
  • Selv om der er mange anbefalinger om at drikke 150-300 ml pr. 15-20 minutters intervaller (ca. 1 liter pr. time), er der andre eksperter som hævder, at det er mere hensigtsmæssigt at drikke så meget, som man føler for, men ikke mere end 400-800 ml pr. time - fx. udøvere som regner med at bruge mere end fire timer på at fuldføre en maraton

Overtræningssyndrom

• Årsag
  • Overtræningssyndromet er velkendt, og indebærer, at udøverens træningsprogram overskrider kroppens evne til at tilpasse sig den høje træningsintensitet, men vores kundskab om syndromet er ufuldstændigt
  • Tilstanden opfattes som en systemisk overbelastningsskade
• Symptomer
  • De mest fremtrædende symptomer er nedsat ydeevne og generaliseret udmattelse. Andre symptomer kan være humørændringer, dårlig søvn, tunge ben og øget forekomst af sygdom og skade
  • Symptomerne vedvarer trods mere end to ugers hvile
• Kliniske fund
  • Øget hvilepuls er beskrevet som et typisk tegn på overtræning, men dette er ikke bekræftet i nyere studier
• Andre undersøgelser
  • Der findes ingen specifikke serologiske markører for overtræningssyndrom, men det er almindeligt at udelukke andre medicinske årsager til slapheden
  • En idrætsspecifik øvelsestest, som pågår indtil patienten er udtrættet, vil som regel demonstrere reduceret præstation og så bekræfte diagnosen
• Behandling
  • Behandlingen er hvile i flere uger til måneder, efterfulgt af gradvis genoptagelse af træningen

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Skader og medicinske problemer i udholdenhedsidrætter