Håndledstendinopati

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie og positive fund ved isometriske test
• Kun helt undtagelsesvis er der brug for billeddiagnostik som ultralydskannig eller MR til at bekræfte diagnosen

Sygehistorie

• Smerter og nedsat funktion ved visse bevægelser
• Debuterer ofte akut efter uvant eller langvarig belastning
• De Quervains tenosynovitis
  • Udvikler sig ofte over uger med tiltagende smerter proksimalt og bag processus styloideus radii, særlig når patienten bruger tommelfingeren
  • Patienten oplever vanskelighed ved at gribe og klemme. I udtalte tilfælde er den afficerede hånd for smertefuld til at bruge
  • Smerten kan stråle ud i tommelen, eller den kan stråle opad til underarmen eller til skulderen

Kliniske fund

Generelt

• Smerteprovokation ved isometrisk kontraktion af den eller de aktuelle sener
• Lokal hævelse og palpationsømhed giver god hjælp i lokaliseringen af betændelsen
• Undtagelsesvis findes krepitation

De Quervains tendovaginitis

• Den mest kendte tilstand, rammer undertiden begge håndled
• Smerter opstår ved bevægelser af tommelfinger og håndled
• En øm fortykkelse kan palperes ved radiale styloid, af og til er den synlig
• Inflammation i seneskeden for m. ekstensor pollicis brevis og m. abductor pollicis longus mellem 1. metacarp og radius
  • Ekstension og abduktion af tommelfingeren mod modstand giver smerter
  • Passiv ulnar bøjning af håndleddet til lillefingersiden, når tommelfingeren samtidig holdes flekteret, provokerer også smerterne (Finkelsteins test)

Tendinopati i m. flexor carpi ulnaris

• Giver smerter og ømhed ulnart og volart i håndleddet lige distalt for ulna og ud for os pisiforme
• Positiv isometrisk test for fleksion og ulnar deviation i håndleddet

Tendinopati i m. extensor carpi ulnaris

• Giver smerter og ømhed ulnart og dorsalt i håndleddet mellem ulna og 5. metacarp
• Det er smerter ved ekstension og ulnardeviation mod modstand
• Passiv radial deviation kan være smertefuld
• Fuld passiv supination kan også være smertefuld, hvis læsionen ligger i sulcus på caput ulna

Tendinopati i radiale ekstensorer (intersektionssyndromet)

• Giver smerter i den radiale del af håndleddet eller underarmen
• Smerterne forværres ved gentagne flektions/ekstentionsbevægelser
• Let hævelse kan ses i området
• Krepitation kan forekomme
• Ekskluder de Quervains tenosynovit, artrit i tommelens grundled, irritation af radialisnerven (Wartenbergs syndrom) og tendinopati i extensor pollicis longus
• Der kan også foreligge tendinopati i fæsterne for ekstensor carpi radialis longus og brevis, på basis af metakarp 2 og 3
  • Ekstension og radial deviation af håndleddet mod modstand giver smerter
  • Palpation afdækker, om en eller begge senefæster er involveret

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen relevante bortset fra klinisk undersøgelse

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgen kan være aktuelt for at udelukke anden sygdom
• Nerveledningsmålinger kan være aktuelle for at udelukke, at smerterne stammer fra nervus radialis
• Undtagelsesvis kan andre billedmetoder være aktuelle - fx MR-skanning ved de Quervains tenosynovit¹ eller ultralydskanning^2,3, men dette på grundlag af specialistvurdering

Differentialdiagnoser

• Nervekompression, artrose, generel inflammatorisk sygdom

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomlindring og genvinding af funktion

Generelt om behandlingen

• De terapeutiske muligheder er aflastning, NSAID, kortisoninjektioner og fysioterapi. Kirurgi anvendes kun ved manglende effekt af konservativ behandling⁴⁵
• I de fleste tilfælde er de Quervains tenosynovit selvbegrænsende og hos ammende kvinder, når amningen ophører

Håndtering i almen praksis

• Forsøg konservativ behandling med aflastning, NSAID, træningsøvelser og evt. steroidinjektion før henvisning til specialafdeling, hvis diagnosen er klar.

Råd til patienten

• Ro og aflastning af tommel og håndled (de Quervain) er det vigtigste behandlingstiltag kombineret med støttebind, men det er ikke altid effektiv
• 2-3 ugers aflastning kan være nødvendig

Medicinsk behandling

• I akutfasen NSAID, f. eks.:
  • Ibuprofen tbl., 400 mg: 1 tbl. 3 gange daglig i en uge
  • Evt. lokalbehandling, fx ibuprofen gel
• Ved længere varighed
  • Hvis betændelsen varer længere end et par uger, kan steroidinjektion eller henvisning til fysioterapi med henblik på ortosetilpasning overvejes
• De Quervain^6,7
  • Er speciel ved at fysioterapi ikke har effekt, mens steroidinjektion er som regel meget effektivt
  • En injektion lindrer symptomerne hos 80-90 % og permanent hos ca. 50 %
  • En ny injektion givet mindst en måned senere giver permanent lindring hos 40-45 % af de resterende
• Ekstensor carpi radialis longus og brevis tendinopati
  • Tenoperiostal affektion
  • Steroidinjektion
• Ekstensor carpi ulnaris tendinopati
  • Tenoperiostal affektion, basis af 5 metacarp dorsalt
  • Steroidinjektion
• Fleksor carpi ulnaris tendinopati
  • Tenoperiostal affektion, basis af 5 metakarp palmart
  • Steroidinjektion

Anden konservativ behandling

• Fysioterapi/ergoterapi
  • Instruktion i funktions/arbejdsergonomi har effekt
  • Der er ikke evidens for behandling med tvær-massage og ultralydsbehandling

Kirurgi

• De Quervains tenosynovit
  • I kroniske tilfælde, hvor konservativ behandling ikke har virket efter 4-6 måneder, er behandlingen operation med spaltning af seneskeden i lokalbedøvelse
  • Patienten er i normal aktivitet efter 2-3 uger og har god effekt på symptomerne hos ca. 90 %

Forebyggende behandling

• Vær opmærksom på arbejdsergonomi, hvis generne opstår i forbindelse med arbejde

Henvisning

• Ved vedvarende symptomer, der ikke går i ro på aflastning og evt. NSAID behandling

Opfølgning

• Kan for langt de fleste tilfælde behandles i almen praksis

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• De fleste tilfælde har en god prognose og forsvinder på konservativ behandling 

Komplikationer

• Normalt ingen bortset fra risikoen ved steroidinjektion

Prognose

• Patienter der har haft en tendinopati i håndleddet har stor risiko for recidiv, når arbejde eller udløsende aktivitet genoptages
• Prognosen ved de Quervains tenosynovit er normalt god. Patienten vil genvinde fuld funktion, når inflammationen går i ro

Baggrundsoplysninger

Definition

• Seneskedebetændelse i håndledsregionen
• På radialsiden er de almindeligste
  • Tendosynovitis ved 1. kulisse blev første gang beskrevet i 1895 af Fritz de Quervain, som har givet navn til sygdommen
  • Tenosynovit af de radiale håndleds ekstensorer ("intersection syndrome")
• På ulnarsiden
  • Findes en lang række tilstande
  • Det er vanskelig at differentiere mellem de forskellige

Forekomst⁸

• Tilstanden ses sjældnere i almen praksis end tendinitis i albue eller skulder
• De Quervains tenosynovit (tendovaginitis stenosans) 
  • Er hyppigere end intersektionssyndromet
  • Forekommer hyppigt blandt mødre med spædbørn i 6-12 måneders alderen

Relevant anatomi

• Håndleddet består af distale radius, distale ulna, carpal-knogler og basis af metacarperne + led mellem de forskellige knogler + ligamenter + sener + seneskeder
• Det dorsale håndled er delt ind i 6 ekstensor-"kulisser" ("compartments")
• Intersektionssyndromet involverer de to første "kulisser"
  • Abductor pollicis longus og extensor pollicis brevis findes i kulisse 1
  • Extensor carpi radialis longus og extensor carpi radialis breves findes i kulisse 2
  • Senerne fra m. extensor pollicis longus passerer skråt over (dorsalt) senerne i kulisse 2 (de krydser, deraf navnet intersektionssyndromet)

Ætiologi og patogenese

• Omkring håndleddet findes mange sener, senefæster og seneskeder, som kan blive inflammeret ved overbelastning eller undtagelsesvis sekundært til et traume
• Radiale tilstande
  • Intersektionssyndromet⁹
    • Er en tenosynovit af extensor carpi radialis longus og extensor carpi radialis brevis, men involverer også extensor pollicis brevis og abductor pollicis longus, der krydser over extensor carpi radialis senerne
    • Ses eksempelvis ved overtræning hos kano-, kajak- og konkurrenceroere, vægtløftere og hos industriarbejdere, der har gentagne bevægelser i håndleddet. Der er smerter og ømhed 4-7 cm over håndleddet
  • De Quervains tenosynovitis
    • Er en "entrapment" tendinopati af senerne i 1 kulisse m. ekstensor pollicis brevis og m. abductor pollicis longus i håndleddet - og giver smerter ved bevægelse af tommelen
    • Fortykkede sener glider dårligere i seneskeden
    • Underliggende årsag synes hos ammende mødre at være endokrin og relateret til væskeretention og altså ikke en følge af gentagne løft af børn
    • Tilstanden forekommer også hos ikke-ammende kvinder og hos mænd, og synes her at skyldes overbelastning
• Ulnare tilstande
  • Tendinopati i m. flexor carpi ulnaris
  • Tendinopati i m. extensor carpi ulnaris

Disponerende faktorer

• Amning
• Overbelastning, ensidigt arbejde, men sammenhæng mellem eksponering og sygdomsudvikling stadig uklar
• Hos nogle foreligger anatomiske afvigelser, som disponerer til de Quervains tenosynovit

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om senebetændelse i håndleddet
• de Quervains seneskedebetændelse
• Kortisonindsprøjtning

Link til vejledninger

•  Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Billeder

• Håndled, front, rtg. normalbillede
• Håndled, side, rtg. normalbillede