Patellar tendinopati

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Klinisk diagnose: Anamnestiske belastningsrelaterede smerteklager fra patella eller quadricepssene samt lokaliseret palpatorisk ømhed sv. patellanære dele af senen
• Billeddiagnostisk: UL påvisning af lokaliseret ødem og evt. hypervaskularisering i senevævet

Sygehistorie

• Debut
  • I mange tilfælde debuterer smerterne efter et enkelt hop, et løft, en landing, eller efter en hård træning eller kamp
  • I nogle tilfælde starter smerterne snigende og udvikler sig gennem længere tid
• Smerten
  • Lokaliseres som regel til udspringet af patellasenen fra nedre pol på patella
  • Andre gange er smerten mest fremtrædende ved quadricepssenens fæste ved øvre patellapol
  • Smerterne forværres ved brug af quadricepsmusklen og provokeres ved løb og hop
  • Der kan også være smerter ved trappegang, bilkørsel, sidde med bøjede knæ i længere tid (biografknæ) etc.

Kliniske fund

• Der findes en distinkt ømhed på et område helt proksimalt i patellarsenen (ligamentum patellae) og evt. langs senen
• Differentialdiagnostisk kan der lægges lokalanæstesi svarende til det ømme sted i ligamentet, ved traktionstendinopati forsvinder smerten
• Vurder også bevægeudslag og kraften i quadriceps, hasemuskler og ved dorsalfleksion af anklen

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ultralyd kan påvise ødem og senefortykkelse i tilfælde af tendinopati

Andre undersøgelser

• Røntgen er som regel normal, men kan afsløre traktionssporer og forkalkninger i patellasenen ved kroniske tilstande

Differentialdiagnoser

• Bursit i den dybe infrapatellare bursa
• Apicitis patella
• Patellofemoralt syndrom

Behandling

Behandlingsmål

• Dæmpe inflammationen, reducere smerterne og genvinde funktionen

Generelt om behandlingen¹

• Initial behandling er hvile, udspænding, brug af is og NSAID
• Træning med fokus på langsom og tung quadricepsmuskel træning
• I refraktære tilfælde kan high volume injektions (HVI) behandling eller kirurgi blive aktuelt, men der anbefales mindst 6 måneders konservativ behandling, før kirurgi kommer på tale
• Ved HVI behandling injiceres saltvand omkring senen for at bryde arvæv og påvirke smertenerver til mere hensigtsmæssig signalering²

Håndtering i almen praksis

• Klinisk diagnostisk og vejledning i relevant aktivitetsmodifikation

Råd til patienten

• Afstå fra aktiviteter som fremprovokerer smerter
• Brug af tapening under patellas nedre pol kan bidrage til at lindre smerterne

Træningsprogram

Nyeste træning behandlingsstrategi er langsom, tung styrketræning³

• Ved tung styrketræningsforløb udføre fysioterapeut vejledt træning 3 gange om ugen i 3 mdr. 
• Øvelser
  • Muskeltræningen foregår uden, at patienten når ydergrænserne for knæets bevægelighed ved ekstrem ekstension eller fleksion
  • Bevægelserne skal foregå i det midterste bevægelsesområde
  • Én øvelse er at skubbe ud med det raske ben i et benpresseapparat og holde igen med afficerede ben
  • Øvelserne udføres gerne daglig og mindst tre dage om ugen
• Belastning og intensitet
  • Efter nogen tid øges belastningen på senen for at opbygge styrken i musklen og sene-knogleovergangen
  • Det er afgørende, at intensiteten i optræningen ikke bliver for høj, og at progressionen i øgning af belastning ikke sker for hurtigt
  • I starten bruges et højt antal repetitioner, i reglen 4-5 serier med 25-30 repetitioner. Når knæene tåler højere vægtbelastning, reduceres antal repetitioner
  • Sene og knogle skal reagere positivt med øget styrke på det stress, de udsættes for. I modsat fald kan skaden forværres
• Varighed
  • Mindst 12 uger
  • Manglende effekt efter 6 måneder taler for operativ behandling
• Effekt
  • God effekt hos nogle

Medicinsk behandling

• NSAID i akut fase i indtil 7-10 dage
  • Der findes ikke overbevisende videnskabelig dokumentation for nytten af behandlingen
  • Langtidsbehandling med NSAID anbefales ikke
  • Evt. lokalbehandling, f.eks. ibuprofen gel
• Lokal steroid injektion?
  • Behandlingen er meget omstridt
  • I refraktære tilfælde kan en steroidinjektion anlægges rundt om senen. Lægges i området for maksimal smerte og ind mod knoglen
  • Der er kun begrænset videnskabelig dokumentation for effekten
  • Der er en teoretisk risiko for seneruptur. Så patienten skal afstå fra større fysiske aktiviteter de følgende 6 uger
  • Det er kontraindiceret at anlægge injektionen i senen

Andre medicinske behandlinger

• Ingen

Kirurgi

• Dekompression gennem en lille incision over den distale pol på patella, på langs i senen
• Oprensning af undersiden af senen med ultralydsvejledt shaving⁴

Forebyggende behandling

• Relevant styrketræning som understøtter patientens idrætsaktiviteter
• Undgå hurtig øgning af træningsaktiviteter med hop og landinger

Henvisning

• Ved langvarige gener (> 6 måneder) som ikke responderer på konservativ behandling

Opfølgning

• Ingen speciel

Sygdomsforløb, komplikationer, prognose

Sygdomsforløb

• God ved de mildere grader hvor konservativ behandling ofte har effekt⁵
• Kirurgi er delvist effektiv behandling i 70-80 % af tilfældene efter svigt af træningsbehandling⁶
• Ved alvorligere tilfælde af patellar tendinopati vil topidrætsudøvere opleve, at de ikke bliver raske nok til at vende tilbage til topidræt

Komplikationer

• Ingen

Prognose

• God ved de mildere grader hvor konservativ behandling ofte har effekt⁵
• Kirurgi er delvist effektiv behandling i 70-80 % af tilfældene efter svigt af træningsbehandling⁶
• Ved alvorligere tilfælde af patellar tendinopati vil topidrætsudøvere opleve, at de ikke bliver raske nok til at vende tilbage til topidræt
• Tilstanden fører ikke til artrose eller varige knæsymptomer ved moderate knæbelastninger

Baggrundsoplysninger

Definition

• Inkluderer tendinopati hvor som helst langs knæets ekstensor mekanisme fra quadricepssenen til patellarsenens fæste på tuberositas tibiae, men er oftest lokaliseret til distale patellapol
• Betegnes også hoppeknæ eller "jumper's knee"
• Patellasenen bliver irriteret efter gentagne hop

Forekomst

• Ingen usædvanlig tilstand
• Særlig hyppig blandt idrætsudøvere
  • I volleyball angives prævalens til 40 %
  • På eliteniveau i fodbold er prævalensen også høj

Ætiologi og patogenese

• Årsagen til lidelsen er ukendt
• Patellasenen kan blive irriteret, og de centrale fibre kan overrives som følge af mange hop
• Mekanismer skade
  • Excentriske muskelaktiviteter indebærer brug af kræfter, som svarer til mange gange kropsvægten, hvilket overstiger den strækbare styrke i senens fibre
  • Eksempelvis når man hopper ned fra en højde. Idet man lander med flekteret knæ, vil så godt som hele belastningen blive lagt på patellasenen
  • Der kan ses mikrorupturer i seneknogle-overgangen
• Indeklemningssyndrom?
  • Nedre pol af patella klemmer på senen, der hvor den fortsætter distalt
• Histologisk
  • Ofte ses degenerative forandringer og tegn på inflammation
  • Der kan påvises absorption af knogle i området. Dette medfører nydannelse af knogle og inflammatorisk væv

Disponerende faktorer

• Sport som indebærer mange hop for eksempel basketball, fodbold, volleyball, højdespring, dans

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Patellar tendinopati er en tilstand med irritation af senen til knæskallen
• Den er forårsaget af gentagne hop, og smerten vil også blive værre ved brug af lårmusklerne
• Tilstanden vil bedres, hvis man i en tid afstår fra aktiviteter, som provokerer smerter
• Medikamenter som virker smertestillende og betændelsesdæmpende vil også kunne have effekt

Link til patientinformation

• Information om patellar tendinopati
• Kortisonindsprøjtning

Link til vejledninger

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Patellar tendinopati, (Jumpers knee), tegning