Muskelruptur i læggen

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Adækvat traume, typisk sygehistorie og kliniske fund

Sygehistorie

• Ofte høres et lille smæld, og patienten mærker umiddelbart en stikkende smerte i læggen
• Smerten lokaliseres til læggen, men kan stråle op i knæet eller ned i anklen
• Patienten klager også over smerter ved bevægelser i anklen
• Læggen hæver op, og hævelsen kan strække sig ned til foden eller anklen. Der er ofte typiske farveforandringer i huden som udtryk for blødning

Kliniske fund¹

• Inspektion
  • Asymmetrisk hævelse i læggen og echymoser, ofte helt ned i anklen eller foden
  • Ved undersøgelse på et tidspunkt, hvor hævelsen er aftaget, kan man af og til se en tydelig defekt i den mediale gastrocnemius-muskel
  • Blødningen bliver relativt ofte liggende inde i muskelbugen, fordi muskelfascierne på læggen er ganske tykke. Hvis fascien revner, vil huden misfarves over og distalt for rupturen efter 2-3 dage
• Palpation
  • Palpationsømhed i hele mediale gastrocnemius, men specielt ved muskel-sene-overgangen
  • Afhængig af graden af hævelse kan det være muligt at palpere en defekt ved den mediale muskel-sene-overgang
    • Ved betydelig hævelse er det ikke muligt at føle dette på grund af blødning og ødem
  • Akillessenen palperes intakt
  • Perifer puls er til stede og symmetrisk
• Provokationstest
  • Moderat til kraftig smerte kan udløses ved passiv dorsalfleksion i anklen samt ved plantarfleksion mod modstand
  • Patienten kan ikke gå på tæer

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Er ofte unødvendig, men kan fx være nyttig differentialdiagnostisk overfor dyb venetrombose

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Røntgen
  • Er unødvendig og giver ingen typiske fund ved denne tilstand
• MR-skanning
  • Er den mest sensitive og specifikke billeddiagnostiske metode
  • Kan vise området med beskadiget muskel og blødning samt ødem
• Ultralyd
  • En rutineret undersøger kan påvise muskelskaden og blødning omkring denne

Differentialdiagnoser

• Kompartmentsyndrom
• Akillesseneruptur 
• Ruptur af Bakers cyste 
• Dyb venetrombose
• Ruptur af plantarissenen
• Bagerste tibialseneruptur eller -tendinit
• Entrapment af poplitea-arterien
• Abnorm gastrocnemius muskulatur

Behandling

Behandlingsmål

• Begrænse skaden
• Genvinde funktionen

Generelt om behandlingen

• Førstehjælp i 24-72 timer
• RICE-princippet (Rest, Ice, Compression, Elevation). På dansk bliver dette hvile, afkøling, kompression og hæve det skadede sted over hjertehøjde. Dette koncept har gennem mange år været anbefalet som standard akut behandling af muskelskader. De senere år er der kommet ny viden om, at kølebehandling i princippet hæmmer de helingsprocesser, som starter efter en skade. Samt at hvile også begrænser helingsprocesser og vævsorganisation
• Et mere moderne koncept er (Move, Compression, Elevation). Den skadede muskel skal hurtigt bruge med forsigtige bevægeøvelser i fuld bevægelsesudslag 
  1. Læg en strammende bandage for at udøve et tryk og støtte på stedet. Eventuelt kan ispose holdes på plads med elastisk bandage 
  2. Den skadede fod eller arm hæves over hjerteniveau
  3. Ved alvorlige tilfælde med store smerter kontaktes læge
  4. Undgå at læggen bliver hængende passivt ned for at hindre øget hævelse
  5. NSAID
• Støttebandage i anklen som sikrer maksimal tålelig dorsalfleksion
  • Er vist at øge ophelingen¹
• Gradvis optræning over 6 uger

Håndtering i almen praksis

• Iværksætte initiale MCE behandling og råd om genoptræning og forløb

Råd til patienten

• Se anden behandling

Medicinsk behandling

• Analgetika evt.
• NSAID?
  • Muligvis bør man være forsigtig med brug af NSAID de første dage efter skaden, fordi det kan bidrage til øget blødning og hæmatom-dannelse. Med en godt lagt kompressionsbandage burde der ikke være nogen risiko
  • Ellers  fx. ibuprofen 400 mg x 3 i 3-5 dage
• Kortisoninjektion?
  • I nogle tilfælde kan der være smerter i lang tid efter skaden. Dette kan skyldes arvæv, som man kan forsøge behandlet med kortison injektion
  • En eventuel injektion af lokalanæstesi og kortison i og omkring arvævs-området, med et påfølgende forsigtig udspænding- og styrketræningsregime, kan afhjælpe generne

Andre medicinske behandlinger

• Ingen anden medicinsk behandling

Anden behandling

Optræning

• Opstart
  • Fra tredje dag startes optræning med styrke- og udspændingsøvelser
• Generelle råd
  • Belaste til smertegrænsen, om nødvendig bruge krykker de første dage
  • Brug sko med opbygget hæl (hælforhøjelse) på begge fødder
  • Aktive fod og ankelbevægelser kan udføres indenfor et smertefrit bevægelsesområde
• Træningsbehandling (motiveret idrætsudøver)
  • I starten styrkeøvelser med dorsalfleksion mod modstand kombineret med nedkøling af læggen. Udføres i perioden frem til den skadede bliver smertefri
  • Ved smertefrihed startes med lette plantarfleksions-øvelser mod modstand
  • Progression i optræningen indebærer reduceret opbygning under hælene og gradvis introduktion af stationær cykling, styrkeøvelser for læggen, tågang, balanceøvelser
  • På dette tidspunkt kan optræningen kombineres med ultralyd og muskelstimulation/massage
  • Styrkeøvelser og udspænding af den skadede læg bør fortsætte i flere måneder for at undgå den øgede risiko for at rive skaden op igen
• Fuld belastning efter 6 uger
• En idrætsudøver kan gå tilbage til idrætsaktivitet, når der er ens bevægeudslag på begge ben, udspænding er smertefri, og musklerne er optrænet til fuld styrke

Kirurgi

• Der er ingen kirurgiske behandlinger

Forebyggende behandling

• Regelmæssig fysisk aktivitet
• Opvarmning, styrkeøvelser og udspændinger

Henvisning

• I den akutte fase ved tvivl om diagnosen mhp. differentialdiagnostik

Opfølgning

• Den skadede erklæres skadefri og kan genoptage idrætsaktivitet, når han/hun er smertefri og har fuld bevægelighed
• Styrketestning bør vise, at den skadede læg har mindst 90% af styrken i den raske læg
• Varigheden af skaden kan strække sig over 1-12 uger, afhængig af graden af vævsskade

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Initialt smerter og hævelse svt. hæmatom som aftager i løbet af en 1-2 uger
• Ømhed fortsætter under heling 3-4 uger
• Fuld vævsheling efter 6-12 uger

Komplikationer

• Dannelse af arvæv som resulterer i kroniske smerter og dysfunktion, fordi muskelsene-enheden er blevet for kort. Arvævet disponerer desuden til ny afrivning
• Dyb venetrombose
• Recidiv af skade

Prognose

• Prognosen for genvinding af funktion og evt. genoptagelse af idrætsaktiviteter er god ved korrekt behandling
• Omfang af blødning er vist at have betydning. Ved mindre intermuskulær blødning tager det 2-4 uger. Ved større intramuskulær blødning skal der regnes med mindst 8-12 uger, før patienten er fuldt restitueret²
• Hvis skadeområdet får lov til at hele med et fast arvæv, som ikke er blevet tilstrækkelig udspændt, er der stor fare for nye rupturer i området ved belastning
• Større rupturer disponerer for nye afrivninger

Baggrundsoplysninger

Definition

• En gastrocnemiusruptur er en medial lægskade med muskel-sene-afrivning af varierende omfang i det mediale hoved af gastrocnemiusmusklen¹
• Skaden skyldes et brat, kraftigt spark med foden

Forekomst

• Hyppigst blandt midaldrende motionister
• Skaden er ganske almindelig i idræt, hvor hop og hurtighed er vigtig. Fx sprinterløb, løb i bakker, hop, tennis, håndbold, fodbold, basketball, volleyball, men kan optræde som følge af hvilken som helst aktivitet

Ætiologi og patogenese

Funktionel anatomi

• Gastrocnemius-musklens mediale hoved har udspring fra de posteriore dele af mediale femurkondyl
• Den forløber distalt og smelter sammen med det laterale hoved til m.gastrocnemius og videre distalt, hvor de to gastrocnemiushoveder smelter sammen med soleus' muskelsene og danner akillessenen
• Hovedfunktionen for gastrocnemius-musklen er at plantarflektere anklen, men delvis også at bevæge meniskerne gennem fleksion/ekstension af knæet
• I hele muskelbugen har den mediale gastrocnemius flere seneovergange
• De fleste strækskader opstår i disse overgange

Skademekanisme

• Skaden opstår almindeligvis, når gastrocnemius udsættes for en eksentrisk kraft (distensionsskade)
• Typisk sker det, når knæet er ekstenderet, anklen er dorsalflekteret, og gastrocnemius-musklen forsøger at kontrahere sig i denne forlængede tilstand
• Skaden kan også opstå ved en typisk kontraktion med plantarfleksion af anklen, som fx når man skubber eller løfter en tung vægt
• Der opstår en partiel ruptur på overgangen mellem muskel og senefibre distalt i mediale gastrocnemiusbug. I nogen tilfælde kan rupturen sidde andre steder i musklen, dog som regel i muskel-seneovergangen²

Disponerende faktorer

• Tilstanden kan optræde uden klare disponerende faktorer
• Mangelfuldt trænet person, fx "weekend atlet"
• Tidligere lægskade
  • Fibrotisk arvæv er mere udsat for nye skader

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør man informere patienten om

• Ro og kun lille belastning de første dage
• Optræningsprogram
• Forebyggende tiltag

Link til patientinformation

• Muskelafrivning i læggen

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb