Tibiaperiostit

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorie med smerter udløst af belastning langs mediale del af tibia
• Tydelig ømhed ved palpation, specielt langs nedre 1/3 af tibias posteromediale kant

Sygehistorie

• Smerter i mediale del af læggen under og efter træning (f.eks. løb)
• Initialt murrende smerter og ubehag, ofte efter relativt hårde belastninger
• Efterhånden stadig mindre tolerance for belastning
• Hvis træningen fortsætter, vil der efterhånden kunne komme hvilesmerter. Smerterne forværres ved minimale belastninger. Udøveren tvinges til at holde op med løbetræning og træning, hvor der indgår hop og spring

Kliniske fund

• Tydelig palpationsømhed langs tibias mediale kant. Generne er typisk lokaliseret i midterste og nedre 1/3 af tibia
• Aktiv plantarflektion og supination kan provokere smerte
• Der kan udvikles ødem i området svarende til den ømme zone
• I nogen tilfælde mærkes også en knudret overflade langs knoglen
• Mange med denne lidelse har overpronerede fødder¹

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen ud over klinisk undersøgelse

Andre undersøgelser hos specialist

• Knoglescintigrafi
  • Kan være nyttig ved mistanke om stressfraktur, men er ikke nødvendig ved typisk klinik og bruges efterhånden sjældent
  • Ved periostit i mediale tibia viser scintigrafi en moderat og diffus optagelse i midterste og nederste del af tibia, ved stressfraktur ses en lokaliseret og skarp optagelse
• Røntgen
  • Bruges primært til at udelukke eventuelle knogleabnormiteter som fx sarcom
  • Kan i typiske og kroniske tilfælde vise en periostal reaktion langs mediale tibia - der ses som en fortykket, noget uskarpt afgrænset medial corticalis i tibia
• MR-scanning har mere eller mindre afløst scintigrafi, og kan vise periostalt ødem²

Differentialdiagnoser

• Tibialis anterior syndrom, lokaliseret lateralt for tibia
• Stressfraktur i mediale tibia

Behandling

Behandlingsmål

• Fjerne inflammation og gener

Generelt om behandlingen

• Konservativ behandling med aflastning fra udløsende årsager
• Operation kan anvendes ved manglende effekt af konservativ behandling, men resultaterne er dårligt videnskabeligt underbyggede³

Håndtering i almen praksis

• Instruer patienten i aflastning og at undgå de aktiviteter, der udløser symptomerne herunder modificering af eventuel træning

Råd til patienten

• Undgå eller reducere udløsende belastninger, evt. skift til alternativ træning, udfør jævnlig udspænding af lægmuskulaturen
• Hvile indtil de akutte symptomer er ovre
• Derefter optræning med justerede træningsmetoder
  • Undgå/reducer løb på hårdt underlag
  • Brug stabilt fodtøj med god støddæmpning
  • Brug løbesko med god støddæmpning. Undgå de hårde hælsko ved opvarmning og "nedjogging"

Medicinsk behandling

• Sandsynligvis kun begrænset effekt
• NSAID kan forsøges i korte perioder med akutte og udtalte gener
• Evt. lokalbehandling, f.eks. ibuprofen gel

Anden behandling

Ortoser/såler

• Løbsanalyse kan vise, at foden overpronerer i belastningsfasen, dvs. valgusstilling af hælen
  • Korriger med specielle løbesko, der kompenserer for pronation
  • Korriger alternativt med indlægssål som giver god støtte under fodbuen, og som er bygget lidt op under caput af første metatars
  • Det kan ofte være vanskeligt at lave den korrekte sål ved første forsøg. Patienterne skal da tilbage til fodterapeuten for korrektion

Fysioterapi

• Nogle kan have nytte af optræning vejledt af fysioterapeut. Der bør lægges vægt på alsidig træning og øvelser, som ikke belaster det skadede sted unødvendigt
• Hjælp til at korrigere eller kompensere for eventuelle disponerende fejlstillinger i fødder
• Instruktion i udspændingsøvelser og alternativ træning

Kirurgi

• Dokumentationen for effekt er generelt dårlig
• Operation bør derfor først forsøges, når konservativ behandling ikke virker, men vurderes tidligst efter 3-6 måneder med adækvat konservativ behandling
• Der foretages en spaltning af soleusfascien og fascien til den dybe, bagerste muskelloge langs medialkanten af tibia ca. 1-2 cm fra mediale tibiakant
• Postoperativt lægges en komprimerende bandage, som patienten bør have i 8-10 dage
• Aflastning med krykker varer almindeligvis i ca. en uge eller til smertefrihed. Udøveren kan genoptage løbetræningen efter 4-6 uger
• Vellykket resultat hos 80-90 % er beskrevet, men der foreligger kun få studier af lav videnskabelig kvalitet, hvorfor operation ikke generelt kan anbefales³ 

Forebyggende behandling

• Brug fjedrende fodtøj
• Løb mindst muligt på hårdt underlag, asfalt og lignende
• Reducer eller læg træningen om, hvis generne melder sig

Henvisning

• Ved manglende effekt af konservativ behandling
• Ved stadige recidiver efter konservativ behandling

Opfølgning

• Ved konservativ behandling kan opfølgning ske i almen praksis

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• De fleste bliver relativt raske ved hvile og omlægning af træningen
• Tilstanden har alligevel tendens til at komme igen. Man skal ofte tage hensyn til dette i lang tid
• Nogle patienter får kroniske gener, som forhindrer aktiv idræt

Komplikationer

• Efter kirurgisk behandling er der set skader på n. saphenus

Prognose

• Prognosen er generelt god, hvis patienten følger et konservativt behandlingsoplæg med nedtrapning af smerteudløsende aktivitet og sko-/såltilpasning
• Kirurgisk behandling er beskrevet at give bedring af symptomer hos 80-90 % af patienterne, men topidrætsudøvere skal regne med at være borte fra idræt på højt niveau i indtil et halvt år

Baggrundsoplysninger

Definition^4,5

• Betændelse i muskel og senefæstet langs postero-mediale kant af tibia
• Synonyme betegnelser: Medialt tibialt stresssyndrom, shin splint, prætibial periostit, knoglehindebetændelse, medial traktionsperiostit

Forekomst

• Dette er den hyppigst forekommende kroniske belastningsskade hos idrætsudøvere
• Specielt hyppig blandt løbere, hos idrætsfolk der hopper meget og i hal-idræt
• Langrendsløbere og skøjteløbere er også udsatte

Ætiologi og patogenese

• Gentagne træk i muskel/sene-fæstet for mediale del af soleus eller tibialis posterior langs mediale del af tibia, specielt de distale 2/3
• Ved langvarige og gentagne belastninger udvikles en inflammation i muskelfæstet i periost
• Muskelhypertrofi og stivhed i forbindelse med intense træningsperioder antages at være en vigtig udløsende årsag. Smerterne kommer fra en betændelse, fibrosering og fasciefortykkelse ind mod knoglehinden på medialkanten af tibia, specielt de distale 2/3 af denne
• Tibiaperiostit kan forekomme isoleret eller sekundært til anden skade, f.eks. stressfraktur eller kronisk forreste kompartmentsyndrom

Disponerende faktorer

• Løb på hårdt underlag
• Overvægt
• Øget udadrotation af læggen og hyperpronation menes muligvis at kunne være en medvirkende faktor
  • Det vil sige varusstilling i bagre del af foden, øget pronation af forreste del af foden, genu valgum
  • Medfører at udøveren afvikler foden over mediale fodrand, hvilket igen resulterer i øget belastning ved muskelfasciens fæste på knoglehinden medialt

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

M76.8

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Nødvendigheden af at undgå de udløsende aktiviteter
• Råd for egenbehandling

Hvad findes der af skriftlig information?

• Knoglehindebetændelse i læggen

Træningsfilm for underben og fod

• Øvelsesprogram, 3 øvelser