Piskesmældslæsion - whiplash injury

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Der foreligger ingen entydige diagnosekriterier
• Generne skal komme tidligt, fra skadetidspunktet og indtil 3 døgn efter skaden
  • Gener som debuterer senere er det ikke rimeligt at sætte i sammenhæng med et akut traume
• Sygehistorien er typisk med nakkesmerte, stivhed og hovedpine. Ifølge definitionen skal der ikke være tegn på neurologisk skade, brud eller dislokationer
  • Det vil sige, at hovedskade, nerveskade, brud eller dislokation skal afkræftes

Sygehistorie

• Adækvat traume med kraftig acceleration/deceleration af hoved og nakke
• Akutte gener
  • Moderat stivhed, smerter i nakken og hovedpine i løbet af de første 1-3 døgn, ofte i løbet af de første timer efter traumet
• Længerevarende gener
  • Et mindretal udvikler mere langvarig smerte og stivhed med større eller mindre påvirkning af funktionsniveauet
  • Kliniske symptomer
    • Kan være nakkesmerter og stivhed, hovedpine, skuldersmerter og stivhed, svimmelhed, slaphed, gener fra kæbeleddet, armsmerter, paræstesier, svaghed, synsforstyrrelser, øresusen, dysfasi, rygsmerter
  • Psykosociale symptomer
    • Kan være depression, vrede, frustration, angst, stress, arbejdsmæssige problemer, medicinafhængighed, posttraumatisk stressyndrom, søvnforstyrrelser, social isolation
  • Bemærk at dette er symptomer, som er meget udbredte i befolkningen generelt

Kliniske fund

• Passiv bevægelighed
  • Er sparsomt eller ikke påvirket, men afhænger delvist af graden af smerter
• Aktiv bevægelighed
  • De første dage kan der findes moderat nedsat aktiv bevægelighed ved fleksion/ekstension, eventuelt ved sidebøjning i nakken
• Palpationsømhed
  • Der er som regel palpationsømhed særligt i områder med maksimal stivhed
• Neurologisk undersøgelse og funktionsundersøgelse
  • Bør udføres for at udelukke nerveskade, brud eller dislokation  
  • Ved neurologiske fund skal man gå videre med diagnostik (billeddiagnostik) for at udelukke alvorlige skader

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Neurologisk undersøgelse bør gennemføres
  • Er normal ved piskesmældssyndrom

Andre undersøgelser hos speciallæge eller undersøgelse på sygehus

• Undgå overdreven udredning - ingen undersøgelser er påkrævet ved en ukompliceret tilstand
• Ved neurologiske udfald, eller ved klinisk mistanke, bør patienten udredes på hospital med røntgen eller CT af cervicalkolumna. Eventuelt MR af cervikalkolumna og evt. cerebral CT/MR

Røntgen eller CT af halshvirvlerne

• Skal udføres når der er mistanke om læsion af cervicale rygsøjle¹
• Undersøgelsen kan have en vigtig psykologisk funktion for patienten og bidrage til en oplevelse af at blive taget alvorligt
• Undersøgelsen kan påvise frakturer, luksationer og i nogen grad bløddelshævelser
  • Frakturer og luksationer giver næsten uden undtagelse symptomer ud over den generelle smerte og indskrænket funktion
  • Se efter fejlstillinger og udtalt fiksering af nakken
• Funktionsbilleder synes at have ringe værdi ud over i specialtilfælde

MR skanning

• MR skanning er aktuel ved neurologiske fund
• MR kan være indiceret, hvis ikke forventet bedring indtræder i løbet af de første måneder efter skaden

Andre undersøgelser?

• Tværfaglig psykosomatisk vurdering?
  • Fx ved smerteklinik
  • Bør tilbydes patienter som udvikler kroniske gener efter piskesmældsskade - ideelt set før tilstanden bliver kronisk
  • Skal afklare hvad der er centrale problemområder, og hvilken behandlingsmæssig strategi som bør prioriteres
• Neuropsykologisk undersøgelse?
  • Er aktuelt ved mistanke om hovedtraume eller udtalte tegn på kognitiv påvirkning

Differentialdiagnoser

• Spændingshovedpine
• Nakkemyalgi
• Nakkeskader WAD 3-4

Behandling

Behandlingsmål

• Opnå symptomfrihed

Generelt om behandlingen

• Et fællestræk for tilstanden er sparsom dokumentation for terapeutiske tiltag
• Mobilisering af den skadede er accepteret som en god behandling^2,3, men dog ikke intensiv fysioterapi. Massage og manipulation kan måske også have effekt³
  • Er efterhånden accepteret som den bedste behandling⁴
  • Mange behøver hjælp til gradvist at komme tilbage til daglige funktioner og arbejde
• Negative forventninger?
  • Der kan foreligge en negativ forventning om langvarige gener og invaliditet hos en person, som har været udsat for nakkeskade
  • Det er vigtigt at understrege tidligt, at en sådan hændelse som regel bliver god igen indenfor få måneder

Håndtering i almen praksis

• Smertebehandling og håndtering af andre symptomer efter piskesmæld håndteres i almen praksis. Ved længerevarende symptomer anbefales en tværfaglig indsats
• Ved mistanke om nervelæsion eller brud/dislokation henvises til udredning i relevant regi

Råd til patienten

• Der er ikke dokumenteret effekt af hverken halskrave eller hvile
• Halskrave
  • Der er indikationer på, at brug af halskrave ud over 48 timer kan forlænge og forstærke symptomerne
• Aktivitet
  • Patienten bør opfordres til aktivitet og informeres om, at smerter og stivhed efter nakkeskade med whiplashmekanisme gerne varer i flere uger, før de gradvist forsvinder
  • Passiviserende behandling giver langsommere bedring
• Nakkeøvelser
  • Hyppige repetitive submaksimale rotationsbevægelser har vist sig nyttige. Serier bestående af ti rotationsbevægelser repeteret hver time kan gennemføres af patienten i hjemmet eller på arbejdspladsen

Medicinsk behandling

• Ingen dokumenteret plads i behandlingen
  • Evt. forsøge NSAID kortvarigt i den akutte fase
  • Evt. andre analgetika efter klinisk skøn for akut eller kronisk smerte
• Effekt
  • Ingen dokumentation for effekt af muskelafslappende medikamenter eller injektioner i smertefulde områder
• Antidepressiva
  • Kan blive aktuelt ved udvikling af depressive symptomer
  • Depressionen kan opfattes som sekundær til smertegenerne

Andre medicinske behandlinger

• Medicinsk behandling er som regel ikke relevant

Anden behandling

• Aktiv fokuseret træning
  • Er som regel ikke nødvendigt⁴
  • Træning i form af gentagne rolige bevægelser af nakke/hoved, gentaget i serier hver time hele dagen, lindrer smerter sammenlignet med mere passivt program
  • Bedste resultater når behandlingen blev startet hurtigt, det vil sige indenfor 4 døgn efter skaden
• Kognitiv terapi
  • Bliver anbefalet af nogle, men dokumentation mangler
  • Er vist at være effektiv ved andre kroniske smertetilstande
  • Indikationen for sådan behandling er særligt stor, hvor der foreligger udtalt sygdomsfølelse og attribuering
• Andre terapiformer
  • Der er ikke dokumenteret effekt af nogen former for fysioterapi, akupunktur, transkutan nervestimulering, ultralyd, varme/kulde eller manipulation
  • Heller ikke dokumentation for effekt af psykoterapi ⁵ 

Kirurgi

• Kirurgisk behandling er ikke relevant, med mindre der findes tegn på brud/dislokation eller nerveskade i forlængelse af ulykken

Forebyggende behandling

• Immobilisering af nakken efter skader bør undgås udover de første 2-3 dage
• Normal bevægelse af nakken bør tilstræbes for at undgå, at den bliver yderligere stiv og fikseret

Henvisning

• Akut henvisning
  • Ved mistanke om nerveskade, brud eller dislokationer
• Ved langvarige gener
  • Henvisning for vurdering ved langvarige forløb eller specielt udtalte gener

Opfølgning

Plan

• Bør følges indtil symptomfrihed. Opfølgning kan have forsikringsmæssige konsekvenser

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Kun få procent af alle, som udsættes for piskesmældsmekanisme, udvikler gener
• Hos de allerfleste af disse er forløbet godartet. Generne aftager gradvist og forsvinder indenfor 6 måneder
• Forløbet efter skaden bestemmes af, hvordan prædisponerende psykologiske og somatiske sårbarhedsfaktorer samvirker med udløsende og symptommodererende faktorer
• Tungt manuelt arbejde, frygt for alvorlig skade, forventning om funktionstab og uafklaret erstatningsafgørelse er modererende faktorer som påvirker forløbet og psykosocial funktionsevne

Komplikationer

• I sjældne tilfælde bliver generne kroniske (dvs. > 6 mdr.)

Prognose

• Prognosen er god for de langt fleste, men nogle få udvikler langvarige problemer og bliver uarbejdsdygtige⁶
• Blandt patienterne med kroniske gener er der mange som får betydelige gener og mister arbejdsførligheden

Baggrundsoplysninger

Definition

• Piskesmældslæsion i nakken opstår ved en whiplashmekanisme, hyperekstension og hyperfleksion
• Nakkeskader
  • Blandt patienter, som har været udsat for nakkeskade, vil en vis andel ikke få nogen form for gener
  • Nogle får skader med brud, dislokation eller diskusskader med eller uden neurologiske udfald
• Kronisk piskesmældssyndrom
  • Patienter, som ikke får nogen af disse skader, kan udvikle en kronisk smertetilstand. En sådan skade kaldes kronisk piskesmældssyndrom
  • Piskesmæld er medicinsk set ikke en lidelse eller en diagnose, men en potentiel skadesmekanisme/risikofaktor uden et specifikt symptombillede
• Langvarige funktionsudfald efter nakkeskader med whiplashmekanisme uden påviselig vævsskade (piskesmæld) er et kontroversielt emne

Dilemma

• Piskesmæld (whiplash) er medicinsk set ikke en lidelse eller en diagnose, men en potentiel skadesmekanisme/risikofaktor uden et specifikt symptombillede. Der er ingen sikker sammenhæng imellem påvirkning, vævslæsion og symptombillede
• Psykologiske faktorer påvirker symptomer og sygdomsoplevelse efter whiplash, ligesom sociokulturelle faktorer har indflydelse på forekomsten af længerevarende symptomer
• Relevant klinisk undersøgelse tidligt i forløbet anbefales, aktivering synes at have fordele frem for passive tiltag. Ved længerevarende symptomer anbefales en tværfaglig indsats⁷
  
  

Whiplash Associated Disorders

• Quebec Task Force (1995) har udarbejdet definitioner af nakkeskader (whiplash) og inddelt dem i 4 kategorier
  • WAD I: nakkesmerter
  • WAD II: nakkesmerter og muskel-skeletgener
  • WAD III: nakkesmerter og neurologiske tegn
  • WAD IV: nakkesmerter og mistanke om fraktur eller luksation
• WAD III og IV omfatter skader, som ikke indregnes under den vanlige forståelse af piskesmældsskade

Andre inddelinger

• Akutte skader er skader opstået indenfor 6 måneder
• Kroniske skader er skader med fortsatte symptomer efter 6 måneder

Forekomst

• I Danmark får 8.000 personer årligt symptomer i nakken (Piskesmæld - WAD I og II) efter biluheld og ulykker

Ætiologi og patogenese

• Mekanisme
  • Acceleration-deceleration som overfører energi til og giver muligheder for skade i nakken⁸
  • Skaderne opstår oftest ved påkørsel bagfra, men kan også forekomme ved sidekollisioner
    • Lignende skademekanismer kan også forekomme i idræt, fx ved fald på ski/snowboard og ved kontaktidræt, men man ser sjældent lignende symptomer
• Medvirkende faktorer
  • Undersøgelser tyder på, at dele af generne også kan hænge sammen med kronisk stress og smerte af andre årsager

Patofysiologi

• Manglende viden
  • Entydige og sikre patofysiologiske mekanismer til generne er ikke fundet
  • Der er heller ikke påvist sikker sammenhæng mellem traumets alvorlighedsgrad og senere forekomst af gener
• Prædisponerende faktorer
  • Prædisponerende psykologiske og somatiske sårbarhedsfaktorer samvirker med udløsende og symptommodererende faktorer
• Klassisk piskesmæld
  • Opstår ved at en accelererende kraft bagfra fører til, at hovedet relativt bliver kastet bagover i forhold til kroppen med en rullende (piskesmældslignende bevægelse)
  • Dette fører til en ekstension i nakkens nedre del
  • Når bilen derefter stopper brat, bliver hovedet kastet fremover
  • Dette vil kunne give strækskader på ligamenter, sener, muskler
  • Sådanne skader bliver imidlertid sjældent påvist ved billeddiagnostik
  • Man antager også, at nervefibre indirekte eller direkte kan påvirkes og medvirke til smertetilstanden

Kronisk piskesmældssyndrom

• Der er ikke fundet overbevisende holdepunkter for en specifik kronisk nakkeskade, som giver varige smerter eller andre symptomer ved kronisk piskesmældssyndrom

Disponerende faktorer

• Manglende brug af nakkestøtte under kørsel/ulykke
• Prædisponerende sårbarhedsfaktorer
  • Tidligere psykisk lidelse³
  • Høj alder
  • Køn (kvinde)
  • Nakkemyalgier, nakkestivhed, nakkesmerter eller hovedpinegener før traumet
  • Svimmelhed eller balanceproblemer før traumet
  • Degenerative ændringer i halshvirvlerne
  • Snæver spinalkanal
• Modererende faktorer som påvirker forløbet og psykosocial funktionsevne
  • Tungt manuelt arbejde
  • Frygt for alvorlig skade
  • Forventning om funktionstab

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad man bør informere patienten om

• God prognose er uafhængig af behandling

Link til patientinformation

• Information om piskesmældsskade
• Whiplashguiden - viden og vejledning 

Link til vejledninger

• Sundhedsstyrelsen: Redegørelse om whiplash⁷
• Australian Clinical Practice Guidelines: Guidelines for the management of acute whiplash disorders for health professionals 3rd edition 2014 
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   

Socialmedicin

• Undtagelsesvist kan sygdommen ende med tabt erhvervsevne og skadesforsikringssager
• Piskesmældsskader er en af de hyppigste personskader i trafikken

Funktionsvurdering

• Funktionsvurderingen har fået en central plads i opfølgningen af sygemeldte patienter bl.a. for at hindre en varig udelukkelse fra arbejdslivet
• Der fokuseres på individets funktionsevne og ressourcer
• Kravene til medicinsk dokumentation fra lægens side vil bestå, men der vil blive øgede krav til en beskrivelse af patientens funktion

Illustrationer

Billeder

• Normalt røntgen sidebillede af cervikalcolumna

Plancher eller tegninger

• Muskler i ryg og nakke

Animationer

• Piskesmældslæsion eller whiplash
• Nakkeryggens anatomi
• Rygkorset og halskrave