Knæundersøgelse

Baggrund

Centralt kildeværk

• Dokumentet er baseret på retningslinjer godkendt af Dansk Ortopædisk Selskab¹

Anamnese

• Indgår ikke i denne beskrivelse
• Centrale oplysninger er
  • akut opståede symptomer
  • forudgående traumer
  • affektion af andre led
  • tegn på infektion

Funktionel anatomi

• Knæet udgøres af knæleddet som består af
  • patellofemoralleddet
  • tibiofemoralleddet
  • tibiofibularleddet
  • omgivende bløddele som muskler, ledbånd og slimsække
• Knæets vigtigste funktion er at give bevægelighed og stabilitet
• Knæets bevægelighed omfatter
  • fleksion
  • ekstension
  • fleksionsrotation
• Knæets stabilitet varetages af
  • menisker
  • ledkapsel
  • korsbånd
  • kollaterale ligamenter
  • omgivende muskler og det neuromuskulære system

Inspektion

Fejlstillinger

• Patienten undersøges stående med benene 5-15 cm fra hinanden
• Se efter varus (hjulben) og valgus (kalveknæ)
• Varusdeformitet
  • Kan måles som afstanden mellem knæene, når patienten står med fødderne sammen
• Valgusdeformitet
  • Kan måles som afstanden mellem malleolerne, når patienten står med knæene samlet
• Hyperekstensionsdeformitet (genus recurvatum)
  • Bedømmes med patientens knæ maksimalt strakt

Hævelse

• Ansamling af væske i ledhulen (hydartron, hæmartron), evt. bursae eller bløddelsstrukturer bemærkes
• Ansamling i ledhulen
  • Kan ses både over patella i recessus suprapatellaris og langs patella og patellasenen
  • Væskeansamling i knæleddet kan også udfylde recessus subpopliteus (Bakers cyste) og medføre udposning i knæhasen, evt. kan den strække sig ned mellem lægmusklerne
• Præ- og infrapatellar bursit ses som hævelse henholdsvis foran og nedenfor patella
• Grad af væskeansamling i knæet kan vurderes ved ansøgelse af anslag af patella, hvor evt. væske i bursa suprapatellaris trykke ind i patellafemoral leddet. Ved tryk på patella kan det så vurderes, hvor meget væske (mm) der kan trykkes sammen, før patella rammer trokles ledflade (anslaget)

Huden

• Rødme af huden over knæet som led i akut inflammation anføres, f.eks. ved bursit, purulent artrit, krystalsynovit
• Psoriasis, tophi og noduli reumatici som led i psoriasisartrit, artritis urica eller reumatoid artrit anføres

Muskelatrofi

• Omfang og tonus af quadriceps- og hasemuskler sammenlignes på de to sider
• Vastus medialis
  • Undersøges særskilt ved inspektion og palpation hvor musklen spændes
• Quadriceps
  • Vurderes med patienten liggende på ryggen og hasemuskler med patienten liggende på maven
  • Quadricepsatrofi kan udtrykkes som låromfang 10 cm over patellas øvre pol, mens atrofi af lægmuskulatur kan måles som crusomfang 10-15 cm nedenfor patellas nedre pol
• Tonus
  • Vurderes ved at patienten forsøger at kontrahere musklen, evt. under stimulation af et tommelfingertryk

Palpation

Varme

• Varme i huden over knæet ses ligesom rødme ofte som led i akut inflammation

Hævelse

• Ledhævelse palperes med patienten i rygleje og med afslappet quadricepsmuskulatur
• Der skelnes mellem diffus hævelse, synovialissvulst, ledansamling og bursit
• Synovialis kan normalt ikke palperes, men ved synovialissvulst kan synovialis føles elastisk eller blød og svampet
• Hydartron
  • Påvises ved at man kan forskyde ledvæske fra side til side i ledhulen med frembuling af synovialis til følge (fluktuation)
  • Alternativt kan væsken påvises ved anslag af patella, som udføres ved at man distalt og proksimalt fra presser ledvæske ind under patella, hvorefter man med pegefingeren kan føle patella ballotere, når den ved et fingertryk med et klik rammer femur
• Bakers cyste
  • Palperes i knæhasen, ofte bedst med patienten i rygleje og med knæet strakt
  • Fluktuation i bursa præpatellaris og infrapatellaris palperes

Ømhed

Anteriore side

• Patellas omkreds palperes
• Patellas nedre pol løftes ved et tryk på øvre pol, så undersiden af nedre pol kan palperes
• Patella forskydes med et fast tryk distalt, hvorved der undersøges på krepitation
• Ligamentum patella palperes, og dets fæste på tibia, samt evt. vækstzonen, palperes

Mediale side

• Den mediale ledlinje, ligamentfæsterne og pes anserinus palperes
• Med knæet ekstenderet palperes forkanten af den mediale menisk, og under fleksion- og ekstensionsbevægelse føles menisken

Laterale side

• Den laterale ledlinje, øvre ende af fibula, laterale kollaterale ligament og bicepssenen palperes
• Det laterale kollaterale ligament palperes med knæet i fleksion og varus
• På flekteret knæ kan forreste del af menisk nemt identificeres i lodlinjen, menisken kan følges posteriort mellem femur og tibia kondyl

Posteriore side

• Ledlinjen samt hase- og lægmuskelsenerne palperes for ømhed
• Samtidig vurderes evt. Bakers cyste-dannelse og pulsforhold i arteria poplitea

Rotationsømhed

• Rotationsømhed undersøges med patienten rygliggende og med 90 graders fleksion i hofte og knæ
• Ved et greb om foden roteres knæleddet, og ømhed noteres

Bevægelighed

• Bevægelighed undersøges med patienten liggende på ryggen
• Aktiv og passiv bevægelighed undersøges
• Fuld udstrækning angives som 0 grader
• Det vurderes, om bevægelsen foregår frit eller besværet, evt. smertefuldt
• Normalt kan knæleddet ekstenderes til 0 grader for mænd og med mindre hyperektension for kvinder. Fuld fleksion, hvor lægmuskel rører baglåret, er hos normalvægtige 140 grader. 
• Låsning?
  • Registreres når knæet ikke kan bøjes og strækkes, eller kun bevæges ganske få grader
• Ekstensionsdefekt?
  • Undersøges med patienten i rygleje med strakt hofte og maksimal ekstension i knæet
  • Defekten måles som vinklen mellem en forlængelse af aksen i femur og aksen gennem tibia
• Fleksionsdefekt?
  • Undersøges med patienten i rygleje, ca. 90 graders fleksion i hoften og maksimal bøjning i knæet
  • Defekten måles som reduceret fleksion sammenlignet med det andet, normale knæ

Menisklæsion

• McMurrays test¹
  • Under vridning/rotation og samtidig fleksion/ekstension kan den skadede menisk afklemmes med smerte eller klik til følge
• Thessaly test
  
  • Undersøgeren støtter patienten ved at holde patientens udstrakte hænder, mens patienten roterer knæet indad og udad 3 gange, mens knæet holdes flekteret 20°

Stabilitet²

• Sideløshed undersøges med patienten liggende på ryggen
• Lårbenet fikseres med undersøgerens ene hånd. Med modsatte arm fikseres patientens læg ind til undersøgerens krop
• Med anlæggelse af varuspres vurderes lateral sideløshed og med valguspres medial sideløshed

Medial sideløshed³

• Medial sideløshed undersøges med patienten i rygleje
• Knæet placeres med lateralsiden mod undersøgerens hånd som støtter knæet lateralt
• Knæet flekteres 20 grader 
• Lårbenet fikseres med undersøgerens ene hånd med pegefingeren placeres ud for ledspalten
• Med modsat hånd anlægges en valgusbelastning på crus, og medial ledåbning palperes med pegefingeren
• Gradering⁴
  • Grad 1 - knapt følelig løshed
  • Grad 2 - tydelig løshed
  • Grad 3 - betydelig løshed på 20 grader bøjet knæ og også løshed på strakt knæ

Lateral sideløshed

• Undersøges med patienten i rygleje og med 20 graders fleksion i knæleddet. (Alle har en naturlig varus løshed på let flekteret knæ, det er derfor vigtigt at undersøge begge knæ for at kunne vide, om der er øget løshed i et beskadiget knæ)
• Jfr. medial sideløshed, men i dette tilfælde anlægges varusbelastning mod crus

Anterior-posterior løshed

Skuffetest (vurderer stabilitet af bagerste korsbånd)

• Undersøges med patienten liggende på ryggen
• Undersøgelsen foretages med modsat knæ til sammenligning
• Knæet flekteres til 90 grader
• Med patientens hæle samlet undersøges, om der er spontan bagudglidning af tibia
• Derefter undersøges skuffeløshed ved, at man griber om øvre del af skinnebenet med begge hænder, så begge tommelfingre hviler på ledspalten
• Der anlægges et stigende tryk bagud, hvorved tibiaplateauets glidning i forhold til lårbenskondyler vurderes
• Derpå anlægges et tiltagende træk, så tibias glidning fremad i forhold til lårbenet kan vurderes
• I begge retninger vurderes det, om man mærker et fast stop, eller om man kan forsætte forskydningen uden fast endepunkt

Lachmans test 

(vurderer stabilitet af forreste korsbånd)

• Udføres med patienten liggende på ryggen og knæleddet flekteret 20 grader
• Med et greb om lårbenet med den ene hånd lige over patella og et greb om den øverste ende af tibia på tuberositas tibia med den anden, lægges der et tiltagende træk fremad på tibia
• Graden af forskydning mellem tibia og lårben vurderes
• Gradering⁵
  • Grad 1 - en let forskydning, ca. 2-5 mm
  • Grad 2 - en mere udtalt forskydning, ca. 5-8 mm
  • Grad 3 - en betydelig forskydning, > 8 mm

Rotationsløshed

• Undersøges med indad- og udadrotation af tibia i forbindelse med udførelse af skuffetesten

Udadrotationsløshed Dial-test (vurderer bagre ledkapsel og bagerste korsbånds stabilitet)

• Undersøges med patienten liggende på maven
• Graden af udadrotation ved både 90 graders og 30 graders fleksion sammenlignes med modsat side. Forskel ved 30 grader indikerer insufficiens i enten mediale eller laterale bagre ledkapsel. Forskel ved 90 grader indikerer bagerste korsbånds instabilitet
• Udadrotation i forhold til lårbenet angives i grader

Pivot shift (vurderer forreste korsbånds funktion)

• Undersøges med patienten i rygleje
• Læggen eller foden holdes med begge hænder
• Knæet bøjes 90 grader, indadroteres i crus og føres i valgus
• Der er positivt Pivot Shift, hvis femur sublukserer lige før fuld udstrækning af knæet 

Dynamisk instabilitet

• Beror primært på anamnestiske oplysninger om instabilitetsfornemmelse ved gang og når patienten står
• Evt. quadricepsatrofi kan støtte vurderingen
• Dynamisk instabilitet kan undersøges med patienten stående på et ben med lukkede øjne
• Ved dynamisk instabilitet kan der observeres sideforskel i styring og stabilitet af knæleddet, evt. således at positionen ikke kan opretholdes

Ledpunktur

• Ved akut væskeansamling i leddet uden forudgående traume, eller ved mistanke om ledinfektion, er der altid indikation for ledpunktur med aspiration af ledvæske som undersøges ved dyrkning og mikroskopi for påvisning af bakterier, urat- og pyrofosfatkrystaller
• Ved akut ansamling af væske i leddet som følge af forudgående traume, er årsagen som oftest blødning, hvor der ikke er indikation for knæpunktur

Ultralydundersøgelse 

• Udføres i stigende grad på idrætsmedicinske/kirurgiske klinikker
• Primært undersøger man for påvisning af væskeansamling, muskelskader og tendinopatier