Klinisk neuropsykologi, vejledning

Basisoplysninger

Indledning

• En neuropsykologisk vejledning giver anbefalinger for neuropsykologisk udredning og behandling af børn og voksne med påviste eller mistænkte, medfødte eller erhvervede hjerneskader, sygdomme eller dysfunktioner
• Ansvaret for rehabiliteringsforløbet er sygehusets, når barnet/den unge er indlagt, og kommunens efter udskrivelse. Det betyder, at kommunen har myndigheds- og leverandøransvaret for indsatser og tilbud efter udskrivelse
• Vejledningen skal kunne forevises dem, der har bestilt undersøgelsen. Det kan være offentlige myndigheder, brugere eller andre, som ønsker information om neuropsykologers faglige kompetence og hvilke krav der stilles til en sådan undersøgelse, rapport og eventuel behandling
• Den kan også være en støtte for neuropsykologers praksis

Neuropsykologers faglige baggrund

• Specialisering i klinisk psykologi med speciale klinisk neuropsykologi bygger på godkendelse som psykolog
• Specialisering kræver minimum fem års relevant praksis efter embedseksamen
• Klinisk neuropsykologi indebærer specificerede krav til arbejde med et varieret spektrum af problemstillinger, med patienter i forskellige aldersgrupper
• Endvidere indgår vejledning, en obligatorisk kursusrække og et skriftligt arbejde
• Fagområdet er under stadig udvikling, og godkendte specialister skal kontinuerligt kunne dokumentere opdatering og vedligeholdelse af kompetence

Retningslinjer for neuropsykologisk praksis

• Der er væsentlige ligheder, når det gælder neuropsykologiske undersøgelser, uafhængigt af patientens alder
• Den vægt, der lægges på enkelte underpunkter, vil imidlertid være noget forskellig

Neuropsykologisk undersøgelse af voksne

• Som i al klinisk psykologisk virksomhed bør der foreligge en konkret problemstilling, når en patient henvises til neuropsykologisk undersøgelse
• Eksempler på spørgsmål undersøgelsen skal besvare er:
  • om personen har hjerneskade (differentialdiagnostik)
  • om der foreligger kognitive ressourcer, som kan bruges ved rehabilitering (funktionsdiagnostik)
  • om der er sket ændring i funktion fra forrige undersøgelse (forløbsdiagnostik)

Metoder

Generelt

• Hjerneskader kan resultere i mange følgetilstande
• Generelt skal derfor en standard neuropsykologisk undersøgelse inkludere et bredt spektrum af anerkendte og godt validerede funktionstests
• Som regel vil dette inkludere prøver af opmærksomhed, psykomotorisk tempo, indlæring, hukommelse, sprog, visuokonstruktiv funktion, eksekutive funktioner, generelle intellektuelle funktioner samt sensorisk-motorisk funktion
• Ofte vil det også være aktuelt at vurdere psykosocial funktion, psykiske symptomer og personlighed mere systematisk

Valg af undersøgelsesmetoder

• Valg af undersøgelsesmetoder, deres sværhedsgrad og omfang skal stå i rimelig forhold til den aktuelle patientgruppe og problemstilling
• Forskellige problemstillinger stiller også forskellige krav til metodernes validitet
• Testegenskaber
  • Centralt ved differentialdiagnostiske problemstillinger er forhold ved testenes diagnostiske sensitivitet, det vil sige følsomhed for sand organisk svigt, og specificitet, som er robusthed mod fejlvariation af ikke-organisk karakter

Krav til validitet

• Skelne mellem neurologiske diagnoser
  • Spørgsmål vedrørende testenes evne til at lokalisere en skade samt differentiering mellem neurologiske diagnoser er selvsagt også relevant
• Funktionsvurderinger
  • Hvor problemstillingen er at tilbyde råd, når det gælder rehabilitering og prognose, rejser spørgsmål om metodernes økologiske validitet, dvs. i hvilken grad måling på "impairment" eller symptomniveau kan forudsige funktion på "disability" eller funktionsniveau
  • Dette forudsætter også, at valg af testmetoder er tilpasset den enkelte patientgruppes funktionsniveau, når det gælder sværhedsgrad, så det er muligt at identificere ressourcefunktioner i tillæg til svigt
• Forløbsdiagnostik
  • Drejer sig om at måle udviklingsforløb og at identificere effekten af forskellige typer intervention
• Validitets- og reliabilitetsspørgsmål ved forløbsdiagnostik
  • Skal stilles på en anden måde end der, hvor problemstillingen er af differentialdiagnostisk eller af funktions-diagnostisk karakter
  • Det drejer sig specielt om retest-effekten, som maskerer reel ændring i positiv eller negativ retning
  • Nogle tests findes i parallelle udgaver, som muliggør kontrol af træningseffekten
  • Andre tests er konstrueret, så man først skal lære sig selve teknikken, før man i næste omgang bliver præsenteret for forskellige belastninger som tidspres og øget hastighed i stimuluspræsentationen
  • Når klienten kan opnå økonomiske, forsikringsmæssige eller andre fordele ved at få påvist en centralnervøs skade eller dysfunktion, anbefales brug af specifikke metoder eller procedurer for at belyse troværdigheden af undersøgelsesresultaterne
  • I enkelte tilfælde vil det være aktuelt at lave en mere begrænset undersøgelse (orienterende/screening)
    • Denne inkluderer en begrænset evnevurdering og undersøgelse af opmærksomhed/psykomotorisk tempo og indlæring/hukommelse
    • En sådan undersøgelse er almindeligvis af hypotesegenererende art og kan udføres af en ikke-specialist

Rapporter

• Resultaterne fra den neuropsykologiske undersøgelse beskrives i en rapport
• Rapporten kan eventuelt formuleres som en specialisterklæring
• Den skal indeholde oplysninger om
  • Relevante anamnestiske data
  • Hvilke metoder, der er benyttet
  • En fremstilling af resultaterne
• Forbehold i konklusionerne?
  • Den neuropsykologiske undersøgelse er baseret på adfærdsdata, det vil sige testresultater
  • Konklusioner om underliggende dysfunktioner i centralnervesystemet er derfor af indirekte karakter
  • Usikkerhed og forbehold ved de konklusioner, som drages, bør afspejles på en rimelig måde i rapporten, men der skal alligevel konkluderes så klart som muligt

Tiltag og behandling

• Den neuropsykologiske undersøgelse og rapport danner basis for planlægning af eventuelle tiltag/behandling
• Den neuropsykologiske undersøgelse skal her knyttes sammen med en helhedsvurdering af patientens problemer
• Vigtige forhold
  • Der tages hensyn til patientens livssituation, motivation og egne ønsker
  • Det er vigtigt at have et fokus på patientens ressourcer
  • Information og rådgivning til patient og pårørende indgår som en del af undersøgelsen
  • Tværfagligt samarbejde er ofte nødvendigt
  • Psykologiske reaktioner på funktionstab og afdækning af neuropsykologiske funktionsvanskeligheder skal varetages
• Involvering i kognitiv rehabilitering?
  • Når neuropsykologen engagerer sig i direkte kognitiv rehabilitering, er udfordringen at iværksætte tiltag indenfor forskellige funktionsområder, som kan være nyttige i det enkelte tilfælde, og som har dokumenteret effekt
  • Der skal indgå en kontinuerlig evaluering af behandlingens effekt og eventuel justering af behandlingstiltag undervejs
• Psykoterapeutisk relation?
  • Det kan også være aktuelt, at en klinisk neuropsykolog går ind i en mere psykoterapeutisk betonet relation med enkelte patienter
  • Her vil neuropsykologen have særlige forudsætninger for at tilpasse den terapeutiske proces sådan, at der tages hensyn til fund fra undersøgelsen

Neuropsykologiske undersøgelser af børn

• På samme måde som ved neuropsykologiske undersøgelser af voksne, er det vigtigt, at udredning af børn tager udgangspunkt i en klar problemstilling
  • Neuropsykologen vil i mange tilfælde udforme problemstillingen i samarbejde med dem, der har stillet opgaven
• Som for voksne kan man skelne mellem
  • Differentialdiagnostik
  • Funktionsdiagnostik
  • Forløbsdiagnostik
• Under disse hovedkategorier kan der opsættes underordnede problemstillinger, som ofte vil overlappe hinanden

Differentialdiagnostisk udredning

• Ved en differentialdiagnostisk udredning ønskes klarhed for, i hvilken grad et problem, når det gælder indlæring eller adfærd, er betinget af en påvist eller antaget, medfødt eller erhvervet hjerneaffektion
• I lighed med andre professioners årsagsforklaringer, vil en neuropsykologisk undersøgelse i sådanne tilfælde kun bidrage med en delforklaring
• Den skal derfor suppleres med bidrag fra andre fagfolk og undersøgelser, for at give en mest mulig pålidelig vurdering af hjerneorganiske faktorers betydning for det problem, som førte til henvisningen
• En differentialdiagnostisk undersøgelse bør også indeholde forslag om tiltag

Funktionsundersøgelse

• En funktionsundersøgelse tager sigte på at give en omfattende og relativt detaljeret beskrivelse af kognitive, motoriske og sensoriske funktioner, som både kan give nuanceret forståelse af barnets vanskeligheder og også give grundlag for udformning af tiltag

Forløbsdiagnostik

• Forløbsdiagnostik skal klargøre udviklingen af en eventuel påvist hjerneorganisk tilstand og/eller effekten af medikamentel, neurokirurgisk, pædagogisk og psykologisk behandling/intervention
• Når det gælder børn, skal dette gøres i et udviklingspsykologisk perspektiv

Metoder

• I hovedsagen vil forskellige typer problemstillinger ikke implicere anvendelse af meget forskellige metoder, men man vil lægge mere vægt på vurderinger af enkelte underområder end andre -afhængig af den aktuelle problemstilling
• Alle typer problemstillinger forudsætter en bred vurdering med anerkendte godt validerede neuropsykologiske tests
• Af og til er det aktuelt at foretage en orienterende (screening) undersøgelse
• Denne bør som et minimum dække vurdering af evneniveau og visuel-motorisk funktion, suppleret med prøver for opmærksomhed og sprogfunktion, i den grad sådanne normerede tests er tilgængelige for det aktuelle alderstrin

Rapport

• Rapporten skal udformes sådan, at den kan forstås og bruges af den, der har stillet opgaven
• Information og rådgivning til patient og pårørende og eventuelt børn
  • Indgår som en del af undersøgelsen, og tværfagligt samarbejde er ofte nødvendigt
  • Information til et barn skal tilrettelægges i forhold til barnets alder
• Rapportens indhold
  • En neuropsykologisk undersøgelsesrapport bør indledes med en formulering af problemstillingen(erne) eller henvisningsårsag
  • Anamnesen skal beskrives kort, for eksempel skal momenter som præmaturitet, hovedskader eller sygehusindlæggelser nævnes
  • Alternativt kan det anføres, at anamnesen antages kendt
  • En beskrivelse af varighed af undersøgelsen, samarbejdsforhold og motivation, samt forhold af ydre karakter, som kan have indvirket på resultaterne, bør indgå
  • Der bør gives en kort beskrivelse af, hvilke funktionsområder der er undersøgt, og i enkelte tilfælde kan angivelse af hvilke tests, der er brugt, være aktuelt
  • En mest mulig eksakt beskrivelse af præstationsniveau og funktionsprofil skal gives, sådan at rapporten giver et klart indtryk af barnets ressourcer og vanskeligheder, sammenlignet med andre børn på samme alderstrin
  • Det kan være en fordel at afslutte rapporten med en konklusion i form af et kort sammendrag bestående af problemstilling, undersøgelsens varighed, hvilke funktionsområder som er undersøgt, hvilke resultater som foreligger, og hvilke tiltag som anbefales

Tiltag og behandling

• Tiltag efter en neuropsykologisk undersøgelse af et barn kan være af forskellig art
• Rådgivning
  • Det kan dreje sig om rådgivning til klienten og familien om, hvordan et eventuelt kognitiv svigt kan indvirke på forholdet til familie, skole og venner, og hvilke ressourcer der kan satses på i sådanne sammenhænge
• Familieterapi eller psykoterapi?
  • Er aktuelt i enkelte tilfælde ved reaktioner med tab af funktion eller store samspilsvanskeligheder, hvor både hjerneorganiske og emotionelle forhold indvirker
• Yderligere medicinske undersøgelser eller behandling?
  • Det kan også dreje sig om forslag til yderligere medicinske undersøgelser, hvis der er grund til at antage, at der foreligger forhold, som kræver medicinsk behandling (epilepsi, ekspansiv proces, hydrocephalus), eller medikamentel behandling ved tilstande som ADHD, Tourettes syndrom eller søvnforstyrrelser
• Andre tiltag
  • Kan være af pædagogisk art, og omhandle
    • hvordan undervisningssituationen bør tilrettelægges
    • hvilke kognitive områder der kan anses som ressourcer
    • hvilke delområder som skal afhjælpes ved forskellige specialpædagogiske strategier og eventuelle hjælpemidler
• Råd som overlapper med andre fagområder
  • Den neuropsykologiske undersøgelse giver ikke grundlag for at beskrive detaljerede tiltag fra andre fagområder
  • Forslag til sådanne tiltag skal udformes med varsomhed og respekt for andre faggruppers integritet
  • En neuropsykologisk funktionsundersøgelse med efterfølgende rapport som ikke antyder, på hvilke områder tiltag bør sættes ind, af hvilken type og i hvilket omfang disse bør være, er imidlertid at anse som ufuldstændig

Test-teknikere i neuropsykologisk praksis

• Ved enkelte institutioner foretager test-teknikere eller testassistenter en del af den neuropsykologiske testning
• Disse skal have gennemgået solid oplæring af en neuropsykolog og være indført i retningslinjerne fra ITC (International Test Commission)
• Deres arbejde øger neuropsykologens kapacitet til undersøgelser i betydelig grad
• Neuropsykologen har ansvar for at optage anamnese og skal i det enkelte tilfælde vurdere, hvor meget af undersøgelsen hun/han selv skal gennemføre
• Neuropsykologen er ansvarlig for omfanget og gennemførelsen af undersøgelsen
• Testassistentens bidrag vil variere med klientens alder, problemstilling og testteknikerens kompetence
• Testteknikeren kan score testresultaterne, men tolkning og rapportskrivning er neuropsykologens ansvar
• Med hensyn til assistance fra testtekniker i neuropsykologiske udredninger af børn, er det vigtigt, at oplæringen inkluderer kundskab om børns udvikling