TMS ved depression

Hvad er TMS?

• Transkraniel magnet stimulation (TMS) blev introduceret i 80'erne, som en ikke-invasiv diagnostisk metode til at kortlægge de af hjernens nervebaner, som styrer musklerne
• Teknisk videreudvikling har muliggjort, at TMS nu benyttes til at påvirke kognitive funktioner og adfærd. Midt i 1990'erne blev der publiceret videnskabelig litteratur som tydede på, at TMS med hurtige repetitive impulser (rTMS) har antidepressiv effekt
• Ved rTMS udnytter man, at man vha. elektromagnetisk induktion kan udsætte hjernevævet for en strømpåvirkning. De seneste 20 års forskning indikerer, at rTMS af hjernens frontallapper har en ikke ubetydelig antidepressiv virkning. Behandlingen foregår uden narkose i modsætning til elektrokonvulsiv terapi (ECT).Typisk gives der ca. 20 behandlinger med 1 behandling pr. dag. Men der eksperimenteres med andre behandlingsregimer
• rTMS er godkendt til behandling af behandlingsresistente depressioner i USA, Canada, Australien og EU og tilbydes i en række europæiske lande, herunder flere steder i Danmark

Målemetoder for at bedømme effekt

• For at måle effekten af TMS undersøges patienterne før og efter behandling ved hjælp af såkaldte psykometriske scoringsinstrumenter. For at karakterisere en terapi som effektiv, kræves som regel mindst 50 % reduktion i depressionsscore efter behandlingen
• Frem for reduktion af gruppegennemsnittet i forbindelse med behandlingen kan det være klinisk mere meningsfyldt at angive andelen af patienter, som har opnået 50 % reduktion af sin symptomscore i forhold til baseline, eller som har opnået en score indenfor normalområdet. Herudover er det vigtigt, at vurdere hvor længe effekten holder

Videnskabelige undersøgelser

• Flere metaanalyser har vist en effekt af rTMS overfor depression^1,2. Effekten er gennemsnitligt lavere ved såkaldt behandlingsrefraktær depression, dvs. en depression, som er forsøgt behandlet med mindst 2 forskellige typer antidepressiva i tilstrækkelig dosis og tilstrækkelig lang tid
• Studierne, som metaanalyserne bygger på, er dog gennemgående små kliniske studier med beskeden statistisk styrke. Metodologisk er kvaliteten ikke særlig god. I mange af undersøgelserne var patientmaterialet dårligt karakteriseret med hensyn på indlæggelsesstatus, diagnose, sværhedsgrad og tidligere behandlings- og sygdomsforløb. Desuden undersøger flere af studierne såkaldt behandlingsresistente eller -refraktære patienter, uden at kriterierne for denne karakteristik er angivet. Det betyder, at det er svært at vide, om resultaterne også gælder for andre patientgrupper, f.eks. førstegangsdeprimerede, der ikke har prøvet anden behandling
• I mange af undersøgelserne er der store problemer med blindingen. Problemet er, at patienten ved de anvendte stimulationsparametre tydeligt kan mærke, om vedkommende får aktiv eller placebo behandling, idet førstnævnte giver kontraktioner i tyggemuskulaturen, som evt. kan være smertefulde. Dette har ført til videreudvikling af apparaturet, således at placebobehandlingen vha. en svag strøm også giver anledning til de samme muskelkontraktioner, som den aktive behandling gør. Imidlertid er denne teknik relativt ny og derfor endnu sjældent anvendt
• Der er mest evidens for to stimulationsmodeller: enten højfrekvent (>10 Hz) stimulation over venstre frontallap eller lavfrekvent over højre. Disse er lige effektive³. Metaanalyserne viser - med de nævnte metodesvagheder - en vis effekt af behandlingen. Behandlingens potentiale ligger formentlig særligt hos patienter, der ikke tåler eller ønsker gængs behandling⁴

Bivirkninger

• Bivirkningerne er milde. Ved lavfrekvent stimulation stort set fraværende. Ved højfrekvent stimulation mærker nogle patienter kontraktioner i tyggemuskulaturen synkront med stimulationen, hvilket kan være ubehageligt. Let hovedpine efter behandlingen kan forekomme
• I meget sjældne tilfælde kan der ved højfrekvent stimulation udløses grand mal anfald

rTMS versus ECT

• Elektrokonvulsiv behandling (ECT), har hidtil været brugt til behandling af patienter med meget svær depression. Enten fordi anden behandling ikke havde hjulpet, eller fordi det pga. af livsfare (selvmordsrisiko) hastede med en hurtig og effektiv behandling
• Ulempen er, at ECT er en meget dyr og ressourcekrævende behandling pga. narkosen, og det, at indlæggelse ofte er nødvendig. Hertil kommer, at mange patienter og pårørende - hvis de da ikke selv har prøvet behandlingen - er bange for den. De kognitive bivirkninger (hukommelsesbesværet) kan være plagsomme, men forsvinder som regel i løbet af nogle uger
• Af bl.a. disse grunde har man flere steder eksperimenteret med at erstatte denne behandling med rTMS. Denne behandling kan gives til vågne og usederede patienter tilsyneladende med minimale bivirkninger. Metoden kræver til gengæld daglige behandlinger af en halv til en times varighed og strækker sig over flere uger. Desværre viser undersøgelserne, at den effekt man kunne opnå var ECT underlegen, til gengæld er bivirkningerne langt mildere⁵

Videreudvikling af behandlingen

• Alt tyder på, at vejen frem til bredere anerkendelse og klinisk anvendelse af denne behandlingsform vil blive lang. Det har taget mange tiår at udvikle dagens procedurer vedrørende ECT. For TMS's vedkommende drejer det sig sandsynligvis om en årelang proces med eksperimentelle studier, hvor de mange forskellige parametre, så som magnetspolens deplacering, magnetfeltets styrke, lav- kontra højfrekvent stimulation, antal og hyppigheden af behandlingssekvenserne, vil blive udforsket. Studier med vedligeholdelsesbehandling med TMS er i gang, men endnu ikke publiceret
• Desuden er der kommet en del studier at en særlig intensiv for for stimulation kaldet theta-burst stimulation. Bruges denne teknik kan behandlingstiden formentligt reduceres
• Der er udviklet spoler, som udvikler kraftigere magnetfelt end de oprindelige 2 T. I TMS skal man ikke op over krampetærsklen, men enkelte har gået længere og udviklet såkaldt "magnetic seizure therapy" (MST). Fordelen ved at starte krampeanfaldet med denne teknik i modsætning til traditionel ECT skal være en mere præcis og lokal fokusering af de depolariserende impulser i hjernen under behandling. Fortalerne for denne behandling hævder, at bivirkningerne er mindre. MST kræver også narkose, som ECT gør det. Denne udnyttelse af TMS er dog endnu eksperimentel og bruges ikke i Danmark

Yderligere information

• Rosenberg og Videbech (ed): Klinisk Neuropsykiatri - fra molekyle til sygdom. FaDLs forlag 2018
• Sundhedsstyrelsen, Dansk Psykiatrisk Selskab og Region Hovedstadens psykiatri: National Klinisk Retningslinje: Vanskeligtbehandlelig depression (2020)