Snus og andre former for røgfri tobak

Basisoplysninger^1,2,3

Baggrund

• Mulige helbredskonsekvenser af brugen af røgfri tobak og betydningen af røgfri tobak for fremtidige rygevaner har længe været omdiskuteret. I Danmark er det primært unge, som i dag bruger røgfri tobak, hvorfor der på det seneste har været øget fokus på skadelige effekter af nikotin i denne aldersgruppe
• Den epidemiologiske dokumentation vedrørende rygeadfærd viser, at:
  • Hyppig anvendelse af snus og e-cigaretter vil følges af abstinenser efter ophør
  • Personer, som anvender snus og e-cigaretter, har med tiden en større risiko for at blive rygere, end dem som ikke anvender røgfrit nikotin (såkaldt Gateway effekt)^4,5
  • Blandt personer, som allerede er rygere og starter på at anvende snus eller e-cigaretter, har man ikke fundet entydige beviser for, at dette fører til ændring af rygevanerne, herunder øget eller mindsket rygning eller rygestop⁵
• Litteraturen viser, at man bør skelne mellem svensk produceret snus og amerikansk snus, da forskellige produktionsmåder resulterer i forskellig risikoprofil, som er højere for de amerikanske produkter¹
• I det følgende omtales primært helbredsskadelige effekter af svensk snus med udgangspunkt i rapporter fra Lægeforeningens Vidensråd for Forebyggelse² og fra det norske Folkehelseinstituttet³

Definition

• Snus består af finmalet, mørk tobak tilsat vand, fugtighedsbevarende stoffer, pH-regulerende stoffer, salte og smagsstoffer
• I nordiske lande er snus traditionelt blevet solgt som løst pulver i 50 grams æsker. I Skandinavien placeres snusen almindeligvis under overlæben. Snusen bliver liggende, indtil virkningen er gået over, hvorefter man spytter den ud
• På baggrund af kemiske analyser betragtes snus som mindre skadeligt end cigaretter, men produktet indeholder flere kræftfremkaldende stoffer, hvoraf hovedmængden udgøres af ikke-flygtige tobaksspecifikke nitrosaminer (TSNA) og N-nitrosaminsyrer

Røgfri tobak

• Røgfri tobak er en samlebetegnelse for al tobak, som man ikke ryger. Oftest bruges denne betegnelse om E-cigaretter, snus og tyggetobak (skrå), men kan også referere til opvarmet tobak, som inhaleres gennem lungerne, tobaksblade til tygning, tørsnus til at sniffe og små nikotinposer, som placeres i mundslimhinden

Smagsstoffer og salte som tilsættes snus

• Produkternes smag og lugt ændres under fremstilling. Der tilsættes derfor forskellige stoffer som sirup, lakrids og frugtekstrakter, således at smagen og lugten bedres. For at rekruttere nye brugere, er producenterne begyndt at producere og sælge snus med smag af anis, tranebær, eucalyptus, mocca og mynte - produkter, som i særlig grad er rettet mod piger
• Forskellige salte kan fungere som syreneutraliserende buffer og letter optagelse af nikotin via mundslimhinden
• Det høje saltindhold kan, sammen med indholdet af nikotin og nogle gange lakrids, også påvirke blodtrykket

Forekomst

• Brug af snus er mindre udbredt i Danmark, hvor salget er forbudt, sammenlignet med Sverige, men forbruget har været stigende de sidste år
• Især forbrug blandt børn og unge har dog på det seneste været stigende. I Danmark bruger omkring 15 % af alle børn og unge mellem 15 og 29 år en form for røgfri nikotinprodukt enten hver dag eller lejlighedsvist. Det er især brug af snus og nikotinposer, der er udbredt, og forbruget er betydeligt højere hos drenge end hos piger^2,6

Patologi

• Snuslæsioner
  • Regelmæssig brug af snus vil næsten altid medføre udvikling af små læsioner i slimhinden på det sted, hvor snusen placeres
  • Disse læsioner er vist at være reversible efter ophør med snus, men hos nogle frembyder de histologiske træk, som ligner dysplasi
• Et svensk opfølgningsstudie med 27-29 års observationstid⁷
  • Indikerer, at læsionerne ikke synes at progrediere over tid
  • Incidensen af mundhulekræft var noget øget i det svenske studie, men er alligevel meget sjælden. Dog understreger forskerne, at antal personer i studiet var for lille til at trække klare konklusioner
• Et andet svensk langtidsstudie af 280.000 bygningsarbejdere, som blev fulgt i op til 20 år, fandt ingen stigning i forekomsten af mundhulekræft eller lungekræft⁸

Kræftfremkaldende stoffer i røgfri tobak

• De fleste kommercielle røgfrie tobaksprodukter indeholder blandinger af blade fra forskellige Nicotiana tabacum-arter og varianter
• I røgfri tobak er der identificeret 31 kræftfremkaldende stoffer. Hovedmængden udgøres af ikke-flygtige tobaksspecifikke N12 nitrosaminer (TSNA) og N-nitrosaminsyrer
• Rapport fra Vidensrådet² og fra det Norske Folkehelseinstituttet³ konkluderer:
  • Det er sandsynligt, at snus øger risikoen for at få spiserørskræft og pancreascancer
  • Det er muligt, at snus øger risikoen for kræft i mavesækken og i endetarmen
  • Det er usikkert, om snus påvirker risikoen for kræft i lunger, prostata eller colon 

Hjerte-kar- og lunge-virkninger

• Rapport fra Vidensrådet² og fra det Norske Folkehelseinstituttet³ (3) konkluderer: 
  • Det er sandsynligt, at brugen af svensk snus øger risikoen for forhøjet blodtryk, men det er usikkert, om det øger risikoen for hjerteinfarkt, stroke, atrieflimmer og kronisk hjertesvigt
  • Brug af E-cigaretter er associeret til øget forekomst af lungesymptomer ⁹

Fosterskader

• Der er moderat til stærk evidens for, at nikotin i graviditeten fører til øget risiko for reduceret vækst af fosteret, dårligere lungefunktion hos barnet, samt for tidlig fødsel og dødfødsel²

Psykiske effekter af nikotin

• Alle tobaksprodukter indeholder nikotin
• Afhængighed
  • Det har længe været kendt, at nikotin er afhængighedsskabende, og en storforbruger af tobak vil opfylde kriterierne for at blive klassificeret som værende afhængig. I det ligger blandt andet øget motivation for gentaget brug, toleranceudvikling for visse virkninger og ubehagsreaktioner ved ophør
  • Nikotin er appellerende, fordi det har en opkvikkende effekt og fører til bedre humør
• Abstinensreaktionerne
  • Er mange, og spænder fra negativt stemningsleje og depression til fysisk ubehag
• Optagelse
  • Nikotin absorberes fra lunger, mund- og næseslimhinder, mave- og tarmkanalen og huden. Den hurtigste absorption sker fra lungerne efter rygning
  • Nikotin når almindeligvis hjernen inden 20 sekunder efter rygestart
  • Nikotin fra næsespray, tyggegummi og plaster absorberes langsommere end fra røg
  • Risikoen for afhængighed vurderes som større, hvis leverancen af nikotin til hjernen er hurtig
• Afhængighed af snus
  • Døgnforbruget og brugsmønsteret af snus har i en kontrolleret undersøgelse vist sig at være meget lig det, som man finder hos cigaretrygere. Dette blev tolket som en indikation for, at potentialet for at fremkalde afhængighed er den samme
• Gateway effekt
  • På baggrund af den eksisterende litteratur har Vidensråd for Forebyggelse² vurderet, at der er moderat til stærk evidens for, at nikotin øger sandsynligheden for at blive afhængig af både cigaretter og af rusmidler i almindelighed
• Nikotin og den unge hjerne²
  
  • Den menneskelige hjerne er først færdigudviklet omkring 30-årsalderen, og brug af nikotin i ungdommen har en negativ indflydelse på hjernens udvikling på flere områder
  • Der er moderat evidens for, at nikotin kan svække opmærksomhed og motivation og svække evnen til at regulere følelser og impulsivitet
  • Der moderat evidens for, at nikotin har en skadelig effekt på psykisk helbred og kan forstyrre hjernens modning og øge risikoen for depression, angst og for afhængighed af både cigaretter og af rusmidler i almindelighed

Hjælp til ophør

• Kommuner tilbyder hjælp til at stoppe med nikotinholdige nikotinprodukter herunder snus. Man kan finde tilbud på kommunernes hjemmeside eller ved at kontakte Stoplinien: enten ved at sende en sms med teksten RYGESTOP til 1231 eller ved at ringe på tlf. 80313131

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Snus, tyggetobak og nikotinposer