Depression hos ældre

Diagnose

Sygehistorie

• Kortlæg sygehistorien, kognitiv status, risikofaktorer for depression

Kliniske fund

• Grundig somatisk undersøgelse (herunder relevante blodprøver) for at udelukke somatisk sygdom
• Da atypiske depressioner kan vise sig i en somatiserende form, er det afgørende at have et balanceret fokus mellem fysisk og psykisk status

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Flere tests er tilgængelige til screenings- og diagnostisk brug, men deres validitet er begrænset⁵
  • Geriatrisk depressionsskala (GDS)
  • Hamiltons 17 items test
  • MDI (Major Depression Inventory)
  • DSAM Unipolar depression

Diagnostiske kriterier

• Diagnostiske kriterier
  • Tilstanden skal have varet i mindst 2 uger, og den må ikke have organisk ætiologi 

• Depressionskriterier i følge ICD-10:
• Hos ældre ses oftere atypiske depressioner end hos yngre
• Vag depression
  • Kun lette symptomer, mindre indtryk af sænket stemningsleje, men funktionsevnen kan være betydelig reduceret
• Agiteret depression
  • Patienten er rastløs, urolig, vred, klamrende, krævende, ængstelig og bange
• Hypokondrisk depression
  • Patienten er ofte overbevist om at være somatisk syg, f.eks. bange for at have kræft
• Maskeret depression
  • Først og fremmest somatiske klager. Stemningslejet er tilsyneladende ikke sænket
• Astenisk depression
  • Patienten er initiativløs, men ikke kognitivt svækket
• Demenslignende depression
  • Patienten har problemer med koncentrationen, er mindre opmærksom, har let desorientering og svækket korttidshukommelse
• Genuin atypisk depression
  • Nærmest inverse symptomer i forhold til det, som er vanlig ved depression: vægtstigning, øget søvnbehov
  • Selvom disse patienter ikke opfylder ICD-10 kriterierne, kan behandling være nødvendigt

Dystymisk forstyrrelse

• Kronisk sænket stemningsleje af mindst to års varighed, hvor enkeltepisoderne ikke er tilstrækkelig alvorlige eller langvarige til at diagnosen alvorlig, moderat eller mild depression kan forsvares

Bipolar forstyrrelse

• Individer som opfylder kriterierne for alvorlig depression, og som tidligere har haft mindst en manisk eller blandet episode

Tilpasningsforstyrrelse med depression

• Individer som bliver nedtrykte, græder eller føler håbløshed inden for en tidsperiode på 3 måneder efter en hændelse/stress
• Syndromet fører til stor uro og ubalance, men skal aftage inden for 6 måneder efter, at hændelsen/stresset er forsvundet

Differentialdiagnoser

• Somatisk sygdom
• Sorgreaktion
• Demens

Behandling

Behandlingsmål

• Reducere de depressive symptomer
• Forhindre suicidium
• Forebygge recidiv
• Bedre kognitiv og funktionel status
• Bedre livskvalitet

Generelt om behandlingen

• Vurder om depressionen kan skyldes en underliggende sygdom eller være medicinudløst
• De mest almindelige behandlingsstrategier ved depression hos ældre er:
  • Antidepressiv medicin - som har mindst lige så god effekt hos ældre som hos yngre patienter
  • Psykoterapi/samtalebehandling
  • Som udgangspunkt bør begge regimer kombineres
  • Elektrochock, elektrokonvulsiv terapi (ECT) i svære tilfælde, hvor ovenstående har vist sig uden effekt

Håndtering i almen praksis 

Vanlig udredning for depression. Desuden udelukkelse af demens, delir, stoffer, alkoholmisbrug og somatisk sygdom

• Vær opmærksom på atypiske symptomer ved depression hos ældre
• Gennemgå medicinen kritisk
• Start med lav dosering af antidepressiv medicin og øg langsomt
• Inddrag gerne pårørende hvis muligt. Vær opmærksom på isolation og ensomhed
• Praktiserende læge kan foretage opsøgende hjemmebesøg og kontakte kommunen, som også kan foretage opsøgende besøg

Råd til patienten 

• Undgå alkohol, forsøg at være så fysisk aktiv som muligt

• Prøv at finde aktiviteter du har lyst til sammen med andre

Medicinsk behandling⁶

• Behandling med antidepressiva er den dominerende behandlingsform
• Medikamentel behandling bør altid ske i kombination med andre behandlingstiltag
• Øget fare for bivirkninger hos ældre gør det vigtigt at starte med lav dosis og langsom optrapning. Evaluer og juster løbende indtil optimal dosis er fundet - ofte skal denne dosis være lavere end den, der bliver brugt hos yngre
• SSRI
  • Anbefales som første valg ved medikamentel behandling af depression hos ældre
• Varighed
  • Adækvat dosis af antidepressiva bør gives i mindst 4 uger, før man bedømmer behandlingen og overvejer eventuel justering af dosis eller skift af præparat
  • Behandlingen bør fortsætte i mindst 6 til 12 måneder, efter at patienten er kommet i remission på grund af høj risiko for tilbagefald (op til 70 % ved for tidligt stop i behandlingen)
  • Ved manglende effekt eller ledsage symptomer som søvnbesvær, angst og nedsat appetit kan bruges NaSSA, enten som monoterapi eller i kombination med SSRI
• Seponering
  • Hos en patient, som har haft en alvorlig episode med depression, bør behandlingen med antidepressiva fortsætte i mindst 1 år
  • Ved afslutning af behandling bør nedtrapningen foregå over 2-3 uger
• Ved depression + psykose
  • Behandles med antidepressiva og antipsykotika (ekspertbehandling)
  • Ved afslutningen af vellykket behandling seponeres først antidepressiva, mens man fortsætter i yderligere 6 måneder med antipsykotika

Anden behandling

• Psykoterapi
  • Anbefales særligt hvor depressionen er udløst af en bestemt hændelse eller stressfaktor
  • Anbefales også ved mindre alvorlige depressioner, evt. i kombination med antidepressivum
• Reminiscensbehandling
  • Patienten opfordres til at hente gode minder fra livet frem og standse ved disse
• Opfordring til øget kontakt og dialog mellem patient og familie
• Aktivering tilpasset patientens funktionsniveau har både en terapeutisk og en forebyggende effekt

Elektrokonvulsiv terapi (ECT)

• Er en effektiv behandling hos ældre med alvorlig depression, især ved behandlingsresistente former eller depression med vrangforestillinger
• Bivirkningerne er gerne milde og kontraindikationerne få

Forebyggende behandling

• Primær forebyggelse
  • Positiv mental sundhed kan forstærkes, hvis mennesker tror, at de kan påvirke muligheden for at nå sine mål
  • Ældre mennesker med kroniske medicinske sygdomme, som er i risiko for depression, har gavn af en række forskellige tiltag, der fremmer denne følelse
• Sekundær forebyggelse
  • Antidepressiva og psykoterapi alene eller i kombination reducerer risikoen for tilbagefald af depression blandt ældre

Henvisning

• Ved dårlig effekt af behandling, ved mistanke om suicidale tanker eller psykotiske symptomer

Opfølgning

Plan

• Patienten bør kontrolleres regelmæssigt og mindst hvert halve år
• Som grundlag for evalueringen ligger samtale med patienten og tilbagemelding fra tilsynspersoner
• Efter seponering af antidepressiv behandling bør patienten følges op i mindst et år pga. risikoen for tilbagefald

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Depression hos ældre recidiverer ofte. I et studie fik 90 % recidiv inden 3 år
• Ubehandlet depression hos ældre kan vare i årevis og er forbundet med:
  • Dårlig livskvalitet
  • Svækket social og fysisk funktion
  • Dårlig efterlevelse af behandling
  • Forværring af kroniske medicinske problemer
  • Øget morbiditet og mortalitet som følge af suicidium og andre årsager

Komplikationer 

• For tidlig død
• Nedsat evne til at klare sig i eget hjem
• Ensomhed og isolation
• Nedsat ernæringstilstand
• Selvmordsforsøg
• Pseudodemens (kognitive vanskeligheder udløst af depression)

Prognose

• Da tilstanden ofte recidiverer, kan det blive nødvendigt med langvarig behandling eller mangeårig vedligeholdelsesbehandling
• Fordi depressioner hos ældre ofte opstår på baggrund af ugunstige psykosociale omstændigheder, kronisk medicinsk sygdom og nedsat funktionsevne, bliver prognosen dårligere
• Effekten af medicinsk behandling er dog ofte god 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Depression er en sygdom, hvis kardinalsymptom er sænket stemningsleje¹
• Flere symptomer indgår i varierende grad: koncentrationsbesvær, legemlige symptomer, hæmning eller agitation, selvbebrejdelser, appetitløshed, søvnbesvær og tanker om død eller selvmord²
• Ældre mennesker med kroniske sygdomme, kognitive forstyrrelser og nedsat funktionsevne udvikler ofte depressive symptomer³
• Depression vil ofte kunne forværre forløbet af mange medicinske tilstande og resultere i nedsat funktionsevne 
• Manifest depression hos ældre er ikke en naturlig del af alderdommen
• Depression hos ældre er underdiagnosticeret og underbehandlet

Forekomst

• Prævalens og incidens²
  
  • Blandt ældre lider 1-4 % af alvorlig depression, svarende til en incidens på 0,15 % pr. år
  • Både prævalens og incidens af alvorlig depression fordobles efter 70-85 år 
  • Moderate depressioner har en prævalens på 8-16 %
  • Dystyme forstyrrelser forekommer hos ca. 2 % af ældre
• Køn
  • Dobbelt så mange kvinder som mænd har depression
• På plejehjem
  • I Norge er der fundet en prævalens af depression på 32 % blandt plejehjemsbeboere
  • Prævalensen af depression er særlig høj blandt ældre med demens

Ætiologi og patogenese⁴

• Biologiske aldersforandringer i hjernen
  • Disponerer til depression; f.eks. vaskulær patologi og ikke mindst reduktion i neurotransmitterfunktionen
• Psykosociale faktorer
  • Som tab af familie og venner eller andet socialt netværk disponerer 
  • Manglende evne til at klare dagligdagsgøremål på egen hånd
• Komorbiditet
  • Der er høj forekomst af depression ved komorbiditet/somatisk sygdom
  • Depressionen kan enten være en del af det somatiske sygdomsbillede eller komme som en reaktion på sygdommen
• Polyfarmaci
  • Kan udløse eller forstærke et depressivt stemningsleje

Disponerende faktorer

• Generel medicinsk sygdom
  • Infektioner
  • Endokrinologiske sygdomme - hypotyreose, hypertyreose, hypoparatyreoidisme, hyperparatyreoidisme, diabetes
  • Malign sygdom 
  • Cerebrovaskulær sygdom - lakunære infarkter, apopleksi, vaskulær demens
  • Hjerteinfarkt
  • Metaboliske forstyrrelser - B12-mangel, underernæring
• Medikamentelt udløst
  • Metyldopa, benzodiazepiner, steroider, anti-Parkinson medikamenter, betablokkere, klonidin, hydralazin, tamoxifen, vinblastin, vinkristin, dextropropoxyphen

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link patientinformation

• Depression hos ældre
• Mulighed for psykologbehandling

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje for non-farmakologisk behandling af unipolar depression 
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

• Unipolar depression, diagnostik og behandling, DSAM, 2010
• DSAM: Den ældre skrøbelige patient, 2023
• National klinisk retningslinje for Vanskelig behandlelig depression, 2020

Socialmedicin

• Psykologbehandling

Animation

• Depression