Dyspareuni

Basisoplysninger¹

Definition

• Smerter før, under eller efter samleje^2,3,4   

Forekomst

• Symptomet er ikke usædvanligt i almen praksis
• Et systematisk review fra WHO angiver prævalens på 6-27 %^5,6 

Diagnostisk tankegang

• Smerter lokaliserede til et eller flere af nedenstående områder
  
  • Klitoris
  • Ved skedeåbningen, smerter ved indtrængning (ekstern dyspareuni)
  • Langs hele længden af vagina
  • Dybe smerter i bækkenet, kollisionssmerter (dyb, intern dyspareuni)

Risikofaktorer

• Fødselsskader eller andre traumer 
• Til traumer hører også smerter på grund af cykling og spinning
• Vaginale infektioner
• Tilstande med lavt østrogenniveau - som anvendelse af hormonelle kontraceptiva, anoreksi, amning eller menopause
• Anden gynækologisk sygdom
• Anatomiske holdningsdefekter eller myoser 
• Kroniske underlivssmerter
• Seksuelt misbrug, overgreb
• Andre psykosociale faktorer

Hvorfor henvender patienten sig?

• Kvinden søger læge, fordi hun er bekymret for, hvad smerterne skyldes, og fordi de påvirker hendes samliv negativt 

Diagnostiske faldgruber

• Endometriose
• Underlivsinflammation

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

• Medfødte årsager
  • Tyk hymen, ikke perforeret hymen, vaginal agenesi, vaginalt septum
  • Der er uvist, om en retroverteret uterus øger hyppigheden af dyspareuni
• Vaginale udfyldninger
  • Cystocele, rektocele, uterusprolaps kan medføre ubehag, men sjældent smerter
  • Neoplasmer er en sjælden årsag
• Vaginal stenose
  • Forsnævring af introitus eller vaginalkanalen pga. kirurgi eller strålebehandling
  • Snæver introitus kan ses sent i forløbet ved lichen sclerosus-forandringer
  • Lichen planus kan give sår og sammenvoksninger i vagina
  • Vaginisme kan umuliggøre penetration, men giver ikke altid smerter
• Atrofi af vagina
  • Postmenopausal tørhed af vagina på grund af nedsat østrogenstimulation
  • Andre lavøstrogene tilstande, f.eks. postpartum amenorré og anoreksi, kan give tørre slimhinder
• Fødseltraume
  • Episiotomier, vaginalbristninger med arvæv eller skæv opheling
  • Rektale rifter
• Infektioner i vulva eller vagina
  • HPV, herpes simplex, seksuelt overførte sygdomme, andre bakterielle infektioner og candidainfektion giver hyppigst ekstern dyspareuni
  • Bartolincyste - bartolinit
  • Ved akut underlivsinflammation oftest dyb intern dyspareuni
• Andre tilstande i vulva
  • Lichen planus og lichen sclerosus kan give udtalte gener
  • Vulvodyni kan gøre al berøring af genitalia eksterna smertefuld
  • Eksem og systemiske dermatoser kan også påvirke vuvla
• Inflammatoriske lidelser i uretra og blære
  • Uretral karunkel, uretral divertikel, uretrit - sjældent neoplasme
  • Cystit
• Læsioner i bækkenet
  • Endometriose, myomer, ektopisk svangerskab, cyster i adnexae, sammenvoksninger, neoplasmer
• Allergiske reaktioner i vagina
  • Reaktion på præventionsmidler
• Rektale årsager
  • Obstipation, proktit, hæmorider
• Myoser i muskulaturen i bækkenbund og ileopsoas
• Kroniske underlivssmerter
• Psykologiske årsager

Sygehistorie

Centrale elementer

• Sidder smerten ved skedeåbningen, i hele skeden eller opstår den især ved dybe stød?
  • Lokaliser smerten
• Har der altid været smerte i forbindelse med samleje?
  • Primær dyspareuni: Obs stram hymen
• Er smerter ved samleje opstået i den senere tid?
  • Sekundær dyspareuni
  • Tænk på tørhed i skeden (P-piller), inflammatorisk sygdomme, infektion, dermatoser, fibrose, neoplasme
  • Er der altid smerter - eller er de intermitterende med symptomfrie intervaller?
  • Er smerterne opstået efter konkret hændelse?
  • Er der kun smerter med en bestemt partner?
  • Det er ikke ualmindeligt, at der udvikles myogene smerter efter et gynækologisk problem, f.eks. en provokeret abort, rumperet ovariecyste eller lignende
• Er der tidligere udført kirurgi eller stråleterapi mod skeden eller bækkenet?
  • Kan give vaginal stenose eller bækkenadhærencer
• Fødselsskader?
  • Episiotomi, rektumrift?
• Er menstruationerne ophørt (postmenopausal)?
  • Mulig vulvovaginal atrofi pga. lavt østrogen
• Er der smerter i forbindelse med menstruationen?
  • Tænk på endometriose
• Anvender kvinden en ny deodorant eller intimspray?
  • Tænk på allergisk reaktion
• Har der været et seksuelt misbrug?
  • Kan tyde på psykologisk årsag
• Er der smerter i timer/dage efter coitus?
  • Tyder på organisk årsag

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Erytem i vulva?
  • Udbredelse, afgrænsning?
• Sår og læsioner i vulva og omkring introitus
  • Infektiøse årsager, seksuelt overført sygdom, carcinom, lichen planus
• Tør og tynd vaginalslimhinde
  • Atrofisk vaginit
• Ømhed i skeden og hymenalområdet
  • Vulvovaginit, vulvodyni⁷
• Smerte ved vaginal palpation af bækkenbundsmuskulaturen og ileopsoas
  • Muskelspasmer/myoser i bækkenbunden og andre muskelgrupper - er et meget hyppigt fund
  • Kan være selvstændig årsag, men kan også optræde sekundært til andre udløsende årsager
  • Kan ses sekundært til en lang række, især problemfyldte, underlivsproblemer
  • Er hyppigt sekundært til rygskader og holdningsdefekter
  • Uanset om myoserne er primære eller sekundære, kan relevant behandling give gode resultater
• Palpabel udfyldning nederst i forreste vaginalvæg og uretral udflåd ved kompression
  • Uretral divertikel
• Ømhed ved palpation mellem vagina/uterus og rektum, hvis uterus ikke er retroverteret
  • Kan være endometriose eller adhærencer
• Dislokationsømhed af cervix
  • Tyder på pelvic inflammatory disease eller cervicit

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Wetsmear og KOH test ved mistanke om bakteriel vaginose, candida, Trichomonas
• PCR for at udelukke klamydia og gonorré

Generelt om den gynækologiske undersøgelse

• Sørg for at kvinden slapper godt af og ikke spænder. Hun skal have sædet godt ud over kanten af undersøgelseslejet og forsøge at gøre sig tung. Bed hende evt. om at slappe af i kæberne
• Aftal, at undersøgelsen øjeblikkeligt afbrydes, hvis kvinden siger fra
• Eksterne genitalia
  • Grundig inspektion af ydre genitalia - tegn på infektion, forandringer i vulva
• Vagina:
  • Palpér introitus og vagina med én finger før speklerne indføres
  • Notér ømhed og stram muskulatur
  • Bækkenbund: bed kvinden knibe - og bemærk om bækkenbundsmuskulaturen er øm
  • Først herefter indføres spekler
• Inspektion:
  • Unormalt udflåd. Er vaginalslimhinderne inficerede (røde og irriterede ved candidainfektion)
  • Blålige elementer i fossa posterior: Obs endometriose
  • Atrofiske ændringer: flad vaginalslimhinde med få rugae, i senere tilfælde vulnerable og tynde slimhinder
  • Cikatricer
• Bimanuel palpation, hvis pt. kan tåle dette:
  • Bemærk størrelse og lejring af uterus - er der dislokationsømhed? Virker uterus fikseret (endometriose/adhærencer)
  • Udfyldninger, stramninger, ømhed i adnexae?
• Undersøg for muskelømhed i bugvæggen:
  
  • Abdominalmuskulatur: ved generelle muskelspændinger vil ømheden ikke aftage, men kan tiltage, når bugmusklerne spændes (når kvinden løfter hovedet fra lejet)
  • Undersøg ømhed af iliopsoas: via fornix lateralis - godt lateralt, bed evt. patienten om at flektere benet og ekstendere mod modstand (du holder igen)

Andre undersøgelser

• Billeddiagnostik
  • Vaginal ultralyd kan påvise udfyldninger i ovarier, uterus eller i bækkenet
• Kolposkopi af vulva og cervix for at identificere HPV eller maligne forandringer
• Slimhindebiopsi ved mistanke om vulva dystrofi
• Diagnostisk laparoskopi for at skelne mellem endometriose og adhærencer

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ved uklarhed om diagnosen eller dårlig respons på behandling
• Ved behov for sexologisk/psykologisk behandling

Generel anbefaling

• Kvinden bør ikke have samleje, hvis det gør ondt
• Ved seksuelt samvær er det vigtigt, at kvinden har kontrol over forløbet

Råd ved konkrete tilstande

• Vulvovaginit
  • Undgå vaginale deodoranter og intimsprayer
  • Vulvahygiejne: Undgå alle slags sæbe. Bruge barrieresalve (ikke creme)
  • Undgå barbering
  • Undgå for stramt tøj, der irriterer i området
• Vaginal atrofi
  • Østrogentilskud vaginalt, transdermalt eller peroralt
  • Glidecreme ved samleje
• Vulvadystrofi
  • Hyperplastisk dystrofi behandles med lokale kortikosteroider 2-3 gange dagligt
  • Lichen sclerosus og lichen planus: Se behandling og opfølgning under links
• Vaginal stenose eller forkortning
  • Passiv dilatation med vaginal dilator dagligt
  • Differentialdiagnose: vaginisme
• Endometriose
  • Medikamentel behandling
  • Evt. kirurgisk behandling ved laparoskopi
• Bækkenadhærencer
  • Der er ikke sikker effekt på smerter ved laparoskopisk løsning af adhærencer
• Muskelspændinger i underlivet
  • Forklar om årsagen - ofte er spændingerne en ubevidst forsvarsreaktion
• Instruktion i udspændingsøvelser
  • Udspændingsøvelser kan i starten forværre og udløse smerterne
  • Der kan være brug for analgetika i starten
• Evt. henvisning til fysioterapeut
• Evt. henvisning til sexolog
• Retroverteret uterus
  • Tvivlsomt, om der er sammenhæng mellem smerter og en retroflekteret uterus
  • Pessarbehandling eller operativ suspension til anteversion (foretages i dag laparoskopisk) anvendes
  • Effekten af disse behandlinger er ligeledes tvivlsom

Illustrationer

• Sidebillede af indre kvindelige kønsorganer