Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Lægehåndbogen

Udfyldninger i det lille bækken

Sidst fagligt opdateret: 25.09.2015

Basisoplysninger

Diagnostisk tankegang

Der må være to hovedpunkter, når en kvinde henvender sig til læge med en udfyldning i det lille bækken:

  1. Hurtigt be- eller afkræfte, om der er tale om en malign sygdom
  2. Sikre hurtig udredning og behandling
  • Symptomatisk fund:
    • Mange kvinder er kommet for sent i behandling, fordi de selv, deres pårørende eller deres læge har forklaret en omfangsforøgelse af abdomen med almindelig fedme. Ofte beskriver kvinder med ovariecancer netop, at de har tiltagende svært ved at passe bukserne, må anvende elastik i livet, og selvom de har forsøgt at tabe sig, vokser maven. Disse kvinder må ikke blive afvist, og man må ved denne sygehistorie mistænke malign rumopfyldende proces i peritoneum
  • Tilfældigt fund:
    • Ofte bliver en ovariecyste fundet tilfældigt i forbindelse med rutine undersøgelse eller pga. billeddiagnostik for et andet problem. Ved tilfældigt fund af udfyldning i det lille bækken kan det være vanskeligt at fastslå årsagen ved almindelig klinisk undersøgelse
  • Almen tilstand: 
    • Almen tilstanden kan være vejledende for sygdommen, men en god almen tilstand er meget almindeligt, selv ved avancere ovariecancer i stadium III-IV
  • Øvrige organsystemer
    • Som altid er det relevant for anamnesen at få oplysninger fra andre organsystemer. Det vil aldrig være tilstrækkeligt til at stille diagnosen, men det  kan sikre, at henvisningen går til rette afdeling

Nedenfor gennemgås de typiske symptomer ved udfyldninger i det lille bækken og typiske diagnostiske faldgruber. 

ICPC-2

ICD-10

  • C569 Æggestokkræft
  • C549 Livmoderkræft
  • N832X Ovariecyste UNS
  • D259 Fibromyom i livmoderen UNS
  

Differentialdiagnoser

Forstørret uterus

Graviditet

  • Den hyppigste forklaring på forstørret uterus inden menopausen
  • hCG-test positiv

Myoma uteri (fibrom)

  • Hyppigste svulst i det lille bækken. Kan palperes hos ¼ af kvinder over 35 år. Øgende forekomst med stigende alder 
  • Vokser ikke efter overgangsalderen
  • Giver almindeligvis ikke symptomer og bliver gerne opdaget tilfældigt. De hyppigste symptomer er menorragi og metrorragi hvis myomet kommunikerer med livmoderhulen. Ved større myomer tryksymptomer, vandladningsbesvær og afføringsvanskeligheder
  • Ved palpation kan man føle en eller flere velafgrænsede svulster på overfladen af uterus eller en forstørret, puklet uterus. Uterus vil oftest være mobil
  • Diagnosen bliver stillet ved klinisk undersøgelse og kan bekræftes ved ultralyd

Sarcoma uteri

  • Den maligne analog til det benigne fibrom
  • < 10 pr. år i Danmark
  • Skal mistænkes ved tumor i uterus efter overgangsalderen
  • Ofte meget aggressive og skal henvises hurtigt

Endometriekræft

  • Uterus bliver kun forstørret i sene stadier
  • Ca. 600 tilfælde pr. år i Danmark. 75 % er postmenopausale kvinder
  • Blødning og udflåd hos postmenopausale kvinder og uregelmæssige blødninger hos præmenopausale. Smerter er et sent symptom
  • Evt. forstørret uterus, som kan være uregelmæssig, hård og som kan være adherent til omliggende væv (sene stadier)
  • Endometriebiopsi (vabrasio/pepelle) giver diagnosen og kan tages i almen praksis, hvis man behersker teknikken

Livmoderhalskræft

  • Knapt 400 nye tilfælde pr år i Danmark, incidens maksimum er i dag ved 65 år og øger som en følge af screening
  • Symptomer er i starten få og ofte atypiske:
    • Kontaktblødning og blødning ved anstrengelse
    • Uregelmæssige blødninger
    • Påfaldende udflåd
  • Ofte er der i tidlige stadier ingen synlige eller palpable fund
  • Uterus forstørres først sent, men portio kan være øget i bredden
  • I senere stadier vokser tumor ud på bækkenvæggen og uterus virker fikseret. 
  • Cervixcytologi, portiobiopsi og cervikal abrasio giver som regel det materiale, som man behøver for at bekræfte diagnosen

Blæremola. Mola hydatidosa

  • Trofoblasttumor. Placenta er fuld af blærer med degenererede chorionvilli
  • Opstår i det befrugtede æg
    • Komplet: Uden foster
    • Inkomplet: Med foster. Graviditeten kan gå videre en tid, men ender i abort
  • Symptomer er blødning og hyperemesis forårsaget af høj hCG
  • Uterus er større end svangerskabslængden skulle tilsige
  • Forhøjet hCG og karakteristisk ultralydfund

Invasiv mola. Mola destruens

  • Malign trofoblasttumor, som vokser ind i myometriet og medfører evt. hematogen spredning og fjernmetastaser
  • Symptomer er som oftest ikke-gynækologiske:
    • Lunge- og hjernemetastaser
    • Metastaser i vagina og adneks
  • Forhøjet hCG

Choriocarcinom

  • Meget sjælden, kun få tilfælde årligt
  • Malign trofoblasttumor, kan optræde efter alle typer svangerskab, metastaserer
  • Symptomer er som oftest ikke-gynækologiske:
    • Lunge- og hjernemetastaser
    • Metastaser i vagina og adnex
  • Forhøjet hCG

Adnextumor

Benigne  ovariecyster

  • Meget almindelige
  • Opdages ofte tilfældigt ved gynækologisk undersøgelse
  • Kan give symptomer som udfyldning, tryksymptomer, pollakisuri eller pga. hormonproduktion i cysten
  • Akut smerte tyder på komplikationer ved torkvering, ruptur eller blødning
  • Ultralyd, evt. CT bekræfter diagnosen
  • Cyster hos postmenopausale og alle symptomatiske cyster skal undersøges af gynækolog 
  • Hyppigste cyster er:
    • Dermoidcyster (mature teratomer)
    • Corpus luteum cyster
    • Endometriose
    • Serøse og mucinøse cystadenomer

Sactosalpinx/hyrosalpinx/PID

  • I det akutte og efterfølgende rolige forløb af en underlivsbetændelse, som kan være asymptomatisk, kan der opstå væskefyldte æggeledere. Klinisk og ultrasonisk kan de være vanskelige at skelne fra ovariecyster, men de har ofte et karakteristisk mønster på UL

Ovariecancer

  • Ovarietumorer udgør et stort spekter af forskellige processer
  • Hyppigst blandt kvinder i 50-60 årene, ca. 600 nye tilfælde pr år i Danmark
  • Få og uspecifikke symptomer, ¾ har spredning uden for det lille bækken på diagnosetidspunktet
  • Diffus mavesmerte, følelse af at være oppustet, øget abdominalomfang, evt. påvirket almentilstand og vægttab pga. metastaser, kompressionssymptomer fra urinveje og ændret afføringsmønster, ødemer af underekstremiteterne, evt. DVT, dyspnoe og ascites i senere stadier
  • I fremskredne tilfælde kan man palpere en hård, uregelmæssig, fikseret udfyldning i bækkenet, men ovarierne kan være små ot størstedelen af tumorbyrden i omentet og i peritoneum
  • Diagnosen mistænkes på grundlag af kliniske fund, suspekte ultralyd fund og forhøjet CA 125, og den bekræftes ved operation og histologi

Differentiering mellem benigne og maligne ovarietumorer

Når man skal differentiere mellem hvorvidt en tumor i adnexet er malign eller benign indgår tre basisparemetre:

  • Alder/menopause status:
    • Kvindens risiko for en malign tumor stiger med alderen
  • Ultrasoniske fund: 
    • En helt regelmæssig, énkamret, glatvægget proces uden solide partier, ekskresencer og uden ascites er med lille sandsynlighed malign
    • Er tumor med solide partier, ekskresencer, flerkamret, og er der ascites, er sandsynligheden for malignitet øget
  • Biokemiske markører:
    • Traditionelt har CA-125 været anvendt i diagnostikken med de to ovenstående i et Risk of Malignancy Index (RMI). Er dette index over 200 udføres en PET/CT scanning som med stor specificitet og sensitivitet kan adskille maligne fra benigne cyster og i særdeleshed kan belyse omfanget af sygdommen. Således vil sygdom i tyndtarmens krøs, ventriklen, leverhilus og andre steder, der ikke kan opereres uden mulige fatale omkostninger, blive henvist til neo-adjuverende kemoterapi og mulig senere intervalkirurgi (se ovariecancer)

ROMA: Risk of Malignancy Algorithm er en markøranalyse som udbydes af Statens Serum Institut. Den kombinerer CA-125 samt Humant Epidydimis Protein-4 og skelner mellem maligne og benigne epitheliale ovarietumorer med en sensitivitet på 93 % og en specificitet på 75 %. Den er således stort set ligeværdig med RMI men undlader ultralyd som en del af udredningen.

På nuværende tidspunkt anbefales den ikke af DGCG (Dansk Gynækologisk Cancer Grupper), i det man skriver. " Ovariecancerarbejdsgruppen under DGCG har tidligere har på et møde i gruppen den 7. oktober 2011 gennemgået den eksisterende litteratur omkring HE4 og ROMA og ikke fundet, at denne algoritme er en overbevisende god metode til at skelne mellem benigne og maligne tumorer i det lille bækken. Efter en aktuel opdatering, mener ovariecancer-gruppen stadig, at ROMA ikke kan anbefales på nuværende tidspunkt ud fra de foreliggende undersøgelsesresultater. ROMA er således ikke bedre end RMI til dette formål, og at RMI bør derfor fortsat være den metode, patienterne vurderes på med henblik på visitering til relevant behandlingssted." ( www.dgcg.dk) 1

Ultralyd er en hjørnesten i diagnostikken af udfyldning i bækkenet og til differentialdiagnostik mellem benigne og maligne ovarietumorer. 

Generelt kan man sige, at jo 'pænere' cysten ser ud, jo mindre er risikoen for malignitet. Omvendt, jo flere kamre, ekskrescenser, solide partier, forandringer på overfladen samt ekstraovarielle forandringer, jo større er risikoen for, at tumor er malign. Men der er mange faldgruber, og undersøgelsen kan ikke stå alene, men skal kombineres som ovenfor skitseret.  2

Metastase til ovariet

  • Særlig fra kræft i mavetarmkanalen eller mammae
  • Symptomer som ved ovariecancer

Andre udfyldninger i lille bækken

Tumor i colon sigmoideum

  • Ofte symptomfri, men kan give rektal blødning og ændret afføringsmønster
  • Afføringsprøver, sigmoidoskopi, rtg. colon kan give diagnosen

Ren mobile

  • I sjældne tilfælde kan en mobil nyre palperes i det lille bækken. Ultralyd stiller diagnosen

Peritoneal cyste

  • Kan forekomme i særdeleshed efter tidligere abdominal og gynækologisk kirurgi

Anamnese og undersøgelse

 

Hvorfor henvender patienten sig?

  • Har patienten mærket en udfyldning? Er den kommet pludselig? Side? Har den været der længe? Vokser den stadig? Har der været noget lignende før?
  • Er der smerte?
    • Akutte smerter kan tyde på ruptur eller på iskæmi ved torsion. Ved ruptur er smerterne meget intense men bedres langsomt. Ved torsion er smerterne konstante, og der har ofte være subtorsions tilfælde, hvor lignende smerter er gået i sig selv igen
    • Smerter ved samleje? Ved menstruation? Er der anamnese til endometriose?
    • Smerter ned på medialsiden af underekstremiteten kan være tegn til ovariecyste 
  • Ømhed?
    • Menstruationssmeter kan tyde på sammentrækninger i livmoderen. Manglende afløb, polyp in status naschendi (i fødsel)
  • Tyngefornemmelse?
    • Meget uspecifikt. Mistænk fremfald af livmoder eller ovariecyste
  •  Blødning?
    • Efter overgangsalderen er det et alarmsymptom og endometriecancer skal udelukkes 
    • Før overgangsalderen et meget uspecifikt symptom          
      • graviditet, infektion, myom, polyp, cervixcancer
  •  Udflåd?
    • Hos postmenopausale et alarmsymptom og tubacancer og endometriecancer skal udelukkes
    • Hos yngre et meget almindeligt symptom. Tuboovariel absces skal udelukkes
  • Er der påvirkning af naboorganer?
    • Pollakisuri? Urin retention? Hæmaturi? 
    • Diarre? Tenesmi? Blod i afførringen? Obstipation?
    • Kan være tegn på kompression af tumor eller indvækst
  • Er der almene gener? Vægttab, dyspnoe (pleuravæske), dyspepsi, kvalme, appetitløshed?

Blot ved denne række spørgsmål, der kan stilles på to minutter, er man langt i udredningen. Nedenfor er de enkelte symptomer fremført, hvor der ofte fremtræder under de relevante sygdomme. 

      Klinisk undersøgelse

      Generelt

      • Almentilstand - kan være god ved selv fremskreden sygdom
      • Abdomen vurderes for ascites og cyster. Ofte kan en større cyste ikke palperes eller ses med UL transvaginalt, men den skal findes ved undersøgelse af abdomen
      • Lymfeknudestatus på hals, axil, periclaviculært, ingvinalt

      Gynækologisk undersøgelse

      • Ved gynækologisk undersøgelse skal lægen vurderes vulva, vagina og portio. Mistanke om malignitet eller dysplasi beskrives
      • Uterus størrelse, evt. myomknuder, konsistens, afgrænsning, evt. indvækst i naboorganer, mobilitet
      • Tilsvarende skal adnexa systematisk vurderes
      • Rectovaginal eksploration bliver udført ved immobile tumorer bag uterus, hvor der er mistanke om fiksation til eller indvækst i tarm 

      Supplerende undersøgelser

      I almen praksis

      • Aktuelle prøver kan være Hb, nyre- og leverfunktionsprøver
      • Evt. graviditetstest
      • CA 125 hos alle postmenopausale med ovariecyste > 3 cm, hos præmenopausale ved ovariecyste > 5 cm
      • CA-125 kan være forhøjet ved mange andre tilstande

      Andre undersøgelser

      • Gynækologisk undersøgelse og vaginal og evt. abdominal ultralyd ved gynækologisk speciallæge. Denne skal forestå videre udredning og henvisning i tilfælde af mulig malignitet og ellers tilbagehenvise til egen læge
      • Sigmoideoskopi, evt. også koloskopi

      Henvisninger

      • Henvis alle kvinder med svulster eller udfyldninger i bækkenet til gynækolog
      • Ved mistanke om malignitet anføres dette - jævnfør  kræftpakkeforløb
      • Ultralyd med vaginal og transabdominal probe foretages på gynækologisk afdeling eller praktiserende speciallæge
      • Undtagelse er en moderat forstørret, puklet uterus, som er frit bevægelig og asymptomatisk - myom er meget sandsynlig og behøver ikke vurderes af gynækolog, med mindre der er gener og behandlingsønske 
      • Lav tærskel for henvisning ved uklare symptomer og usikre fund
      • Det er ikke forkert at henvise ved en mulig cyste for at få diagnosen verificeret. Cyster kan forsvinde spontant

      Råd

      • Asymptomatiske adnextumores < 5 cm i diameter hos præmenopausale kan ses an til efter næste menstruation. Funktionelle cyster vil da ofte være forsvundet

      Diagnostiske faldgruber

      • Endometriecancer - giver blødningsforstyrrelser, uterus er kun forstørret i sene stadier
      • Livmoderhalskræft - ofte makroskopiske forandringer på portio, kontaktblødning, isoleret forstørrelse af cervix
      • Ovariecancer - ofte sene og ukarakteristiske symptomer
      • Koloncancer - tarmsymptomer, blod i afføring
      • Diverticulit - smerter, feber, påvirkede infektionstal

      Litteratur

      Der henvises til de ovenfor indsatte referencer samt til siderne for de enkelte sygdomme. Der er på nuværende tidspunkt ikke en klinisk vejledning på DSAM eller en  National Klinisk Retningslinie på området. 

      Illustrationer

      Plancher eller tegninger

      Kilder

      Referencer

      1. Granato T, Porpora MG, Longo F, Angeloni A, Manganaro L Anastasi E, HE4 in the differential diagnosis of ovarian masses.. Clin Chim Acta. 2015;Jun 15;446:: 147-55
      2. Chu LC, Coquia SF, Hamper UM, Ultrasonography evaluation of pelvic masses. Radiol Clin North Am 2014;Nov;52(6): 1237-52

      Fagmedarbejdere

      • Mikkel Rosendahl, Speciallæge i Gynækologi og Obstetrik, ph.d., Gynækologisk klinik, Rigshospitalet
      • Bjarne Lühr Hansen, ph.d., lektor, alm. prakt. læge, Syddansk Universitet, Odense
      Link til Patienthåndbogen

      Kontakt redaktionen

      Har du en kommentar til denne artikel?

      Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

      Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.