Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Udfyldninger i det lille bækken

Tip en ven

Sidst fagligt opdateret: 29.09.2014

Basisoplysninger

Diagnostisk tankegang

  • Ved tilfældigt fund af udfyldning i det lille bækken kan det være vanskeligt at fastslå årsagen ved almindelig klinisk undersøgelse
  • Ved tiltagende abdominalomfang, eventuelt ascites og tryksymptomer i underlivet skal ovariecancer mistænkes
  • Ved fund af en eller flere velafgrænsede tumorer på overfladen af uterus eller en forstørret, ujævn uterus er den mest sandsynlige diagnose myom i uterus
  • Det kan være vanskeligt klinisk at skelne mellem en større centralt beliggende ovariecyste og en uterus med myom
  • Mange mindre ovariecyster kan ikke føles ved almindelige gynækologisk undersøgelse
  • En udfyldning, der er fikseret til omgivelserne, vægttab eller påvirket almentilstand øger sandsynligheden for kræft

Hvorfor henvender patienten sig?

  • Udfyldning, ømhed, tyngefornemmelse, pollakisuri ved større udfyldninger
  • Ved større ovariecyster (>10 cm) kan eneste symptom være omfangsforøgelse af abdomen. Mange har uden effekt været på slankekur.
  • Ved ovariecyster og ovariecancer søger kvinden ofte læge sent i forløbet pga. ingen eller små og vage symptomer
  • Ved fibromer kan der være blødningsforstyrrelser (metroragi og hypoermenore) afhængigt af myomernes placering

Diagnostiske faldgruber

  • Endometriecancer - giver blødningsforstyrrelser, uterus er kun forstørret i sene stadier
  • Livmoderhalskræft - ofte makroskopiske forandringer på portio, kontaktblødning, isoleret forstørrelse af cervix
  • Ovariecancer - ofte sene og ukarakteristiske symptomer
  • Koloncancer - tarmsymptomer, blod i afføring
  • Diverticulit - smerter, feber, påvirkede infektionstal

ICPC-2

ICD-10

  • C569 Æggestokkræft
  • C549 Livmoderkræft
  • N832X Ovariecyste UNS
  • D259 Fibromyom i livmoderen UNS
  

Differentialdiagnoser

Forstørret uterus

Graviditet

  • Den hyppigste forklaring på forstørret uterus inden menopausen
  • hCG-test positiv

Myoma uteri (fibrom)

  • Hyppigste svulst i det lille bækken. Kan palperes hos ¼ af kvinder over 35 år. Øgende forekomst med stigende alder
  • Giver almindeligvis ikke symptomer og opdages gerne tilfældigt. De hyppigste symptomer er menorragi og metrorragi hvis myomet kommunikerer med livmoderhulen. Ved større myomer tryksymptomer, vandladningsbesvær og afføringsvanskeligheder.
  • Ved palpation føles en eller flere velafgrænsede svulster på overfladen af uterus eller en forstørret, puklet uterus. Uterus vil oftest være mobil.
  • Diagnosen stilles ved klinisk undersøgelse og kan bekræftes ved ultralyd

Endometriekræft

  • Ca. 600 tilfælde pr. år i Danmark. 75 % er postmenopausale kvinder
  • Blødning og udflåd hos postmenopausale kvinder, uregelmæssige blødninger hos præmenopausale, smerter er et sent symptom
  • Evt. forstørret uterus som kan være uregelmæssig, hård og som kan være adherent til omliggende væv (sene stadier)
  • Endometriebiopsi giver diagnosen

Livmoderhalskræft

  • Knapt 400 nye tilfælde pr år i Danmark, incidensmaksimum er i dag ved 65 år og øger som en følge af screening
  • Symptomer er i starten få og ofte atypiske. Kontaktblødning og blødning ved anstrengelse, uregelmæssige blødninger samt påfaldende udflåd
  • Ofte er der i tidlige stadier ingen synlige eller palpable fund
  • Cervixcytologi, portiobiopsi og cervikal abrasio giver som regel det materiale, som behøves for at bekræfte diagnosen

Blæremola. Mola hydatidosa

  • Trofoblasttumor. Placenta er fuld af blærer med degenererede chorionvilli
  • Opstår i det befrugtede æg
    • Komplet: Uden foster
    • Inkomplet: Med foster. Graviditeten kan gå videre en tid, men ender i abort
  • Symptomer er blødning og hyperemesis forårsaget af høj hCG
  • Uterus er større end svangerskabslængden skulle tilsige
  • Forhøjet hCG og karakteristisk ultralydfund

Invasiv mola. Mola destruens

  • Malign trofoblasttumor, som vokser ind i myometriet og medfører evt. hematogen spredning og fjernmetastaser
  • Symptomer er som oftest ikke-gynækologiske: lunge- og hjernemetastaser, metastaser i vagina og adneks
  • Forhøjet hCG

Choriocarcinom

  • Meget sjælden, kun få tilfælde årligt
  • Malign trofoblasttumor, kan optræde efter alle typer svangerskab, metastaserer
  • Symptomer er som oftest ikke-gynækologiske, lunge- og hjernemetastaser, metastaser i vagina og adnex
  • Forhøjet hCG

Adnextumor

Ovariecyster

  • Meget almindelig
  • Opdages ofte tilfældigt ved gynækologisk undersøgelse
  • Kan give symptomer som udfyldning, tryksymptomer, pollakisuri eller pga. hormonproduktion i cysten.
  • Akut smerte tyder på komplikationer ved torkvering, ruptur eller blødning
  • Ultralyd, evt. CT bekræfter diagnosen
  • Ved cyster over 5 cm hos præmenopausale og > 3 cm hos postmenopausale kan CA-125 anevndes til at vurdere malignitetsrisiko

Ovarialkræft

  • Ovariesvulster udgør et stort spekter af forskellige svulster
  • Hyppigst blandt kvinder i 50-60 årene, ca. 600 nye tilfælde pr år i Danmark
  • Få og uspecifikke symptomer, ¾ har spredning uden for det lille bækken på diagnosetidspunktet
  • Diffus mavesmerte, følelse af at være oppustet, øget abdominalomfang, evt. påvirket almentilstand og vægttab pga. metastaser, kompressionssymptomer fra urinveje og ændret afføringsmønster, ødemer af underekstremiteterne, evt. DVT, dyspnoe og ascites i senere stadier
  • I fremskredne tilfælde palperes en hård, uregelmæssig, fikseret udfyldning i adnekset
  • Diagnosen mistænkes på grundlag af kliniske fund, suspekte ultralyd fund og forhøjet CA 125, og den bekræftes ved operation og evt. histologi

Differentiering mellem benigne og maligne ovarietumorer

Når man skal differentiere mellem hvorvidt en tumor i adnexet er malign eller benign indgår tre basisparemetre:

  1. alder/menopause status: kvindens risiko for en malign tumor stiger med aldere
  2. ultrasoniske fund: en helt regelmæssig, énkamret, glatvægget proces uden solide partier, ekskresencer og uden ascites er med lille sandsynlighed malign. Er tumor med solide partier, ekskresencer, flerkamret og er der ascites er sandsynligheden for malignitet øget.
  3. Biokemiske markører: Traditionelt har CA-125 været anvendt i diagnostikken med de to ovenstående i et Risk of Malignancy Index (RMI). Er dette index over 200 udføres en PET/CT scanning som med stor specificitet og sensitivitet kan adskille maligne fra benigne cyster og i særdeleshed kan belyse omfanget af sygdommen. Således vil sygdom i tyndtarmens krøs, ventriklen, leverhilus og andre steder, der ikke kan opereres uden mulige fatale omkostninger, blive henvist til neo-adjuverende kemoterapi og mulig senere intervalkirurgi (se ovariecancer)

ROMA: Risk of Malignancy Algorithm er en markøranalyse som udbydes af Statens Serum Institut. Den kombinerer CA-125 samt Humant Epidydimis Protein-4 og skelner mellem maligne og benigne epitheliale ovarietumorer med en sensitivitet på 93 % og en specificitet på 75 %. Den er således stort set ligeværdig med RMI men undlader ultralyd som en del af udredningen.

På nuværende tidspunkt anbefales den ikke af DGCG (Dansk Gynækologisk Cancer Grupper), i det man skriver. " Ovariecancerarbejdsgruppen under DGCG har tidligere har på et møde i gruppen den 7. oktober 2011 gennemgået den eksisterende litteratur omkring HE4 og ROMA og ikke fundet, at denne algoritme er en overbevisende god metode til at skelne mellem benigne og maligne tumorer i det lille bækken. Efter en aktuel opdatering, mener ovariecancer-gruppen stadig, at ROMA ikke kan anbefales på nuværende tidspunkt ud fra de foreliggende undersøgelsesresultater. ROMA er således ikke bedre end RMI til dette formål, og at RMI bør derfor fortsat være den metode, patienterne vurderes på med henblik på visitering til relevant behandlingssted." ( www.dgcg.dk)

Metastase til ovariet

  • Særlig fra kræft i mavetarmkanalen eller mammae
  • Symptomer som ved ovariecancer

Sygehistorie

Tumor i colon sigmoideum

  • Ofte symptomfri, men kan give rektal blødning og ændret afføringsmønster
  • Afføringsprøver, sigmoidoskopi, rtg. colon kan give diagnosen

Ren mobile

  • I sjældne tilfælde kan en mobil nyre palperes i det lille bækken. Ultralyd stiller diagnosen.

Peritoneal cyste

  • Kan forekomme i særdeleshed efter tidligere abdominal og gynækologisk kirurgi.

Centrale elementer

Blødningsforstyrrelse?

  • Ja - mistænk myom, graviditet, livmoderhalskræft og endometriecancer
  • Nej - udelukker ingen af de ovennævnte tilstande

Vægttab eller dårlig almentilstand?

  • Ja - malign årsag bør mistænkes
  • Nej - udelukker ikke malign årsag

Har udflådet ændret sig?

  • Ja - infektion (absces) kan mistænkes, livmoderhalskræft og endometriekræft
  • Nej - udelukker ingen af de ovennævnte tilstande

Har kvinden smerter?

  • Smerter kan forekomme ved mange tilstande. Specificering af typen af smerte, lokalisation, udstråling, debut og varighed kan hjælpe
  • Diffuse smerter ved ovariecancer
  • Anfaldsvise og akutte smerter - kan være torkvering af ovarieyste eller af myom
  • Akutte smerter ved blødning eller ruptur af ovariecyster

Andre symptomer

  • Ændret vandladnings- og afføringsmønster tyder på malign sygdom med indvækst i naboorgan
  • Følelse af at være oppustet og øget abdominalomfang leder til mistanke om ovariecancer
  • Oppustethed og tryksymptomer forekommer også ved ovariecyster og myomer

Klinisk undersøgelse

Generelt

  • Almentilstand - kan være god ved selv fremskreden sygdom.

Specielt

  • Ved gynækologisk undersøgelse skal lægen vurdere uterus størrelse, evt. myomknuder, konsistens, afgrænsning, evt. indvækst i naboorganer, mobilitet
  • Tilsvarende skal adnexa systematisk vurderes

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

  • Aktuelle prøver kan være Hb, nyre- og leverfunktionsprøver
  • Evt. graviditetstest

Andre undersøgelser

  • Gynækologisk undersøgelse og vaginal og evt. abdominal ultralyd ved gynækologisk speciallæge. Denne skal forestå videre udredning og henvisning i tilfælde af mulig malignitet og ellers tilbagehenvise til egen læge.
  • Røntgen kolon, evt. også koloskopi
  • CA 125 hos alle postmenopausale med ovariecyste > 3 cm, hos præmenopausale ved ovariecyste > 5 cm
  • CA-125 kan være forhøjet ved mange andre tilstande.

Henvisninger

  • Henvis alle kvinder med svulster eller udfyldninger i bækkenet til gynækolog
  • Ved malignitetsmistanke anføres dette - jævnfør kræftpakkeforløb
  • Ultralyd med vaginal probe foretages på gynækologisk afdeling eller praktiserende speciallæge
  • Undtagelse er en moderat forstørret, puklet uterus, som er frit bevægelig og asymptomatisk - myom er meget sandsynlig og behøver ikke vurderes af gynækolog
  • Lav tærskel for henvisning ved uklare symptomer og usikre fund
  • Det er ikke forkert at henvise ved en mulig cyste for at få diagnosen verificeret. Cyster kan forsvinde spontant

Råd

  • Asymptomatiske adnextumores < 5 cm i diameter hos præmenopausale kan ses an til efter næste menstruation. Funktionelle cyster vil da ofte være forsvundet

Illustrationer

Plancher eller tegninger

Kilder

Fagmedarbejdere

  • Mikkel Rosendahl, Speciallæge i Gynækologi og Obstetrik, ph.d., Gynækologisk klinik, Rigshospitalet
  • Bjarne Lühr Hansen, ph.d., lektor, alm. prakt. læge, Syddansk Universitet, Odense
  • Lisbeth Nilas, professor, overlæge, dr.med., Gynækologisk-Obstetrisk afdeling, Hvidovre Hospital
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.