Omskæring af kvinder

Basisoplysninger

Definition

• Rituel omskæring (Female Genital Mutilation, Female Genital Cutting) omfatter ifølge WHO alle indgreb, der uden medicinsk indikation forandrer eller beskadiger kvindens ydre kønsorganer - principielt også piercing
• Omskæring er et brud på pigers og kvinders menneskerettigheder
• Omskæring af piger er strafbart i Danmark efter straffelovens § 245a (strafferamme op til 6 år) og i grove tilfælde § 246
• Sundhedspersonale og andre personer, der udfører eller medvirker til at foretage kvindelig omskæring, kan således efter omstændighederne straffes for overtrædelse af straffelovens § 245a
• Der er forskellige former for og grader af kvindelig omskæring med varierende fysiske og psykiske konsekvenser
• Betegnelsen komplet vulvektomi (fjernelse af de indre og ydre kønslæber samt klitoris) og partiel vulvektomi er medicinsk begrundede indgreb pga. f.eks. vulvacancer

Inddeles i forskellige typer (WHO inddeling)

• Type I. Glans clitoridis fjernes helt eller delvis, eventuelt fjernes forhuden også helt eller delvis
• Type II. Excision: klitoris og de indre kønslæber fjernes helt eller delvis, og eventuelt fjernes også noget af de ydre kønslæber
  • Indgrebet kaldes ofte "tahara" på arabisk eller "sunna" i andre muslimske lande, deriblandt Somalia
• Type III. Infibulering eller faraonisk omskæring: sammensyning af vulva, så der kun er en lille åbning for urin og menstruationsblod. Klitoris er ikke altid fjernet, men oftest vil den være det sammen med de indre kønslæber og den mediale del af de ydre kønslæber
• Type IV: Mindre indgreb, hvor der prikkes, stikkes, skrabes eller skæres i klitoris eller dele af vulva

Hyppighed

• Det anslås, at over 230 millioner kvinder er omskårne, og 2 mill. omskæres årligt 
• Indgrebet foretages fra pigen er få dage gammel og op til 15-årsalderen
• Kvindelig omskæring finder sted i 30 lande og er mest udbredt i Nord- og Centralafrika, dele af Mellemøsten og Asien
• I Djibouti, Eritrea, Etiopien, Sierra Leone, Somalia og Sudan er over 80 % af kvinderne omskåret, i andre nord- og mellemafrikanske lande 10-30 %
• I den vestlige verden findes omskårne kvinder især i immigrantmiljøer¹
• I Danmark drejer det sig især om somaliske kvinder, hvoraf de fleste har fået foretaget infibulation
• På verdensplan har 80 % af de omskårne kvinder fået foretaget sunna, 15 % infibulation og 5 % type IV
• Traditionelt foretages omskæring uden anæstesi og under usterile forhold af fødselshjælpere eller ældre kvindelige slægtninge, men et stigende antal udføres af faguddannet personale - ofte for gode penge

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Baggrunden for kvindelig omskæring

Tradition

• Sociale konventioner er den vigtigste årsag til kvindelig omskæring
• Kvindelig omskæring kan dateres tusinder år tilbage og har fundet sted før de kendte religioner som kristendom, islam, hinduisme og buddhisme blev etablerede
• I Europa forekom klitoridektomi i anden halvdel af det 19. århundrede for at forhindre piger og kvinder i at masturbere
• Ingen kendt religion påbyder kvindelig omskæring
• I nogle samfund er man begyndt at praktisere kvindelig omskæring indenfor de senere generationer, mens hyppigheden og formen er aftaget andre steder
• Omskæring udføres oftest, når pigen er mellem 4 og 10 år, nogle steder først i puberteten, sjældnere hos nyfødte
• Omskæring kan indgå i et overgangsritual og fejres med festligholdelse

Kvindeideal

• Omskæring betragtes som en nødvendig del af en piges opdragelse
• Ved omskæring forbereder man pigen til livet som voksen, gift kvinde
• Mange steder er der forestillinger om, at indgrebet modvirker seksuel lyst hos kvinden, men øger glæden ved samleje for manden
• Proceduren skal sikre, at hun er jomfru indtil hun bliver gift, og at hun ikke er utro i ægteskabet
• Skønhedsidealet dikterer en glat, "ren" vulva 
• Ofte er der derfor et betydeligt pres på forældre for at lade deres døtre omskære og undgå social eksklusion

Religion

• Der er ingen religiøse skrifter, der påbyder kvindelig omskæring
• Kvindelig omskæring bliver ofte knyttet til islam, men er også blevet praktiseret i kristne samfund, medens buddhisme, hinduisme og østasiatiske religioner tager direkte afstand fra skikken
• Nogle af dem, der praktiserer skikken, mener der er et religiøst påbud eller anbefaling
• Kvindelig omskæring fandtes før islam, og skikken nævnes ikke i Koranen
• Muslimer, der støtter kvindelig omskæring og anvender religionen som argument, henviser til hadith-tekster (historier om profeten Muhammeds ord og gerninger), som kan tolkes i denne retning
• De fleste muslimer i verden praktiserer ikke omskæring af piger, og der findes flere skriftsteder med gode argumenter mod denne skik

Omskæring i Danmark

Hvorfor arbejde mod omskæring?

• Omskæring er et ekstremt udtryk for ulighed mellem kønnene
• I Danmark er det strafbart at udføre eller medvirke til kvindelig omskæring (straffelovens § 245a), også for sundhedspersonale
• Der er skærpet indberetningspligt for alle faggrupper
• Omskæring er forbundet med helbredsrisiko på både kort sigt og på længere sigt, og kan medføre betydelige fysiske og psykiske skader for piger og kvinder
• Kvindelig omskæring betragtes som et overgreb
• Kvindelig omskæring betragtes som et brud på de universelt anerkendte menneskerettigheder

Menneskerettigheder

• Kvindelig omskæring strider mod en lang række traktater og konventioner, både regionale og internationale
• Det gælder f.eks. Kvindekonventionen, Børnekonventionen, Flygtningekonventionen og FN's konvention mod tortur og anden nedværdigende behandling

Loven

• Kvindelig omskæring er forbudt i følge dansk lov
• Straffelovens §245 a: Den, som ved et legemsangreb med eller uden samtykke bortskærer eller på anden måde fjerner kvindelige ydre kønsorganer helt eller delvist, straffes med fængsel i indtil 6 år
• Sundhedsstyrelsen har eksplicit forbudt læger at foretage kvindelig omskæring, da det anses for en lemlæstende operation. UFL 1981
• Medvirken til kvindelig omskæring er omfattet af lægelovens §6, stk.1 og §18
• Der er regler for at rekonstruere omskæring, det vil sige at sy infibulerede kvinder sammen igen efter for eksempel en fødsel
• Lov om Social Service §154 omhandler indberetningspligt for personer, der har kendskab til nogen, der har til hensigt at omskære deres datter, og §153 skærpet indberetningspligt for personer, der yder offentlig tjeneste eller hverv (læger, jordemødre mv.)
• Omskæring af piger er forbudt i mange lande, også i Afrika, men i praksis straffes sjældent hverken faderen, moderen eller den, som udfører indgrebet

Forebyggelse

• Forebyggelse af omskæring bør rettes mod områder, hvor kvindelig omskæring er udbredt²
• En indsats mod omskæring kræver en forståelse for den kulturelle baggrund og for pigernes og deres familiers situation
• Internationalt og tværkulturelt samarbejde er vigtigt

Komplikationer til omskæring³

• Risikoen for komplikationer afhænger af typen af omskæring
• Dokumentationen for hyppigheden af komplikationer er begrænset af få studier, mangel på populationsbaserede undersøgelser samt selektionsbias og konfundering, især på grund af varierende socioøkonomiske forhold

Akutte komplikationer

• Selve omskæringen og behandling af eventuelle komplikationer udføres som regel af lægfolk, hvilket øger risikoen for komplikationer
• Det estimeres, at kun 20 % af komplikationerne vurderes af kvalificeret medicinsk personale pga. utilgængelighed, manglende kendskab, eller fordi proceduren foretages illegalt
• Et studie fra Somalia viste, at knap 40 % af infibulerede kvinder udvikler alvorlige, akutte komplikationer

Komplikationstyper

• Primært smerter på grund af manglende bedøvelse 
• Blødning kan ikke undgås, da vulvaområdet er velvaskulariseret. Massive blødninger fra arteria dorsalis clitoridis eller arteria pudendalis interna kan give blødningsshock
• Urinretention er almindelig på grund af smertefuld vandladning og ødem af sårfeltet
• Sårinfektion - som kan kompliceres med septisk shock eller sekundær blødning
• Overførelse af HIV, hepatitis og tetanus forekommer
• Kan brede sig til ascenderende underlivsinfektion
• Der kan opstå skader på urinrør, blære, skede, endetarm og Bartholins kirtler
• Knoglebrud og andre læsioner kan opstå, da pigen fastholdes, mens indgrebet foregår

Senkomplikationer

• En stor del omskårne kvinder udvikler kroniske gener, men emnet er utilstrækkeligt belyst⁴ og forskningsmæssigt vanskeligt pga. sociale og kulturelle barrierer
• Mange omskårne kvinder er ikke klar over, at deres symptomer kan tilskrives indgrebet, men tror, at alle kvinder har det sådan
• Kendte problemer er
• kroniske smerter i vulva pga. fibrøst væv eller keloiddannelse
• dysmenorré og vandladningsproblemer pga. dårlige afløbsforhold
• urinvejsinfektioner
• bakteriel vaginose og underlivsbetændelse
• sexologiske problemer: dyspareuni, manglende lyst og vaginal tørhed
• fisteldannelse mellem tarm, vagina og blære efter langvarig fødsel (risikoen stiger, hvis pigen er meget ung og ikke fuldt udvokset ved første svangerskab)
• psykologiske problemer: angst, depression og flashbacks, hvor indgrebet genopleves

Fødselskomplikationer

• Fødselskomplikationer er signifikant hyppigere hos omskårne end hos ikke-omskårne og øges med indgrebets omfang
• Især fødsel uden adgang til kvalificeret hjælp er forbundet med ricisi:
  • Protraheret uddrivningsperiode med vesvækkelse på grund af ueftergiveligt arvæv
  • Ve-storm med risiko for både mor og barn
• For etniske somaliere i Skandinavien er der øget hyppighed af kejsersnit, post partum-blødning, lav Apgarscore hos barnet og perinatale dødsfald
• Børn af somaliere i Sverige og Norge har ca. tre gange større perinatal dødelighed end resten af befolkningen
• Imidlertid er kausal sammenhæng mellem genital status og fødselsudfald ikke sikkert påvist. Generelle sundhedsforhold, socio-økonomiske forskelle og suboptimal perinatal omsorg hos immigranter kan være af betydning

Psykisk stress

• Dokumentationen af psykologiske senfølger af kvindelig omskæring er sparsom
• Der er imidlertid stærke indikationer for, at omskæring kan give et psykisk traume, som de berørte bærer med sig resten af livet
• De ekstreme smerter og oplevelserne fra indgrebet kan reaktiveres senere i livet i situationer, som minder om selve omskæringen, f.eks. initiering af seksuel aktivitet, fødsel eller gynækologisk undersøgelse

Behandling af omskårne kvinder

Almen praksis

• Kræver indsigt i og forståelse for den sociale og kulturelle betydning af indgrebet
• Kvinden kan tro, at alle bliver omskåret, og er muligvis ikke klar over, at det er ulovligt i Danmark
• Vis respekt, undgå at give udtryk for negative holdninger (eller forfærdelse, når du laver GU)
• Sundhedsstyrelsens anbefaling er (frit oversat):
  • Vær ikke bange for at spørge kvinden, om hun er omskåret, kvinden forventer det
  • Spørg evt. om hun har været åbnet eller er blevet syet sammen igen i forbindelse med tidligere fødsel
  • Fortæl kvinden om de gener, omskæring kan give - det er ikke altid, at kvinderne forbinder deres eventuelle gener med omskæringen
  • Brug helst kvindelig tolk. Brug manden, hvis kvinden ønsker det - brug aldrig børnene
  • Ved gener hos pubertetspiger og hos kvinder, der ønsker sig åbnet før bryllup, er der indikation for hurtig behandling hos speciallæge eller på specialafdeling 
  • Hos unge og børn medinddrages forældre og dansk lovgivning diskuteres
  • Bliver man opmærksom på en ung kvinde under 18 år, der er blevet omskåret, skal kommunen underrettes, jf. § 154 i lov om social service
  • Fra et medicinsk synspunkt er det bedst, at kvinden er åbnet, før hun bliver gravid, det næstbedste at hun åbnes i svangerskabet
  • Henvender kvinden sig ved graviditet, bør man om muligt lave GU og beskrive fundene i svangrejournalen
  • Alle omskårne kvinder skal henvises til fødsel på specialafdeling
  • Informer om muligheden for at blive åbnet i graviditeten (helst 2. trimester) og ved fødslen

Åbning af infibulation

• Indgrebet
  • Består i at det segl, som dækker vaginalåbningen og urinrøret efter infibulationen, spaltes, hvorpå sårfladerne sys sammen langs af siden
  • Hvis det er muligt, åbnes også klitorisområdet. Det kan være vanskeligt pga. sammenvoksninger, og hvis præputium mangler, kan fuldstændig frilægning af klitoris give ubehag
  • Der kræves erfaring for at afgøre, hvor langt fortil man skal åbne
  • I forbindelse med fødsel bør man kun åbne, indtil urinrørsåbningen er synlig
  • Hos en ikke-gravid kvinde kan man åbne mere, og i ca. 50 % af tilfældene ligger klitoris intakt, men gemt under arvævet
• Bedøvelse
  • En åbnende operation kan som regel foretages i lokalbedøvelse
  • Hvis kvinden viser tydeligt tegn på angst for indgrebet, anvendes en let narkose for at forebygge reaktivering af smerterne og genoplevelse af det primære indgreb
• Efterbehandling
  • Efter indgrebet anbefales skylning med håndbruser, evt. smertestillende midler de første dage, samt at vente med seksuel aktivitet til ømheden er væk

Obstetrisk

• Graviditet kan indtræffe, selv om kvinden er tæt infibuleret
• Kvinder, der er infibuleret, tilbydes åbning før fødslen. I situationer, hvor der ikke kan eksploreres med to fingre, bør der åbnes, i det mindste i et omfang der tillader vaginal fødsel
• Åbningen planlægges udført i 2. trimester
• Det er vigtigt at lægge en plan for fødslen, om hvornår og hvordan det åbnende indgreb skal gennemføres, hvordan bedøvelse skal lægges, og hvordan der skal sutureres efter fødslen
• I Danmark er det ikke (som f.eks. i Norge og Sverige) strafbart at sy kvinden sammen igen efter fødslen (reinfibulere), men Sundhedsstyrelsen fraråder, at det gøres
• Reinfibulering må kun foretages, hvis det sikres, at kvinden før fødslen er informeret om de ricisi, indgrebet kan medføre
• En fødsel er også et relevant tidspunkt at tage spørgsmålet om omskæring af egne døtre op. Her kan sundhedspersonale være en vigtig støtte for kvinder, der er under pres mellem egne og andre familiemedlemmers holdninger

Patientinformationer

Hvad findes der af skriftlig information

• Definition af kvindelig omskæring
• Forskellige typer indgreb ved kvindelig omskæring
• Tegning af de forskellige typer kvindelig omskæring

Pjecer

• Sundhedsstyrelsen: Graviditet og kvindelig omskæring
• Sundhedsstyrelsen 2021: Anbefalinger for svangreomsorgen