Vaginisme

Diagnose¹

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles på grundlag af typisk sygehistorie og objektivt fund af muskelkramper

Sygehistorie

• Ufrivillige muskelkramper omkring skeden ved forsøg på penetration
• Forsøg på penetration - evt. kun med en tampon eller en finger - forårsager angst, smerte og afværgereaktion
• Forsøg på penetration fører til smerte, frygt, ydmygelse og frustration, og patienten sidder ofte tilbage med en følelse af mindreværd 
• Problemet kan føre til seksuel afholdenhed, og at kvinden undgår andre typer kærtegn og nærhed
• Kramperne kan optræde - ikke kun ved forsøg på penetration - men også ved tanken om penetration eller under forspillet
• Tilstanden udelukker ikke sexlyst, ophidselse eller orgasme
• Ubehaget og reaktioner kan føre til sekundære muskelstramninger i bækken, lår og mave
• De fleste af disse kvinder vil have problemer med gynækologiske undersøgelser 

Kliniske fund

• Hel eller delvis tillukning af skeden ved forsøg på at føre spekel eller finger ind
• Ingen objektive fund, der kan forklare smerter eller ømhed
• Kvinden vil ofte samtidig vise en tydelig afværgereaktion

Gynækologisk undersøgelse

• Forbered kvinden ved at fortælle, hvordan undersøgelsen foregår, og at du vil stoppe, så snart hun ønsker det
• Det er vigtigt, at hun har kontrol over forløbet
• Start med en forsigtig berøring af vulva, der herefter inspiceres
• Skil labia og inspicer introitus
• Før en lillefinger ind i skeden og stop umiddelbart, hvis kvinden ønsker det
• Hvis inspektion er mulig: Brug mindste spekel, der bør være opvarmet
• Noter kvindens reaktioner under undersøgelsen

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen er almindeligvis påkrævet

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelser på sygehus

• Evt. sexolog/psykolog/psykoterapeut   

Differentialdiagnoser: Årsager til smerter i vulva og vagina

• Vulvodyni
• Vulvovaginitis
• Infektion, f.eks. herpes
• Følger efter kirurgi eller fødselsskade
• Lichen planus
• Lichen sclerosus
• Endometriose

Behandling

Behandlingsmål

• At kvinden er i stand til at gennemføre et samleje uden ubehag

Generelt om behandlingen

• Behandlingen omfatter information, rådgivning og konkrete tiltag
• Seksuelle problemer er sædvanligvis en par-problematik, men det gælder ikke vaginisme

Håndtering i almen praksis

• Generel gynækologisk anamnese
• Kvindens egne tanker om årsagen
• Fokuseret undersøgelse, hvor respekten for og interaktionen med kvinden er vigtig
• Information om anatomi og normale reaktioner i forbindelse med sex
• Knibeøvelser kan være gode for at lære kontrol over musklerne
• Hvis kvinden ikke selv ved, hvordan hendes underliv ser ud, bør hun undersøge det med spejl og egne fingre
• Hvis kvinden er i en parrelation, er sansetræning et godt redskab til intimitet uden krav om sex
• Desensibilisering ved hjælp af dilatatorbehandling, som kvindes selv gennemfører, er central i behandlingen

Råd til patienten

• Afhænger af årsagen til problemet. Det vil ofte være gavnligt at understrege, at hun selv skal have kontrollen over, hvornår og hvordan hendes seksuelle aktivitet skal foregå

Medicinsk behandling

• Der er ingen etableret medicinsk behandling

Andre medicinske behandlinger

• Botox er forsøgt

Anden behandling

• Fysioterapi
  • Indføring i praktiske teknikker, biofeedback, bækkenbundsstimulering, udspændingsøvelser, perineal ultralyd, brug af vaginal dilatator kan være behandlingsmuligheder
• Psykoterapi
  • Tilpasses patientens individuelle behov, og der opfordres til at medinddrage en eventuel partner²
  • Ved vaginisme rettes behandlingen mod patientens frygt for vaginal penetration og tillader hende at vinde stigende fortrolighed med egne kønsorganer og til sidst vaginal penetration²
• Kognitiv adfærdsterapi
  • Kan gives som gruppeterapi
  • Fokuserer på smertens relation til angst og muskelsammentrækninger
  • Der gives også generel seksuel oplæring
  • Behandling kan reducere smerten ved samleje og øge den seksuelle tilfredsstillelse for kvinder med vulva vestibulit³
• Hypnose er prøvet i mindre studier

Forebyggende behandling

• Ingen

Henvisning

• Ved manglende kompetence til at tackle problemet

Opfølgning

• Bør ske efter f.eks. tre måneders behandling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Komplikationer

• Psykologiske sekvelae
• Problemer i parforhold

Prognose

• Der findes få studier
• Ved vaginisme er prognosen generelt god, idet 80-90% opnår at kunne gennemføre samleje

Baggrundsoplysninger

Definition      

• Vedvarende eller recidiverende smerte ved tanken om eller forsøg på eller opnået penetration og/eller penilt-vaginalt samleje⁴
• Tilstanden kan være primær - seksuel aktivitet har altid været forbundet med smerte - eller sekundær opstået efter at der ikke tidligere har været problemer
• Kvinder med vaginisme og deres partnere beskriver følelsen af en mur i vaginas yderste tredjedel
• Ved dyspareuni er det den fysiske påvirkning af genitalia, der er smertefuld, ved vaginisme er det angsten for påvirkning, der fremkalder muskelkramperne⁵

Forekomst

• Varierer betydeligt i forskellige populationer: Fra få til 70 %

Ætiologi og patogenese

• Ætiologien er ofte ukendt
• Kvinder med vaginisme omtaler følgende: Religiøsitet, generelt negativ holdning til sex og seksuel aktivitet, dårlige seksuelle oplevelser, overgreb inklusive ufølsomt gennemført GU, skrækhistorier om smertefuld sex og svære fødsler
• Kan udløses af andre smertetilstande i genitalia
• Generel afsky for seksuel berøring og kontakt
• Mange kvinder kan ikke genkalde sig en udløsende faktor
• Er et betinget psykisk respons, idet patienten associerer vaginal penetration med smerte og frygt
• Består af involuntære spasmer i den perineale muskulatur og bækkenbunden omkring nedre tredjedel af vagina
• Der skelnes mellem primær og sekundær vaginisme
• Kan være situationsbetinget (fx ved gynækologisk undersøgelse og ikke ved samleje - eller omvendt)
• Kan være betinget af frygt for at vagina er for lille, problemer i parforhold eller frygt for graviditet
• De fleste kvinder med vaginisme har ikke nedsat seksuel lyst og kan få orgasme

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder          

Patientinformation

Link til patientinformation

• Smerter ved samleje

Link til vejledninger

• DSOG 2017: Sexologi
• The Royal Australian College of general Practitioners 2024: Clinical assessment and management of vaginismus