Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Cervikal intraepitelial neoplasi (CIN)

Tip en ven

Sidst fagligt opdateret: 26.07.2015

Basisoplysninger

Definition

  • Cervikal intraepitelial neoplasi (cervixdysplasi) er intracellulære forandringer i det i transformationszonen på cervix, hvor det flerlagede pladeepithel går over i cylinderepithelet
  • Ved dysplasi er epithelets lagdeling delvist bevaret og basalmembranen intakt i modsætning til invasiv sygdom (cancer), hvor basalmembranen er gennemvokset 
  • Den cervikale dysplasi vil oftest regrediere eller persistere uændret, men kan progrediere til carcinoma in situ og invasiv cervixcancer
  • CIN fremkaldes af infektion med onkogent human papillomavirus (HPV)
  • Omkring 70 % af de cervikale dysplasier skyldes HPV type 16 og 18
  • Vaccination mod HPV type 16 og 18 kan nedsætte forekomsten af dysplasi og cancer fremkaldet af disse HPV typer

Inddeling

De planocellulære dysplasier inddeles efter den cytologiske og den histologiske diagnose. Forstadier til adenocarcinioma in situ og adenocarcinom i cervix uteri udgående fra kirtlerne i cervix gradinddeles ikke.

Cytologisk inddeling af planocellulære forandringer jfr Bethesda klassifikationen 1

  • ASC-US (atypi af pladeepitel af usikker betydning)
  • ASC-H (atypi af pladeepitel – HSIL kan ikke udelukkes)
  • AGC (atypi af cylinderepitel) 3 LSIL (sv.t. let dysplasi og kondylom efter WHO)
  • HSIL (sv.t. moderat dysplasi, svær dysplasi og planocellulært karcinom in situ efter WHO)
  • AIS (adenokarcinoma in situ)
  • Planocellulært karcinom/adenokarcinom

Histologisk inddeling af plancocellulære forandringer

  • Den histologiske klassifikation følger CIN klassifikationen:
  • CIN 1 (let dysplasi efter WHO)
  • CIN 2 (moderat dysplasi efter WHO)
  • CIN 3 (svær dysplasi og karcinoma in situ efter WHO)
  • AIS (adenokarcinoma in situ)
  • Planocellulært karcinom og adenokarcinom

Incidens

  • Danmark er et af de lande i Europa, som har den højeste incidens af dysplasi og cervixcancer
  • Der bliver årligt påvist 15.000 abnorme celleprøver
  • Der har været en stigning af forekomsten af celleforandringer
  • Der udføres årligt ca. 5500 konisationer
  • 350-400 kvinder får årligt konstateret livmoderhalskræft, men antallet var ca. 600, før man indførte screening. Ca. 100-125 dør af sygdommen hvert år
  • Incidens og dødelighed er faldende pga. screeningsprogrammet og et yderligere fald forventes pga. vaccination af yngre kvinder
  • Fordeling af smear svar 
    • Ved påvisning af celleforandringer har 50 % normal histologi ved efterfølgende biopsi
    • 5 % er falsk negative
    • 80 % af smear viser normale celler

Ætiologi og patogenese

Generelt:

  • Planocellulær dysplasi og cervixcancer (cancer cervicis uteri) fremkaldes af persisterende cervikal HPV infektion

Humant papillomvirus (HPV)

Forekomst

  • Infektion med humant papilloma virus er nødvendig for udvikling af cervikal dysplasi, og kan blive påvist i mere end 99 % af tilfælde med cervixcancer
  • Risikoen for dysplasi er relateret til virusmængden og HPV typen
  • HPV er en af de hyppigste seksuelt overførte sygdomme
  • Der findes over 100 typer HPV virus, hvoraf 18 er direkte knyttet til udviklingen af cervixcancer. 
    • Af de onkogene HPV typer er især type 16, 18, 31 og 33 associeret med dysplasi og cancer (high–risk HPV)
    • HPV type 16 og 18 er ansvarlige for 90 % af alle tilfælde af cervix cancer 2

Forløb

Forbigående infektion

  • De fleste HPV infektioner forløber symptomløst. HPV infektion er, som andre infektioner, oftest en selvlimiterende og forbigående infektion. Varighed 8-18 måneder, mediant 8 mdr.
  • Den akutte HPV infektion kan være produktiv og give dysplasiske forandringer på cervix, oftest som forbigående dysplasi. Infektionen og HPV forandringerne vil i de fleste tilfælde regrediere inden for 1-2 år

Persisterende infektion

  • Hos ca. 1 % udvikles persisterende infektion, hvor HPV virus integreres i cellekernen og medfører øget risiko for udvikling af dysplasi
  • Årsagen til, at nogle udvikler persisterende infektion, og andre ikke gør, er delvist ukendt. Immunologiske forhold spiller en rolle. Kvinder i immunosuppresiv behandling, kvinder med HIV og transplanterede kvinder har større risiko for persisterende infektion
  • Risikoen for dysplasi er øget hos rygere
  • Progressionstiden fra den initiale infektion til udviklingen af cervixcancer er typisk 10-15 år, men kan både være kortere og længere

Neoplasi

  • Onkogent HPV kan påvises i 99,7 % af tilfælde af planocellulært cercixcancer
  • HPV infektion kan være årsag til neoplasmer andre steder som i vulva, vagina, anus, penis og orofarynks
  • I Danmark påvises 350-400 tilfælde af cervixcancer årligt. Hyppigheden har været faldende over en årrække pga. screeningsprogrammet. Et nyt fald forventes når den vaccinerede kohorte når risikoalderen
  • I Danmark påvises årligt 100-150 HPV udløste carcinomer i vulva, vagina, på penis eller analt

Hyppighed

  • Livstidsrisikoen for en cervikal HPV infektion er 60-80 % 
  • Prævalensen af HPV infektion ved en normal cytologisk undersøgelse er 10 %
  • Prævalensen af HPV afhænger af alder og befolkningsgruppe og er i den vestlige verden højst omkring 20-25 års alderen, falder i de følgede år, mens en sekundær stigning ses perimenopausalt
  • Hos danske kvinder findes følgende angivelser af prævalens af HPV 3(en eller flere typer)
    • 40 % hos 15-19-årige
    • 50 % hos 20-24-årige
    • 10 % mellem 30-50 år
    • 5 % over 50 år
  • Hos HPV positive unge findes ofte flere HPV typer samtidigt
  • Højrisiko HPV kan påvises hos ca. 20 % af kvinder med normal cytologi, men hos 100 % af kvinder med CIN III3

Disponerende faktorer

  • Da HPV overføres seksuelt, er forekomsten af cervical dysplasi relateret til alder, antal partnere og partners seksualvaner
  • Præventionsform: Kondom synes at yde nogen beskyttelse. Det er omdiskuteret, om P-piller giver øget risiko for CIN eller er en markør for tidlig seksuel debut
  • Nedsat immunforsvar
    • Immunsupprimering, HIV infektion
  • Rygning
    • Nikotin brydes ned til karcinogene nitrosaminer, som kan isoleres fra cervixslim

ICPC-2

ICD-10

  • N870 Let dysplasi på livmoderhalsen
  • N871 Moderat dysplasi på livmoderhalsen
  • N872 Svær dysplasi på livmoderhalsen
  • N879 Dysplasi på livmoderhalsen UNS

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Cytologisk bedømmelse ud fra grad og lokalisering af histologisk atypi i pladeepitelet
  • Histologisk gradering afhænger af, hvor stor en del af epithellaget, der er afficeret og den intra- og intercellulære arkitektur
  • Ved CIN er basalmembranen intakt i modsætningen til cancer, hvor den er brudt 

Differentialdiagnoser

  • Vaginal og cervikale infektioner kan medføre forandringer, der kan tolkes som atypi og dysplasi

Sygehistorie

  • Asymptomatisk ved dysplasi. 
  • Hverken HPV infektion eller dysplasi giver symptomer. Vaginalblødning og kontaktblødning - og i senere stadier smerter - kan være et symptom ved cervixcancer
  • HPV infektion kan forekomme sammen med andre tilstande, der medfører flour vaginalis og blødningsforstyrrelser

Kliniske fund

  • Som regel ingen kliniske fund
  • Det er ikke altid muligt at påvise dysplasi ved en almindelig gynækologisk undersøgelse
  • Ved klinisk mistanke om maligne cervikale lidelser skal der henvises til speciallæge, og ved mistanke om infektiøse lidelser foretages relevant undersøgelse/podning
  • Cervixcytologi er beregnet til diagnostik af asymptomatiske kvinder

Cervixcytologisk screening i Danmark

Til screening anvendes cervikal cytologi oftest i form af smear. Se separat afsnit om dette.

Hvis der er mistanke om cancer skal patienten henvises til gynækolog med henblik på kolposkopi og biopsier fra portio samt cervikal abrasio. 

  • Den cervixcytologiske screening foretages hos egen læge i almen praksis
    • Der tilbydes screening
      • Hvert 3. år til kvinder mellem 23 og 49 år
      • Hvert 5. år mellem 50 og 65 år, hvis de forudgående screeninger har været normale
      • Fra 60 år undersøges prøven først for HPV og kun hvis HPV påvises udføres cytologisk test også. Er HPV negativ, og har der ikke været celleforandringer tidligere afsluttes patienten fra undersøgelsen 
    • Kvinderne inviteres med brev og der sendes op til 2 rykkerbreve med 4 måneders interval
    • Deltagerprocenten i det danske screeningsprogram er under 80 %. I Region Hovedstaden er deltagerprocenten ca. 55 %, mens 75 % af målgruppen har fået foretaget smear inden for en 3-årig periode
    • Hos symptomfrie gravide udskydes en smear til 8-12 uger efter fødslen
    • Hos postmenopausale kvinder er transformationszonen ofte beliggende højt i cervikalkanalen, og det er især her vigtigt at tage prøver fra cervikalkanalen
    • Hyppigere, eventuelt årligt smear, kan være indiceret hos kvinder med øget risiko – f.eks. immunsupprimerede kvinder og efter en infektion med onkogent HPV
  • Sensitivtet og specificitet:
    • Cervixcytologisk undersøgelse fortetages nu oftest med væskebaseret cytologi
    • 5 % falsk negative og op mod 50 % med abnorm smear viser sig ved fornyet undersøgelse at være normale
    • Den diagnostiske og prognostiske værdi af cervixcytologi øges ved at supplere med HPV testning - især hos kvinder over 30. Kvinder under 30 har større risiko for at have en transitorisk infektion med en HPV, der ikke udvikler sig til dysplasi. HPV co-testning foretages ikke rutinemæssigt i Danmark men som opfølgning til behandling af dysplasi og ved påvisning af ASCUS i smear 4

Procedure ved smear

  • Portio skal være synlig, vaginalsekretet aftørres forsigtigt
    • Ved vaginalblødning udskydes prøvetagning til et senere tidspunkt
    • Ved mistanke om infektion behandles denne før der tages prøve
    • Ved mistanke om cancer henvises pt. til gynækolog.
    • Hos asymptomatiske gravide udskydes smear til 8 uger efter fødslen
  • Mikroskopi (PAP smear):
    • Der tages prøve fra den ydre del af cervix med spatel og herefter fra cervikalkanalen med en børste. Præparatet udstryges og fikseres hurtigt på mærket præparatglas, da cellerne nemt udtørrer
  • Væskebaseret cytologi:
    • Prøven tages enten med cytobrush, som forsigtigt roteres to fuldeomgang i cervikalkanalen, eller med plastspatel og børste, helst uden at fremkalde blødning. Materialet rystes ud i væskebeholderen. Ved brug af kombinationsbørste medsendes børstehovedet i beholderen

Andre undersøgelser

Hos specialist

Hos kvinder henvist med abnorm smear fortages udredning med KBC (se nedenfor). Undersøgelsen foretages i GU leje evt. med let lokalbedøvelse. 

  • K = Kolposkopi: (Kolpos:skede) en vurdering af pladeepithelet på portio og af transformationszonen, som er området med metaplastisk overgang fra pladeepithelet på portio og cylinderepithelet i cervikalkanalen. Der anvende forstørrelse til at se efter transformationszonens forløb og bla. karforandringer. Endvidere påføres en opløsning af eddikesyre og grønt lys, som kan visualisere særlige dysplastiske forandringer (ascetowhite læsioner)
  • B = Biopsi: Der biopteres fra suspekte områder på portio. Hvis der ikke er synlige forandringer tages randombiopsier (kvadrantbiopsier)
  • C = Cervikalabrasio: Væv fra cervikalkanalen udtages til histologisk undersøgelse enten med curette eller cytobrush
  • Afhængig af fund foretages behandling eller kontrol hos speciallæge indtil situationen er afklaret, og de dysplastiske forandringer er forsvundet. Generelt oplyser behandlingsstedet om planen for fortsat smearkontrol hos egne læge
  • Kolposkopisk vejledte biopsier har større sensitivitet end randombiopsier, og udredningen med KBC skal ses i sammenhæng med de cytologiske fund

HPV test

  • I nogle situationer supplerer den patologiske afdeling med HPV test
  • Det drejer sig især om
    • ASCUS og LSIL
      • 50 % af disse vil være high-risk HPV positive, og halvdelen af disse vil have en behandlingskrævende dysplasi
    • Planlægning af kontrolforløb efter konisatio
    • Persisterende dysplasi hvor HPV kan vejlede om intensiteten af kontrolprogrammet 
      • Kan onkogent HPV ikke påvises forsættes evt. med almindelig smear-kontrol
  • Man får fra patologiafdelingen oplyst, om der er tale om high-risk HPV, men man oplyser ikke om undertype 
  • Blodprøve til påvisning af humoral immunitet i blodprøve anbefales ikke, da kun ca. halvdelen af HPV infektioner medfører udvikling af cirkulerende antistoffer
  • Der er IKKE indikation for HPV testning i almen praksis

Hvornår skal patienten henvises?

Der er forskellige regionale anbefalinger omkring opfølgning og henvisning af kvinder med abnorme smear-resultater.

Generel plan for henvisning:

Behandling

Behandlingsmål

  • Forhindre udvikling til livmoderhalskræft
  • Destruere eller fjerne hele området med dysplasi
  • Sikre at der ikke er flere invasive forandringer andetsteds i cervix. 

Generelt om behandlingen

  • Det er umuligt at forudsige, hvilke CIN-forandringer der vil progrediere til cancer
  • Generelt anbefales konisation i alle tilfælde med moderat og svær dysplasi 
  • Let dysplasi vil ofte regrediere spontant. Er der vedvarende forandringer i  over 12 måneder, tilbyder man HPV undersøgelse eller konisation. Risikoen for progression til højere grader er lav, men man tilbyder primært behandlingen for at undgå gentagne kontrolundersøgelser
  • Alle ”high risk lesions” (moderat dysplasi, svær dysplasi, CIS, og adenocarcinoma in situ (AIS)) behandles med konisation
  • Ved moderat dysplasi vil omkring 30 % progrediere og resten vil enten persistere eller regrediere. Da der i op til 30 % findes sværere grad af dysplasi end påvist i portiobiopsier, anbefaler man konisation - også ved moderat dysplasi
  • Kvinder med moderat dysplasi og et graviditetsønske kan forblive i kontrolregi til efter fødslen

Behandling af dysplasi

  • Indikation: Alle med moderat og svær dysplasi, CIS , ACIS og persisterende let dysplasi
  • Diagnostisk konisation kan være indiceret ved vedvarede diskrepans mellem de cytologiske og de histologiske svar
  • Konisation:
    • Den mest anvendte metode er loop konisation, som man foretager med en el-slynge. Foretages ambulant i lokalanæstesi, tager få minutter og har næsten helt erstattet knivkonisation og laser-konisation
    • Knivkonus foretages oftest i universel anæstesi. Herved fjernes et større stykke af cervix
    • Laserkonsiation anvendes sjældent i dag. Risikoen for termisk påvirkning af resektionsrande kan gøre det vanskeligt at vurdere, om der er frie rande
  • Destruktive behandlinger:
    • Destruktive behandlinger som evaporation og kryobehandling anvendes sjældent i dag. Disse metoder kan anvendes ved let dysplasi. Men ulempen er manglende væv til diagnostik, og usikkerhed om behandlingen har været sufficient

Profylakse

Vaccination mod livmoderhalskræft

  • Det danske vaccinationsprogram
    • Fra 1. januar 2009 tilbydes gratis HPV vaccination som et led i børnevaccinationsprogrammet
    • Vaccinen tilbydes piger født i 1996 eller senere
    • Vaccinen gives i 12 års alderen. Pigen skal være fyldt 12 år, men må ikke være fyldt 15 år
    • Vaccinen gives hos egen læge som 3 injektioner inden for 6-12 måneder. Den anden dosis gives mindst en måned efter den første og den 3. vaccination mindst 3 måneder efter den 2. dosis. Alle 3 vaccinationer er nødvendige for optimalt respons
    • Overgangsordning: Fra den 27. august 2012 indtil udgangen af 2013 kan piger født mellem 1985 og 1992 blive vaccineret gratis
    • Det tidligere tilbud om gratis vaccination til piger født i 1993-1995 er ophørt
    • Tilbuddet omfatter den 4-valente vaccine Gardasil, som dækker HPV typerne 16, 18, 6 og 11
    • Alle andre end de ovennævnte må selv betale for vaccination
  • Effektivitet af vaccination
    • Ved vaccination udvikler sig en lokal cellemedieret immunrespons 5, og kun 50-60 % udvikler humoral immunitiet efter HPV infektion
    • HPV vaccination har ingen effekt på riskoen for infektion med HPV eller på en allerede eksisterende dysplasi
    • HPV vaccinen forebygger CIN fremkaldt af HPV type 16 og 18 og dermed mindst 70 % af alle tilfælde af CIN
    • Der er dokumenteret effekt af HPV vaccination på forekomsten af dysplasi hos kvinder i alderen 16-45 år
    • Hos mænd og børn er der dokumenteret udvikling af HPV antistof
    • Den qvadrivalente HPV vaccine, Gardasil, forebygger 90 % af alle kondylomer
    • Effekten af vaccinationen er mest effektiv før den seksuelle debut, men hos kvinder med få partnere er der lav risiko for, at kvinden er smittet med alle de 4 HPV typer, som er omfattet af vaccinationen
    • Der er en betydelig krydsimmunitet mellem de HPV typer, der er inkluderet i vaccinerne og andre HPV typer. 6 Den forebyggende effekt er derfor antagelig større end 70 % af alle tilfælde af cervikal dysplasi
    • Vaccinerne forebygger også HPV relaterede dysplastiske forandringer i vagina, vulva og analt
    • Vaccination forbygger dysplastiske forandringer fremkaldt af HPV type 16 og 18 hos mænd, der har sex med mænd

Hvilken vaccine?

  • I Danmark er der markedsført 2 HPV vacciner: Den fire-valente vaccine Gardasil rettet mod HPV type 16, 18, 6 og 11 og den divalente vaccine Cervarix rettet mod HPV type 16 og 18
  • Gardasil er omfattet af tilbuddet i børnevaccinationsprogrammet og forebygger også kondylomer
  • Det må antages at begge vacciner yder den samme beskyttelse mod cervikaldysplasi og cervixcancer
  • Det er forsat uafklaret, om der er forskel på varigheden af immuniteten og krydsvirkning overfor andre HPV typer mellem de 2 vacciner

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb af dysplasi


Dysplasi
% regression % persistens % progression til CIS % progression til invasion
CIN I Let 57 32 11 1
CIN II Moderat 43 35 22 5
CIN III Svær 32 < 56 - >12

CIN kan persistere, spontant regrediere eller progrediere 7. Da påvist dysplasi i de fleste tilfælde bliver behandlet, er det vanskeligt at opnå sikre estimater for risikoen for progression. Generelt er risikoen for progression og chancen for spontan regression afhængig af dysplasiens sværhedsgrad.

  • Let dysplasi:
    • De fleste tilfælde vil regrediere spontant - 70 % inden for 1 år og 80 % inden for 2 år
    • Hos immunsupprimerede kvinder er risikoen for progression højere og tiden til progression kortere. Der kan i disse tilfælde være indikation for konisation - også ved let dysplasi
  • Moderat dysplasi:
    • Omkring 30 % vil progrediere til svær dysplasi/CIS og 5 % til invasion
  • Svær dysplasi:
    • Der er en betydelig risiko for progression over tid, men der er nogen usikkerhed om den eksakte risiko

Komplikationer

  • Konisering med loop er sjældent ledsaget af komplikationer, og risikoen for komplikationer er mindre end ved knivkonus

Manglende radikalitet

  • Resterende dysplasi afhænger af dysplasiens udbredelse, dens lokalisation og behandlingsmetoden
  • Risikoen for manglende radikalitet er mindst ved knivkonus
  • Manglende frie resektionsrande ser man ved ca. 10 % af loopkonisationer, og de er større, hvis de dysplastiske forandringer findes i cervikalkanalen end på portio alene
  • Termiske forandringer, som gør resektionsrandene vanskelige eller umulige at bedømme, ses især ved konisation foretaget med laser

Umiddelbare komplikationer:

  • Rigeligt, evt. ildelugtende udflåd er normalt i flere uger efter konisation
  • Blødning i de første døgn efter konus kan forekomme
    • Blødningen kan ofte behandles med kompression (vaginalmecher) evt. kombineret med oral tranexamsyre
    • I enkelte tilfælde er suturering eller koagulation af blødende kar påkrævet
  • Senblødning op til 3 uger efter på grund af afstødning af sårskorper sås tidligere efter knivkonisering, men ses sjældent efter loop konisering
  • På grund af risikoen for blødning frarådes coitus i 3 uger efter konus – der er ikke sikker evidens for dette efter loopkonisering

Senkomplikationer:

  • Efter knivkonisering er der en mindre risiko for stenose af cervikalkanalen på grund af arvæv. Dette kan vanskeliggøre dilatationen af cervix under fødsel
  • Især høje og gentagne konsisationer kan medføre cervixinsufficiens 8. En øget risiko er især påvist efter knivkonisation, men findes også efter loop konisering 9. Det er omdiskuteret, om denne risiko primært skyldes selve konisationen eller en generelt øget infektionstendens
  • Efter knivkonus anbefales ekstra opfølgning under svangerskab:
    • Kontrol i svangreambulatorium ved 24. uge
    • Tidlig henvisning ved mistanke om cervixinsufficiens eller truende for tidlig fødsel
  • Ved ablationsprocedurer (kryobehandling eller laser) er der ikke påvist øget risiko for perinatal mortalitet 10

Prognose

  • Ved konisation fjernes alt dysplastisk epithel hos 90 %, mens 10 % har restdysplasi
  • Kvinder, der er behandlet for dysplasi, har en 4-10 gange øget risiko for fornyet dysplasi, og man anbefaler årligt smearkontrol i mindst 5 år (ved HSIL 10 år)
  • Afhængig af dysplasiens udbredelse og længden af cervix, er det i de fleste tilfælde muligt at foretage flere loopkonisationer
  • Ved recidiv hos kvinder, der ikke har et graviditetsønske, kan hysterektomi være en løsning

Opfølgning

Der foreligger ikke nationale guidelines om opfølgning efter behandling af dysplasi.

Ved frie resektionsrande

  • Lavrisiko patienter (let dysplasi, LSIL)
    • Overgår til kontrol hos egen læge
  • Højrisiko patienter (moderat/svær dysplasi eller HSIL)
    • Kontrolleres på behandlende afdeling med KBC indtil recidivfrihed i 6-12 måneder
    • Overgår herefter til kontrol hos egen læge med første smearkontrol efter 6 måneder. Herefter smearkontrol årligt i en årrække. Efter HSIL fortsætter den årlige smearkontrol i mindst 5 år, nogle steder i 10 år

Efter konisering uden frie resektionsrande

  • Opfølgning af læge med kolposkopisk kompetence
    • Første kontrol inden 6 måneder efter behandling
    • Anden kontrol inden 12 måneder efter behandling
    • Derefter årlige kontroller i 5 år før kvinden går tilbage til screeningsprogrammet

Hvad bør man kontrollere

  • Cervixcytologi

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • At tilstanden overvejende er godartet
  • Om nødvendigheden af kontroller
  • Man anbefaler fortsat cervixcytologisk screening (smear) hos kvinder, der har modtaget HPV vaccination, da vaccinerne ikke dækker alle typer HPV

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animation

Illustrationer

Tegninger

Kilder

Referencer

  1. Solomon et al, The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology.. JAMA 2002;287(16): 2114-9
  2. McGraw SL et al, Prevention and screening of cervical cancer. World Journal of Clinical oncology 2014;5(4): 744-752
  3. Kjær S, Breugelsmans G, Munk C, Junge J, Watson M, Iftner T. Populations based prevalence, typr and age-spcific distrubution of HPV in women before introduction of an HPV-vaccinations program in Denmark. Int J Cancer 2008; 123: 1864-70.PubMed
  4. Schiffman, M Solomon, D, Cervical-Cancer Screening with Human Papillomacirus and Cytologic Cotesting. New England Journal of Medicine 2013;369: 2324-31
  5. Pinto L, Edwards J, Castle P, et al. Cellular immune responses to HPV16 L1 in healthy volunteers immunized with recombinant HPV16 L1 virus-like particles. J Infect Dis 2003; 188: 327-38.PubMed
  6. Brown DR, Kjaer SK, Sigurdsson K et al. The impact of quadrivalent human papillomaviruse (HVP;types 6,11,16 and 18) L1 virus-like particle vaccine on infection and disease due to oncogenic nonvaccine HPV types in generally HPV naive women aged 16-15 years. I Infect Dis 2009; 199: 926-35.PubMed
  7. Ostor AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol 1993; 12: 186-92.PubMed
  8. Albrechtsen S, Rasmussen S, Thoresen S, Irgens LM, Iversen OE. Pregnancy outcome in women before and after cervical conisation: population based cohort study. BMJ 2008; 337: a1343.BMJ
  9. Nøhr B, Jensen A, Frederiksen K, Tabor A, Kjaer SK. Loop electrosurgical exision of the cervix and sunsequent risk of preterm delivery: a population-based study of singleton delilveries during a 9-year period. Am J Obstet Gynecol 2009; 201: 33, el-6 (Epub).PubMed
  10. Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C et al. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis . BMJ 2008; 337: a1284.BMJ

Fagmedarbejdere

  • Mikkel Rosendahl, Speciallæge i Gynækologi og Obstetrik, ph.d., Gynækologisk klinik, Rigshospitalet
  • Lisbeth Nilas, professor, overlæge, dr.med., Gynækologisk-Obstetrisk afdeling, Hvidovre Hospital
  • Bjarne Lühr Hansen, ph.d., lektor, alm. prakt. læge, Syddansk Universitet, Odense
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.