Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Cervikal intraepitelial neoplasi (CIN)

Tip en ven

Sidst fagligt opdateret: 28.08.2012

Basisoplysninger

Definition

  • Cervikal intraepitelial neoplasi (cervixdysplasi) er intracellulære forandringer i det cervikale flerlagede pladeepithel
  • Ved dysplasi er epithelets lagdeling delvist bevaret og basalmembranen intakt
  • Den cervikale dysplasi vil oftest regrediere eller persistere uændret, men kan progrediere til carcinoma in situ og invasiv cervixcancer
  • CIN fremkaldes af infektion med onkogent human papillomavirus (HPV)
  • Omkring 70 % af de cervikale dysplasier skyldes HPV type 16 og 18
  • Vaccination mod HPV type 16 og 18 kan nedsætte forekomsten af dysplasi fremkaldet af disse HPV typer

Inddeling

De planocellulære dysplasier inddeles efter den cytologiske og den histologiske diagnose. Forstadier til adenocarcinioma in situ og adenocarcinom i cervix uteri udgående fra kirtlerne i cervix gradinddeles ikke.

Inddeling og behandling/kontrol af dysplasi kan variere fra sted til sted.

Cytologisk inddeling af planocellulære forandringer

  • Inddeling af cytologiske forandringer efter Bethesda klassifikationen 1 anbefales af Sundhedsstyrelsen 2007:
    • Normale celler
    • Atypiske celler (ACUS = "atypical cells of unkwown significance", AGC = atypic glandular cells)
    • Let grad af atypiske celler (LSIL = low grade squamous intraepihelial lesions)
    • Moderat til svær grad af atypiske celler (HSIL = high grade)

Histologisk inddeling af plancocellulære forandringer

  • WHOs histologiske klassifikation anbefales af de patologiske (DSPAC 2000) og gynækologiske selskaber (DSOG 2001)
    • Uegnet prøve
    • Normal
    • Dysplasi
    • Let dysplasi (CIN1)
    • Moderat dysplasi (CIN2)
    • Svær dysplasi (CIN3)
    • Carcinoma in situ (CIN3)
    • Karcinom
  • Incidens
    • Danmark er et af de lande i Europa, som har den højeste incidens af dysplasi og cervixcancer
    • Der bliver årligt påvist 15.000 abnorme celleprøver
    • Der har været en stigning af forekomsten af celleforandringer
    • Ved påvisning af celleforandringer har hver 4. normal histologi
    • Der udføres årligt 2.500 - 4.000 konisationer
    • 400 kvinder får årligt konstateret livmoderhalskræft, men antallet var ca. 600 før indførelse af screening. 175 dør af sygdommen hvert år
  • Fordeling af smear svar (H:S, 2001-2005)
    • 80 % af smear viser normale celler
    • Hos knapt 10 % indeholder materialet ingen endocervikale celler
    • 5 % Atypiske celler
    • Ca. 2 % dysplastiske celler
    • Ca. 1 % uegnet materiale

Ætiologi og patogenese

Generelt:

  • Planocellulær dysplasi og cervixcancer (cancer cervicis uteri) fremkaldes af persisterende cervikal HPV infektion

Humant papillomvirus (HPV)

Forekomst

  • Infektion med humant papilloma virus er nødvendig for udvikling af cervikal dysplasi, og kan påvises i mere end 99 % af tilfælde med cervixcancer
  • Risikoen for dysplasi er relateret til virusmængden1 og HPV typen
  • HPV er en af de hyppigste seksuelt overførte sygdomme 2
  • Der findes over 100 typer HPV virus, hvoraf 16 er onkogene
    • Af de onkogene HPV typer er især type 16, 18, 31 og 33 associeret med dysplasi og cancer (high–risk HPV)
    • HPV type 16 og 18 er ansvarlige for 70 % af alle tilfælde af cervikal dysplasi og cancer 3
    • HPV16 giver overvejende cervikalt pladeepitelkarcinom
    • HPV18 er hyppigere relateret til cervikalt adenokarcinom
    • Andre HPV typer, især type 6 og 11 kan give kondylomer. Omkring hver 10. danske kvinde har haft kondylomer 4

Forløb

Forbigående infektion

  • De fleste HPV infektioner forløber symptomløst. HPV infektion er, som andre infektioner, oftest en selvlimiterende og forbigående infektion. Varighed 8-18 måneder, mediant 8 mdr.
  • Den akutte HPV infektion kan være produktiv og give dysplasiske forandringer på cervix, oftest som forbigående dysplasi. Infektionen og HPV forandringerne vil i de fleste tilfælde regrediere inden for 1-2 år

Persisterende infektion

  • Hos ca. 1 % udvikles persisterende infektion, hvor HPV virus integreres i cellekernen og medfører øget risiko for udvikling af dysplasi
  • Årsagen til, at nogle udvikler persisterende infektion, og andre ikke gør, er delvist ukendt. Immunologiske forhold spiller en rolle. Kvinder i immunosuppresiv behandling, kvinder med HIV og transplanterede kvinder har større risiko for persisterende infektion
  • Risikoen for dysplasi er øget hos rygere
  • Progressionstiden fra den initiale infektion til udviklingen af cervixcancer er typisk 10-15 år, men kan både være kortere og længere

Neoplasi

  • Onkogent HPV kan påvises i 99,7 % af tilfælde af planocellulært cercixcancer 5
  • HPV infektion kan være årsag til neoplasmer andre steder som i vulva, vagina, anus, penis og orofarynks 6
  • I Danmark påvises 400-450 tilfælde af cervixcancer årligt. Hyppigheden har været faldende over en årrække, men synes at have nået et plateau
  • I Danmark påvises årligt 100-150 HPV udløste carcinomer i vulva, vagina, på penis eller analt

Hyppighed

  • Livstidsrisikoen for en cervikal HPV infektion er 60-80 % 7
  • Prævalensen af HPV infektion ved en normal cytologisk undersøgelse er 10 %2
  • Prævalensen af HPV afhænger af alder og befolkningsgruppe og er i den vestlige verden højst omkring 20-25-årsalderen, falder i de følgede år, mens en sekundær stigning ses perimenopausalt
  • Hos danske kvinder findes følgende angivelser af prævalens af HPV 8(en eller flere typer)
    • 40 % hos 15-19-årige
    • 50 % hos 20-24-årige
    • 10 % mellem 30-50 år
    • 5 % over 50 år
  • Hos HPV positive unge findes ofte flere samtidige HPV typer
  • Højrisiko HPV kan påvises hos ca. 20 % af kvinder med normal cytologi, men hos 100 % hos kvinder med CIN III8

Disponerende faktorer

  • Da HPV overføres seksuelt, er forekomsten af cervical dysplasi relateret til alder, antal partnere og partners seksualvaner
  • Præventionsform: Kondom synes at yde nogen beskyttelse. Det er omdiskuteret, om P-piller giver øget risiko for CIN eller er en markør for tidlig seksuel debut
  • Nedsat immunforsvar
    • Immunsupprimering, HIV infektion
  • Rygning
    • Nikotin brydes ned til karcinogene nitrosaminer, som kan isoleres fra cervixslim

ICPC-2

ICD-10

  • R876 Prøve fra kvindeligt kønsorgan m abnormt cytologisk fund
  • N87 Celleforandringer i slimhinde på livmoderhalsen
  • N870 Let dysplasi på livmoderhalsen
  • N871 Moderat dysplasi på livmoderhalsen
  • N872 Svær dysplasi på livmoderhalsen
  • N879 Dysplasi på livmoderhalsen UNS
  • D06 Carcinoma in situ i livmoderhalsen
  • D069 Carcinoma in situ i livmoderhalsen UNS

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Cytologisk bedømmelse ud fra grad og lokalisering af histologisk atypi i pladeepitelet
  • Histologisk gradering afhænger af, hvor stor en del af epithellaget, der er afficeret
  • Ved CIN er basalmembranen intakt

Differentialdiagnoser

  • Vaginal og cervikale infektioner kan medføre forandringer, der kan tolkes som atypi og dysplasi

Sygehistorie

  • Asymptomatisk
  • Hverken HPV infektion eller dysplasi giver symptomer. Vaginalblødning og kontaktblødning kan være et symptom ved cervixcancer
  • HPV infektion kan forekomme sammen med andre tilstande, der medfører flour vaginalis og blødningsforstyrrelser

Kliniske fund

  • Som regel ingen kliniske fund
  • Det er ikke muligt at påvise dysplasi ved en almindelig gynækologisk undersøgelse
  • Ved klinisk mistanke om maligne cervikale lidelser skal der henvises til speciallæge, og ved mistanke om infektiøse lidelser foretages relevant undersøgelse/podning
  • Cervixcytologi er beregnet til diagnostik af asymptomatiske kvinder

Cervixcytologisk screening i Danmark

  • Den cervixcytologiske screening foretages hos egen læge i almen praksis
    • Der tilbydes screening
      • Hvert 3. år til kvinder mellem 23 og 49 år
      • Hvert 5. år mellem 50 og 65 år, hvis de forudgående screeninger har været normale
      • Screeningen kan ophøre herefter, hvis der har været 2 normale cytologiske undersøgelser inden for de seneste 10 år
    • Kvinderne inviteres med brev, og der sendes op til 2 rykkerbreve med 4 måneders interval
    • Deltagerprocenten i det danske screeningsprogram er under 80 %. I Region Hovedstaden er deltagerprocenten ca. 55 %, mens 75 % af målgruppen har fået foretaget smear inden for en 3-årig periode
    • Hos symptomfrie gravide udskydes en smear til 8 uger efter fødslen
    • Hos postmenopausale kvinder er transformationszonen ofte beliggende højt i cervikalkanalen, og det er især her vigtigt at tage prøver fra cervikalkanalen
    • Hyppigere, eventuelt årligt smear, kan være indiceret hos kvinder med øget risiko – f.eks. immunsupprimerede kvinder og efter en infektion med onkogent HPV
  • Sensitivtet og specificitet
    • Cervixcytologisk undersøgelse foretages enten med ved mikroskopi af et udstrygningspræparat eller ved væskebaseret cytologi
    • Ved klassisk cervixcytologisk undersøgelse er sensitiviteten og specificiteten af størrelsesordenen henholdsvis 95 % og 90 % 9
    • Nye screeningsmetoder har medført flere cervixcytologiske prøver med abnorme forandringer og et fald i antallet af uegnede prøver 10
    • Den diagnostiske og prognostiske værdi af cervixcytologi øges ved at supplere med HPV testning 11

Procedure ved smear

  • Portio skal være synlig, vaginalsekretet aftørres forsigtigt
    • Ved vaginalblødning udskydes prøvetagning til et senere tidspunkt
    • Ved mistanke om infektion behandles denne før der tages prøve
    • Hos asymptomatiske gravide udskydes smear til 8 uger efter fødslen
  • Mikroskopi (PAP smear)
    • Der tages prøve fra den ydre del af cervix med spatel og herefter med børste fra cervikalkanalen. Præparatet udstryges og fikseres hurtigt på mærket præparatglas, da cellerne nemt udtørrer
  • Væskebaseret cytologi
    • Prøven tages enten med cytobrush, som forsigtigt roteres to fuldeomgang i cervikalkanalen, eller med plastspatel og børste, helst uden at fremkalde blødning. Materialet rystes ud i væskebeholderen. Ved brug af kombinationsbørste medsendes børstehovedet i beholderen

Andre undersøgelser

Hos specialist

  • Hos kvinder henvist med abnorm smear fortages udredning med KBC
  • K = Kolposkopi: en vurdering af pladeepithelet på portio og af transformationszonen, som er området med metaplastisk overgang fra pladeepithelet på portio og cylinderepithelet i cervikalkanalen. Der ses efter farve, overfladestruktur, karforandringer etc.
  • B = Biopsi: der biopteres fra suspekte områder på portio. Hvis der ikke er synlige forandringer tages randombiopsier (kvadrantbiopsier)
  • C: = Cervikalabrasio: væv fra cervikalkanalen udtages til histologisk undersøgelse enten med curette eller cytobrush
  • Afhængig af fund foretages behandling eller kontrol hos speciallæge indtil situationen er afklaret, og de dysplastiske forandringer forsvundet. Generelt oplyser behandlingsstedet om planen for fortsat smearkontrol hos egne læge
  • Den positive prædiktive værdi af kolposkopi er højere ved CIN III (ca. 80 %) end ved invasive læsioner (ca. 50 %)11
  • Kolposkopisk vejledte biopsier har større sensitivitet end randombiopsier, og udredningen med KBC skal ses i sammenhæng med de cytologiske fund

HPV test

  • I nogle situationer supplerer den patologiske afdeling med HPV test
  • Det drejer sig især om 12
    • atypiske celler og let dysplasi hos kvinder over 30-35 år
      • 50 % af disse vil være high-risk HPV positive, og halvdelen af disse vil have en behandlingskrævende dysplasi10
    • test for HPV kan anvendes ved planlægning af kontrolforløb efter behandling
      • Ved påvisning af onkogent HPV er der indikation for udredning med KBC
      • Kan onkogent HPV ikke påvises forsættes med almindelig smear-kontrol
  • HPV test foretages på det cytologiske eller histologiske præparat med f.eks. Hybrid Capture 2 teknik
  • Blodprøve til påvisning af humoral immunitet i blodprøve anbefales ikke, da kun ca. halvdelen af HPV infektioner medfører udvikling af cirkulerende antistoffer
  • Der er IKKE indikation for HPV testning i almen praksis

Hvornår skal patienten henvises?

Der er forskellige regionale anbefalinger omkring opfølgning og henvisning af kvinder med abnorme smearresultater.

Generel plan for henvisning:

Behandling

Behandlingsmål

  • Forhindre udvikling til livmoderhalskræft
  • Destruere eller fjerne hele området med dysplasi

Generelt om behandlingen

  • Det er umuligt at forudsige, hvilke CIN-forandringer der vil progrediere til cancer
  • Generelt anbefales konisation ved persisterende let dysplasi og i alle tilfælde med moderat og svær dysplasi
  • Let dysplasi vil ofte regrediere spontant. Er der vedvarende forandringer i > 12 måneder tilbydes konisation. Risikoen for progression til højere grader er lav, men behandlingen tilbydes primært for at undgå gentagne kontrolundersøgelser
  • Alle ”high risk lesions” (moderat dysplasi, svær dysplasi, CIS, og adenocarcinoma in situ (AIS) behandles med konisation
  • Ved moderat dysplasi vil omkring 30 % progrediere og resten vil enten persistere eller regrediere. Da der i op til 30 % findes sværere grad af dysplasi end påvist i portiobiopsier, anbefales konisation også ved moderat dysplasi 13. Kvinder med moderat dysplasi og et graviditetsønske kan forblive i kontrolregi til efter fødslen

Behandling af dysplasi

  • Indikation: alle med svær og moderat dysplasi, CIS , ACIS og persisterende let dysplasi
  • Diagnostisk konisation kan være indiceret ved vedvarede diskrepans mellem de cytologiske og de histologiske svar
  • Konisation:
    • Den mest anvendte metode er loop konisation, som foretages med en el-slynge. Foretages ambulant i lokalanæstesi, tager få minutter og har næsten helt erstattet knivkonisation og laser- konisation
    • Knivkonus foretages oftest i universel anæstesi, og herved fjernes et større stykke af cervix
    • Laserkonsiation anvendes sjældent i dag. Risikoen for termisk påvirkning af resektionsrande kan gøre det vanskeligt at vurdere, om der er frie rande
  • Destruktive behandlinger
    • Destruktive behandlinger som evaporation, og kryobehandling anvendes i dag sjældent. Disse metoder kan anvendes ved let dysplasi, men ulempen er manglende væv til diagnostik og usikkerhed om behandlingen har været sufficient

Profylakse

Vaccination mod livmoderhalskræft

  • Det danske vaccinationsprogram
    • Fra 1. januar 2009 tilbydes gratis HPV vaccination som et led i børnevaccinationsprogrammet
    • Vaccinen tilbydes piger født i 1996 eller senere
    • Vaccinen gives i 12-årsalderen og pigen skal være fyldt 12 år, men må ikke være fyldt 15 år
    • Vaccinen gives hos egen læge som 3 injektioner inden for 6-12 måneder. Den anden dosis gives mindst en måned efter den første og den 3. vaccination mindst 3 måneder efter den 2. dosis. Alle 3 vaccinationer er nødvendige for optimalt respons.
    • Overgangsordning: Fra den 27.august 2012 indtil udgangen 2013 kan piger født mellem 1985 og 1992 blive gratis vaccineret
    • Det tidligere tilbud om gratis vaccination til piger født i 1993-1995 er ophørt
    • Tilbuddet omfatter den 4-valente vaccine Gardasil, som dækker HPV typerne 16, 18, 6 og 11
    • Alle andre end de ovennævnte må selv betale for vaccination
  • Effektivitet af vaccination
    • Ved vaccination udvikles en lokal cellemedieret immunrespons 14, og kun 50-60 % udvikler humoral immunitiet efter HPV infektion
    • HPV vaccination har ingen effekt på riskoen for infektion med HPV eller på en allerede eksisterende dysplasi
    • HPV vaccinen forebygger CIN fremkaldt af HPV type 16 og 18 og dermed mindst 70 % af alle tilfælde af CIN
    • Der er dokumenteret effekt af HPV vaccination på forekomsten af dysplasi hos kvinder i alderen 16-45 år
    • Hos mænd og børn er der dokumenteret udvikling af HPV antistof
    • Det qvadrivalent HPV vaccine, Gardasil, forebygger 90 % af alle kondylomer
    • Effekten af vaccinationen er mest effektiv før den seksuelle debut, men hos kvinder med få partnere, er der lav risiko for, at kvinden er smittet med alle 4 HPV typer, som er omfattet af vaccinationen
    • Der er en betydelig krydsimmunitet mellem de HPV typer, der er inkluderet i vaccinerne og andre HPV typer. 15 Den forebyggende effekt er derfor antagelig større end 70 % af alle tilfælde af cervikal dysplasi
    • Vaccinerne forebygger også HPV relaterede dysplastiske forandringer i vagina, vulva og analt
    • Vaccination forbygger dysplastiske forandringer fremkaldt af HPV type 16 og 18 hos mænd, der har sex med mænd

Hvilken vaccine?

  • I Danmark er der markedsført 2 HPV vacciner: Den fire-valente vaccine Gardasil rettet mod HPV type 16, 18, 6 og 11 og den divalente vaccine Cervarix rettet mod HPV type 16 og 18
  • Gardasil er omfattet af tilbuddet i børnevaccinationsprogrammet og forebygger også kondylomer
  • Det må antages, at begge vacciner yder den samme beskyttelse mod cervikaldysplasi og cervixcancer
  • Det er forsat uafklaret, om der er forskel på varigheden af immuniteten og krydsvirkning overfor andre HPV typer mellem de 2 vacciner

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb af dysplasi


Dysplasi
% regression % persistens % progression til CIS % progression til invasion
CIN ILet 57 32 11 1
CIN IIModerat 43 35 22 5
CIN IIISvær 32 < 56 - >12

CIN kan persistere, spontant regrediere eller progrediere 16. Da påvist dysplasi i de fleste tilfælde behandles, er det vanskeligt at opnå sikre estimater for risikoen for progression. Generelt er risikoen for progression og chancen for spontan regression afhængig af dysplasiens sværhedsgrad.

Let dysplasi:

  • De fleste tilfælde vil regrediere spontant 70 % inden for 1 år og 80 % inden for 2 år
  • Hos immunsupprimerede kvinder er risikoen for progression højere og tiden til progression kortere, og der kan i disse tilfælde være indikation for konisation også ved let dysplasi

Moderat dysplasi:

  • Omkring 30 % vil progrediere til svær dysplasi/CIS og 5 % til invasion

Svær dysplasi:

  • Der er en betydelig risiko for progression over tid, men nogen usikkerhed om den eksakte risiko

Komplikationer

  • Konisering med loop er sjældent ledsaget af komplikationer, og risikoen for komplikationer er mindre end ved knivkonus

Manglende radikalitet

  • Resterende dysplasi afhænger af dysplasiens udbredelse, dens lokalisation og behandlingsmetoden
  • Risikoen for manglende radikalitet er mindst ved knivkonus
  • Manglende frie resektionsrande ses ved ca. 10 % af loopkonisationer, og er større, hvis de dysplastiske forandringer findes i cervikalkanalen end på portio alene
  • Termiske forandringer, som gør resektionsrandene vanskelige eller umulige at bedømme, ses især ved konisation foretaget med laser

Komplikationer

Umiddelbare komplikationer:

  • Rigeligt, evt. ildelugtende udflåd er normalt i flere uger efter konisation
  • Blødning i de første døgn efter konus kan forekomme
    • Blødningen kan ofte behandles med kompression (vaginalmecher) evt. kombineret med oral tranexamsyre
    • I enkelte tilfælde er suturering eller koagulation af blødende kar påkrævet
  • Senblødning op til 3 uger efter på grund af afstødning af sårskorper sås tidligere efter knivkonisering, men ses sjældent efter loop konisering
  • På grund af risikoen for blødning frarådes coitus i 3 uger efter konus – der er ikke sikker evidens for dette efter loopkonisering

Senkomplikationer:

  • Efter knivkonisering er der en mindre risiko for stenose af cervikalkanalen på grund af arvæv. Dette kan vanskeliggøre dilatationen af cervix under fødsel
  • Især høje og gentagne konsisationer kan medføre cervixinsufficiens 17. En øget risiko er især påvist efter knivkonisation, men findes også efter loop konisering 18 .Det er omdiskuteret, om denne risiko primært skyldes selve konisationen eller en generelt øget infektionstendens
  • EFter knivkonus anbefales ekstra opfølgning under svangerskab:
    • Kontrol i svangreambulatorium ved 24. uge
    • Tidlig henvisning ved mistanke om cervixinsufficiens eller truende for tidlig fødsel
  • Ved ablationsprocedurer (kryobehandling eller laser) er der ikke påvist øget risiko for perinatal mortalitet 19

Prognose

  • Ved konisation fjernes alt dysplastisk epithel hos 90 %, mens 10 % har restdysplasi
  • Kvinder, der er behandlet for dysplasi, har en 4-10 gange øget risiko for fornyet dysplasi og anbefales årligt smearkontrol i mindst 5 år (ved HSIL 10 år)
  • Afhængig af dysplasiens udbredelse og længden af cervix, er det i de fleste tilfælde muligt at foretage flere loopkonisationer
  • Ved recidiv hos kvinder, der ikke har et graviditetsønske, kan hysterektomi være en løsning

Opfølgning

Der foreligger ikke nationale guidelines om opfølgning efter behandling af dysplasi.

Ved frie resektionsrande

  • Lavrisiko patienter (let dysplasi, LSIL)
    • Overgår til kontrol hos egen læge
  • Højrisiko patienter (moderat/svær dysplasi eller HSIL)
    • Kontrolleres på behandlende afdeling med KBC indtil recidivfrihed i 6-12 måneder
    • Overgår herefter til kontrol hos egen læge med
    • Første smearkontrol foretages efter 6 måneder
    • Herefter smearkontrol årligt i en årrække. Efter HSIL fortsætter den årlige smearkontrol i mindst 5 år, nogle steder i 10 år

Efter konisering uden frie resektionsrande

  • Opfølgning af læge med kolposkopisk kompetence
    • Første kontrol inden 6 måneder efter behandling
    • Anden kontrol inden 12 måneder efter behandling
    • Derefter årlige kontroller i 5 år før kvinden går tilbage til screeningsprogrammet

Hvad bør man kontrollere

  • Cervixcytologi

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • At tilstanden overvejende er godartet
  • Om nødvendigheden af kontroller
  • Der anbefales fortsat cervixcytologisk screening (smear) hos kvinder, der har modtaget HPV vaccination, da vaccinerne ikke dækker alle typer HPV

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animation

Illustrationer

Tegninger

Kilder

Referencer

  1. Josefsson AM, Magnusson PK, Ylitalo N, et al. Viral load of human papilloma virus 16 as a determinant for development of cervical carcinoma in situ: a nested case-control study. Lancet 2000; 355: 2189-93.PubMed
  2. Xavier Bisch F, Burchell AN, Schiffman M et al. Epidemiology and Natural history of human papillomsvirus infections and Type-specific implications in cervical neoplasia. Vaccine 2008; 265: K1-K16.PubMed
  3. Khan MJ, Castle PE, Lorincz AT, et al. The elevated 10-year risk of cervical precancer and cancer in women with human papillomavirus (HPV) type 16 or 18 and the possible utility of type-specific HPV testing in clinical practice. J Natl Cancer Inst 2005; 97: 1072-79.PubMed
  4. Kjaer S, Tran TN, Sparen P et al. The burden of genital warts: a study of nearly 70.000 women from the general female population in the 4 Nordic countries. I Infect Dis 2007; 196: 1447-54.PubMed
  5. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999; 189: 12-19.PubMed
  6. Mork J, Lie A-K, Glattre E, et al. A prospective study on human papillomavirus as a risk factor for head and neck cancer cancer. N Engl J Med 2001; 344: 1125-31.NEJM
  7. Syrjänen K, Hakama M, Saarikoski S et al. Prevalence, incidens, and estimated life-risk of vercical human papillomavirus infections in a nin selected Finnish female population. Sex Transm Dis 1990; 17: 15-9.PubMed
  8. Kjær S, Breugelsmans G, Munk C, Junge J, Watson M, Iftner T. Populations based prevalence, typr and age-spcific distrubution of HPV in women before introduction of an HPV-vaccinations program in Denmark. Int J Cancer 2008; 123: 1864-70.PubMed
  9. Stoler MH, Schiffman M. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS-LSIL Triage Study. JAMA 2001; 285: 1500-5.JAMA
  10. Forebyggende undersøgelse for livmoderhalskræft i Københavns ogFrederiksberg Kommune (H:S). Opgørelse af screeningen i perioden 2001-2005. Patologiafdelingen, Hvidovre HospitalPubMed
  11. Bulkmans NW, Berkhof J, Rozendaal L, et al. Human papillomavirus DNA testing for the detection of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 and cancer: a 5-year follow-up of a randomized controlled implementation trial. Lancet 2007; 370: 1764-72.PubMed
  12. Guideline HPV og atypiDSOG.dk/guidelines/HindgavlPubMed
  13. Søgaard Andersen E, Nielsen K, Pedersen B. The reliability of preconizzation evaluatil in patuients with cervical intraepithelial nepolasia and microinvasive carcinomas. Gynecol Oncol 1995; 59: 143-7.PubMed
  14. Pinto L, Edwards J, Castle P, et al. Cellular immune responses to HPV16 L1 in healthy volunteers immunized with recombinant HPV16 L1 virus-like particles. J Infect Dis 2003; 188: 327-38.PubMed
  15. Brown DR, Kjaer SK, Sigurdsson K et al. The impact of quadrivalent human papillomaviruse (HVP;types 6,11,16 and 18) L1 virus-like particle vaccine on infection and disease due to oncogenic nonvaccine HPV types in generally HPV naive women aged 16-15 years. I Infect Dis 2009; 199: 926-35.PubMed
  16. Ostor AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol 1993; 12: 186-92.PubMed
  17. Albrechtsen S, Rasmussen S, Thoresen S, Irgens LM, Iversen OE. Pregnancy outcome in women before and after cervical conisation: population based cohort study. BMJ 2008; 337: a1343.BMJ
  18. Nøhr B, Jensen A, Frederiksen K, Tabor A, Kjaer SK. Loop electrosurgical exision of the cervix and sunsequent risk of preterm delivery: a population-based study of singleton delilveries during a 9-year period. Am J Obstet Gynecol 2009; 201: 33, el-6 (Epub).PubMed
  19. Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C et al. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis . BMJ 2008; 337: a1284.BMJ

Fagmedarbejdere

  • Lisbeth Nilas, professor, overlæge, dr.med., Gynækologisk-Obstetrisk afdeling, Hvidovre Hospital
  • Bjarne V. Lühr Hansen, ph.d., lektor, alm. prakt. læge, Syddansk Universitet, Odense
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.