Ovariecyste

Resumé

Diagnose

Sygehistorie

• Ovariecyster eller benigne ovarietumorer vil give symptomer hvis:
  • de bliver så store, at de giver tryksymptomer fra blære eller rektum
  • at de på grund af deres størrelse giver tiltagende abdominalomfang
  • hvis cysten eller tumoren torkverer, bløder eller rumperer
  • hvis de generer ved samleje
  • hvis en hormonproduktion påvirker blødningen
  • hvis der produceres ascites og/eller pleuravæske
  • enkelte cyster opdages først, når patienten føler omfangsforøgelse af abdomen og trods diæt ikke kan passe bukserne

Kliniske fund

• Opdages ofte tilfældigt ved gynækologisk undersøgelse eller ved UL/CT skanning af abdomen i anden anledning
• Store cyster kan føles abdominalt
• Ukomplicerede ovariecyster er normalt uømme, cystiske af konsistens, velafgrænsede og mobile

Supplerende undersøgelser i almen praksis (bedes udfyldt)

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Transvaginal ultralyd vil kunne give diagnosen i de fleste tilfælde. Ved mistanke og negative fund ved transvaginal ultralyd må der gøres transabdominal ultralyd da større cyster kan displaceres op i abdomen
• Ved suspekte tumorer (solide områder, ekskresenser, flere kamre), ved store cystiske tumorer samt ved alle postmenopausale måles CA-125
• CA-125 alene har kun sparsom sensitivitet og specificitet, og er kun indiceret ved påvist cyste eller ascites
• CA-125 sammenholdt med ultrasoniske tegn og alder indgår i RMI index (risk of malignancy index) som med en vis sandsynlighed udpeger kvinder med høj risiko for malign ovarietumor. Dette er beskrevet detaljeret under ovariecancer
• Hos præmenopausale kvinder og en ikke suspekt cyste gælder følgende tommelfingerregler:
  • < 4 cm: afslut
  • 4-7 cm og normal CA-125: kontrol efter 3 måneder, 90 % er forsvundet, de persisterende opereres
  • > 7 cm: operation

Hos gynækologen/gynækologisk afdeling

• Der optages grundig anamnese
  • tidligere gynækologiske sygdomme
  • graviditeter
  • tidligere operationer (peritoneal adherencer kan lave væskefyldte lommer, der kan tolkes som cyster)
  • smerter, (er der sub-torisonstilfælde?) er der tegn til endometriose? (dysmenoré, dyspareuni, blod i afførringen eller urinen?)
  • udstråling (kan ofte stråle ned i benet)
  • medicin:
    • p-piller - der er ikke ægløsning under p-pille-behandling og godartede hormonproducerende cyster er usandsynligt
• Undersøgelse:
  • Gynækologisk undersøgelse med inspektion af fornices (endometriose), eksploration (er processen mobil, fikseret, øm, cystisk/solid?)
  • Evt. rekto-vaginal eksploration
  • Transvaginal ultralyd:
    • uterus udseende og beliggenhed: er den skubbet til den ene side pga. cysten, er slimhinden atypisk pga. hormonpåvirkning fra cysten, er der tale om et fibrom - evt. med nekrose, der kan fejltolkes som cyste
    • ovariernes udseende og beliggenhed (trækkes ofte ind bag uterus ved svær endometriose). Er der cyster, hvordan ser de ud, størrelse, solide partier, ekskresencer
    • Fri væske - ascites, blod?
  • Abdominal undersøgelse:
    • processens beliggenhed, ømhed, mobilitet
  • Transabdominal ultralyd:
    • Processens udseende (ofte er toppen ikke visualiserbar vaginalt)
    • Hydronefrose
    • Ascites
    • Omentmetastaser
    • Levermetastaser?
• Biokemi:
  • Afhænger af alder, symptomer og kliniske fund
  • Ofte tages blodprøver for at undersøge evt. hormonproduktion samt CA-125. Der kan suppleres med carcinoembryonalt antigen (CEA) for at differentiere mellem ovarielt og intestinalt deriverede cyster
• Yderligere undersøgerlser
  • Ved mistanke om ovariecancer gøres PET/CT-skanning
  • Ultralyd på specialafdeling
  • Evt. diagnostisk eller terapeutisk ascitesdrænage

Diagnostiske kriterier

• Påvisning af en evt. cystisk udfyldning i et eller begge ovarier
• En cystisk udfyldning kan være benign, malign eller være en bordelinetumor
• Ved ovariecyster er den gynækologiske undersøgelse ofte falsk negativ og også større cyster kan overses, da de kan placere sig i den del af nedre abdomen, der ikke kan nås ved gynækologisk undersøgelse. Abdominal palpation og transabdominal ultralyd bør derfor altid foretages ved mistanke om ovariecyster
• De uspecifikke symptomer med trykken i abdomen, evt. udfyldning og omfangsforøgelse af abdomen og evt. smerter projicerende ned i benet skal give mistanke om ovariecyste

Differentialdiagnoser

• Ovariecancer
• Stilket fibrom kan tolkes som ovariecyste
• Sactosalpinges
• Fyldt urinblære
• Uterus fibrom 

Behandling

Behandlingsmål

• Sikre diagnosen - udelukke malignitet
• Evt. fjerne cysten(erne)

Generelt om behandlingen

• Kirurgisk behandling eller observation
  • Mindre cyster hos præmenopausale kvinder kan følges, hvis de ikke giver anledning til smerter eller andre gener
  • Ved mistanke om endometriose vil man ofte operere da cysterne ikke forsvinder
  • Hos postmenopausale kvinder bør cyster over 5 cm fjernes. Dog skal huskes, at alle cyster starter som små og kan vokse
• Kirurgisk behandling
  • Det generelle princip er fjernelse af cyste inklusiv cystekapsel
  • Fenestrering (åbning) af cystekapslen og tømning af cyste har ikke større effekt end observation
  • Laparoskopisk operation er mulig i de fleste tilfælde
  • I fertil alder tilstræbes at bevare så meget ovarievæv som muligt
  • Især hos kvinder efter menopausen kan ooforektomi være en fordel
  • Kirurgien foretages i langt størstedelen af tilfældene som laparoskopi

Håndtering i almen praksis (bedes udfyldt)

Råd til patienten (bedes udfyldt)

Medicinsk behandling

• P-piller ved funktionelle cyster²
  • Har ifølge en metaanalyse ingen effekt, da den spontane regression i 8 randomiserede studier ikke var bedre under p-pillebehandlingen. De fleste cyster regredierede spontant i begge arme og de, der ikke forsvandt, viste sig siden oftest at være endometriose cyster og paraovarielle cyster og ikke funktionelle. 
  • I tilfælde af polycystisk ovarie syndrom er p-piller dog det første valg for at reducere den hyperandrogene tilstand og de uregelmæssige blødninger
  • "Watchful waiting" anbefales. Hvis cysterne vedvarer, er kirurgisk intervention ofte indiceret

Andre medicinske behandlinger (bedes udfyldt)

Anden behandling

• Enkamrede cyster af beskeden størrelse er ofte follikelcyster
  • De fleste vil forsvinde spontant i løbet af et par cykli
  • Operativ fjernelse bliver sjældent nødvendig
  • I enkelte tilfælde kan cyster punkteres transvaginalt
• Theca-lutein cyster forsvinder, når den unormale gonadotropin-stimulation ophører
• Endometriosecyster kræver kirurgisk behandling (omhyggelig resektion)
• Hos gravide kvinder vil de fleste mindre ovariecyster, der påvises ved tidlig ultralydsskanning, forsvinde spontant
  • Cyster under 6 cm og dermoidcyster følges og opereres postpartum
  • Behandlingskrævende ovariecyster hos gravide tilstræbes opereret i graviditetsuge 15-22
  • Måling af CA-125 under graviditet er ikke indiceret

Kirurgi (bedes udfyldt)

Forebyggende behandling (bedes udfyldt)

Hvornår skal patienten henvises

• Ved symptomgivende cyster - også ved blødningsforstyrrelser
• Ved tilfældigt fund af store cyster
• Ved mistanke om ondartede forandringer
• Alle postmenopausale

Opfølgning

Plan

• Cyster følges med kontroller hos en gynækolog 
  • Follikelcyster vil ofte forsvinde spontant
  • Cyster kan også fortsætte at vokse

Hvad bør man kontrollere

• Evt. vedvarende vækst af cysterne
• Ved risiko for malignitet (suspekte og solide tumorer, persisterende cyster over 4 cm) tages CA-125

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ovariecyster har en tendens til at recidivere efter behandling
• Risikoen er størst, hvis cystekaplsen ikke fjernes
• Nogle kvinder synes at have tendens til gentagne ovariecyster, årsagen er ukendt

Komplikationer til ubehandlede cyster

• Torsion af cyste, eller mere hyppigt torsion af et ovarium med cyste. Ved torsionstilfælde eller ophobning af subtorsionstilfælde bør operation fremskyndes
• Ruptur af cyste, akut abdomen
  • Ruptur af mindre ovariecyster kan medføre akutte abdominalsmerter, der forværres ved bevægelse og diffus ømhed ved gynækologisk undersøgelse
  • Diagnosen er klinisk, men bekræftes ved påvisning af en sammenfaldet cyste og fri væske i bughulen ved ultralydsskanning
  • I de fleste tilfælde resorberes cystevæsken og smerterne aftager spontant i løbet af et døgn
  • Vedvarende smerter kan skyldes blødning fra cysten eller torsion og kræver operation

Komplikationer til kirurgi

• Enhver kirurgi er associeret med risici. I forbindelse med kirurgi for ovarielle funktionelle cyster er risici dog begrænsede hos i forvejen raske, slanke og ikke tidligere opererede kvinder
• Der er muligvis en skadelig effekt på ovariereserven i forbindelse med kirurgi på ovarierne. Et review har vist nedsat Antimüllerisk hormonniveau og nedsat antral follikelantal efter både bipolær koagulatoin samt suturering på ovariet³

Prognose

• Prognosen er god, da udgangspunktet er en benign lidelse

Baggrundsoplysninger

Definition

• Godartede væskefyldte processer udgået fra ovarierne typisk > 30 mm.
• En cyste er noget væskefyldt
• I ovarierne er ægblærer (follikler) på op til 25 mm forekommende hver måned i forbindelse med ægløsning og er ikke en cyste

Forekomst

• Ovariecyster er meget hyppige, men der findes ikke opgørelser af prævalensen hos unge
• Screeningsundersøgelser har vist en forekomst af ovariecyster hos
  • Ca. 10 % af præmenopausale i aldersgruppen 45-50 år
  • Ca. 14 % af postmenopausale kvinder 14 %1
• Ovariecyster er hos ældre oftere maligne end hos yngre

Ætiologi og patogenese

Fysiologiske (funktionelle) cyster

• Follikelcyster
  • Er persisterende Graafske follikler - ægløsningsblærer, som består (manglende ruptur)
  • Kan være enkeltstående eller multiple
  • Ved PCOS (polycystisk ovariesyndrom), er der mange små follikler, men de andrager ikke mere end < 10 mm og er per definition ikke cyster
  • Mindre follikelcyster < 30 mm i diameter er fysiologisk forekommende
  • Oftest små glatvæggede, enkamrede cyster
  • Kan vokse og give gener
  • Svinder ofte spontant
• Corpus luteum cyster
  • Opstår oftest ved blødning i et gult legeme
  • Er fysiologisk forekommende i den tidlige graviditet
  • Progesteronproduktion i cysten kan medføre blødningsforstyrrelser i form af menostasi
  • Kan bløde og rumpere og give anledning til akutte smerter
• Theca-lutein cyster
  • Opstår som følge af høje koncentrationer af choriogonadotropin (svangerskab, stimulering med gonadotropiner eller klomifen (antiøstrogen) ved infertilitet, trofoblastsvulster)
  • Kan ved mola være store, multicystiske og bilaterale
  • Svinder oftest, når baggrunden for cysteudviklingen ophører
• Endometriosecyster ("chokoladecyster")
  • Kan være til stede uden symptomer og uden andre tegn til endometriose
  • Indeholder endometrie (livmoderslimhindevæv) og som følge af afstødning af endometriet kommer der blod
  • Indholdet er brunligt og tyktflydende - deraf tilnavnet chockoladecyster

Godartede ovarietumorer (benigne neoplasmer)

• Fra overfladeepitelet
• Serøst cystadenom
• Udgør ca. 25 % af benigne ovarietumorer, er den hyppigste type
• Bilateral i 20 % af tilfældene
• Oftes unikolulære, af varierende størrelse, men kan blive store (15-25 cm)
• Kan i sjældne tilfælde udvikle borderline foranderinger og blive maligne
• Mucinøst cystadenom
• Hyppigst i 30-50 årsalderen
• Glatvæggede flerkamrede tumorer
• Kan blive meget store (flere kilo)
• Kan udvikle borderlineforandringer og blive maligne
• Kan give pseudomyxoma peritonei (spredning af slimproducerende celler på bughinden)
• Brennertumorer (sjælden), oftest små faste tumorer
• Germinalcelletumorer (benigne)
• Maturt Teratom (dermoidcyste) udgør ca. 10 % af de benigne ovarietumorer
• Er hyppigst hos yngre kvinder
• Er bilateral i 15 % af tilfældene
• Kan indeholde mange typer væv (overvejende af ektodermal oprindelse: talg, hår, knoglevæv, tandanlæg og kirtelvæv)
• Nogle tumorer er ukarakteristiske og kan ikke entydigt klassificeres
• Fra ovariestroma
• Thecom producerer østrogen og kan give postmenopausal blødning
• Fibrom udgår fra fibroblaster, er ikke hormonproducerende, men kan give Meigs syndrom (ascites, hydrothorax og fibroma ovarii)
• Granulosacellesvulst (sjælden) kan være hormonproducerende og kan give pubertas praecox
• Sertoli-Leydig-cellesvulst kan producere androgener, som fører til virilisering, kan også føre til Cushings syndrom (steroidproduktion)

Paraovariale cyster

• Udgår fra rester af mesonephros, den Wolffske gang
  • Lokaliseret i ligamentum latum
  • Sjældent særlig store, der kan være enkelte eller flere
  • Kan være vanskelige klinisk og ultrasonisk at skelne fra ovarielle cyster

Disponerende faktorer (bedes udfyldt)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Cyster (væskefyldte blærer) forekommer ofte naturligt på æggestokkene. I en del tilfælde vil de forsvinde spontant. I andre tilfælde kan de medføre symptomer og kræve kirurgisk fjernelse
• Cyster og godartede svulster på æggestokkene kan give symptomer i kraft af deres størrelse (øget abdominalomfang), ved at de trykker på andre organer (særligt blære eller endetarm) eller ved at de producerer hormoner
• De kan også afklemmes (giver smerter) eller give blødning. Hvis kirurgi bliver nødvendig, vil man tilstræbe at bevare mest muligt af æggestokkene

Link til patientinformation

• Cyster på æggestokkene

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje (er der én på området - indsæt link her: )
• National behandlingsvejledning fra specialeselskab (er der én på området - indsæt link her: )
• Eventuelle links til andre vejledninger (indsæt venligst links nedenfor)
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
  (dette link indsættes automatisk)
• DSAM vejledning (AM redaktøren har ansvaret for at indsætte link)

Illustrationer

Billeder

Dermoid/teratom

• Dermoidcyste, UL-billede
• Bilaterale dermoider, operationspræparat

Endometriom

Solid ovarialtumor

• Sertoli-Leydig celle tumor, UL-billede
• Bilaterale fibromer, operationspræparat

Ovarialcyster

• Simpel cyste
  • Enkamret ekkofattig cyste, UL-billede
• Multilokulære cyster
  • Theca-lutein cyste, UL-billede
• Komplekse cyster
• Hemorragisk cyste, UL-billede
• Cystadenofibrom, UL-billede
• Tuboovariel absces, UL-billede
• Mucinøst cystadenom, UL-billede
• Torkvert mucinøst cystadenom, operationspræparat

Cystisk/solid tumor

• Endometroid adenocarcinom

Plancher eller tegninger

• Tegning af ovarium med cysteudvikling