Sinus caroticus syndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier^1,2,3

• Sygehistorie, som giver mistanke om kardiel synkope
• Positivt klinisk respons på carotismassage

Sygehistorie

• Kortvarige episoder med (nær-)synkope og svimmelhed
• Patienten genvinder bevidstheden næsten umiddelbart i liggende stilling
• Udløsende forhold
  
  • Udløses gerne af rotation eller drejning af hovedet, især i yderstillinger
  • Evt. i forbindelse med barbering, stram halskrave/skjorteflip
  • Evt. udfyldning (svulst) på halsen
• Prodromer?
  • Tab af bevidsthed kan optræde uvarslet, men kan også være forudgået af prodromer som kvalme, svedtendens, ørhed, synsforstyrrelse, hovedpine, hjertebanken, bleghed
• Tilstanden kan være skyld i uvarslede fald og besvimelser hos især ældre mennesker

Kliniske fund

• Under anfald
  • Hypotension
  • Bradykardi
  • Evt. asystoli

Carotismassage

• Indiceret, hvis patienten er over 40 år
• Kontraindikationer
  • Bør ikke udføres ved stenoselyd over halskarrene eller ved nylig apopleksi, TCI eller myokardieinfarkt indenfor de seneste 3 måneder eller svær aortastenose
  • Sygehistorie med alvorlig ventrikulær takykardi-/flimmer
• Forsigtighed
  • Udføres oftest og mest sikkert på hospital
  • Samtidig kontinuerlig ekg-optagelse. BT-overvågning anbefales
• Procedure
  • Patienten skal ligge med let stræk på halsen
  • Tilstanden bekræftes, hvis ensidig carotismassage i 5-10 sekunder fører til asystoli af mindst 3 sekunders varighed og synkope (eller > 6 sekunders asystoli uden synkope) eller BT fald på mindst 50 mmHg (eller 30 mmHg hvis samtidig typiske symptomer)
  • Et evt. BT-respons indtræder først efter 10-20 sekunder, mens det elektriske respons sker prompte
  • Der bør gå mindst 30 sekunder før massage på den anden side
• Ved negativ test bør undersøgelsen gentages i siddende og evt. stående stilling

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Formålet er at udelukke
  • Kardiogen synkope
  • Vasovagal synkope
  • Syg-sinus-syndrom
  • Ortostatisk hypotension
  • Andre årsager til synkope (neurogen)
• Ekg

Andre undersøgelser hos specialist

• Afhænger af behovet for at udrede differentialdiagnoser

Differentialdiagnoser

• Neurokardiogen (vasovagal) synkope
• Bradyarytmier og AV-blok af anden årsag
• Syg-sinus-syndrom

Behandling

Behandlingsmål

• Reducere anfaldshyppigheden

Generelt om behandlingen^1,2,3

• De fleste behandles med information og råd til patienten
• Nogle få patienter har svære og tilbagevendende gener, som tilsiger mere aktiv behandling

Håndtering i almen praksis

• Bør håndteres som generel synkope udredning
• Initialt overvejes:
  • Skyldes bevidsthedstabet synkope
  • Er der væsentlige træk i sygehistorien, der peger på synkope
  • Er der forhold som tyder på høj risiko for kardiovaskulær hændelse/død
• Kan høj risiko for kardiovaskulær hændelse udelukkes, er en afventende holdning med forebyggelse af anfald ofte tilstrækkeligt 
• Patienten kan henvises, hvis man ikke opnår tilfredsstillende effekt ved rådgivning og tiltag beskrevet nedenfor

Råd til patienten

• Ingen restriktioner i aktivitet er nødvendig
• Udløsende faktorer som stramme skjortekraver eller pludselige roterende nakkebevægelser bør undgås

Medicinsk behandling

• Der findes ikke noget medikament, som har vist at have nogen langvarig effekt. Sanering af igangværende medicin, specielt vasodilaterende præparater ved vasodepressor-typen kan have effekt. Støttestrømper overvejes ligeledes ved vasodepressor-respons

Anden behandling

• Pacemaker (2-kammer) i specielle tilfælde ved alvorlige synkoper med overvejende kardioinhibitorisk karakter, dvs. med asystoli og ikke dominerende vasodepressiv/hypotensiv effekt 

Forebyggende behandling

• Kendskab til tilstanden og undgåelse af aktiviteter, som kan fremprovokere anfald
• Forsigtighed i situationer, hvor der er risiko for at udløse anfald

Henvisning

• Ved uklarhed om diagnosen
• Ved vurdering af evt. behandlingsbehov
• Ved manglende effekt af forebyggende foranstaltninger 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Sygdommen er benign. Ved svære gener (sikker synkope og dokumenterede asystoli over 3 sekunder ved provokation) er der indikation for pacemakerbehandling

Komplikationer

• Komplikationer til synkope (fald, tilskadekomst) forebygges med pacemaker

Prognose

• Der er ikke beskrevet øget mortalitet i denne gruppe patienter
• Ubehandlede symptomatiske patienter har en recidivrate på over 60 % over en 4-års periode
• Patienter behandlet med pacemaker har lavere recidivrate

Baggrundsoplysninger

Definition

• Svimmelhed og besvimelser som følge af hypersensitivitet i sinus caroticus
• Skyldes et kraftigt refleksrespons på stimulering af baroreceptorerne i sinus caroticus¹
• Kan give sinus arrest, SA-blok, AV-blok, fald i blodtryk

Forekomst³

• Forekomsten af hypersensitivitet i sinus caroticus er sjælden før 50-årsalderen, men er påvist hos op til 40% hos personer over 65 år, og prævalens tiltager med alderen og komorbiditet (kardiovaskulær, cerebrovaskulær, neurodegenerativ) og er hyppigst blandt mænd
• Forekomsten af sinus caroticus syndrom, som opfylder kriterierne med typisk sygehistorie og positiv carotismassage, er beskrevet til at være ca.10% blandt patienter > 40 år, der blev henvist til udredning for synkope og op imod 45 % blandt ældre mænd med synkope, fald og svimmelhed 

Ætiologi og patogenese

Normalt blodtryks-respons

• Sinus caroticus og andre baroreceptorer i kroppen spiller en central rolle i kontrollen af blodtrykket
• Ændringer i stræk og transmuralt tryk registreres af baroreceptorerne i hjertet, sinus caroticus, aortabuen og andre større kar
• Afferente impulser sendes fra sinus caroticus via n. glossopharyngeus og n. vagus til nuclei tractus solitarius og de paramediane kerner i hjernestammen
• Efferente impulser sendes via sympatiske nervebaner og vagusnerven til hjertet og karsystemet, og kontrollerer på den måde hjertefrekvensen og den vasomotoriske tonus

Patofysiologi

• Baroreceptorfunktionen aftager typisk med alderen, og nogle mennesker oplever hypersensitive baroreflekser i carotiderne. Hos disse personer vil selv en mild stimulering mod halsen kunne udløse bradykardi og fald i blodtryk
• Dette refleksrespons har to komponenter:
  • En kardioinhibitorisk komponent (70-75 %)
    • Skyldes øget parasympatikus tonus
    • Optræder prompte i forbindelse med carotismassagen
    • Manifesterer sig som RR-intervaller over 3 sekunder i form af sinusbradykardi, sinusarrest eller eventuelt AV-blok af forskellig grad
  • En vasodepressor komponent (5-10 %)
    • Skyldes nedsat sympatikus aktivitet
    • Optræder i reglen først ca. 10-20 sekunder efter carotisstimulation
    • Medfører tab af vaskulær tonus og hypotension, uafhængig af reduktionen i hjertefrekvens
  • En blanding af disse komponenter (20-25 %)

Disponerende faktorer

• Høj alder
• Hypertension
• Koronarsygdom
• Arteriosklerotisk karsygdom
• Rygning

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om:

• Undgå udløsende faktorer, som trange skjortekraver, pludselige roterende nakkebevægelser, hoveddrejning til yderstillinger

Hvad findes af skriftlig information?

• Sinus caroticus syndrom

Link til vejledninger

• Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning. Kapitel 23 Synkope
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb