Nyrearteriestenose

Diagnose^1,2

Der screenes for nyrearteriestenose ud fra en række kliniske kriterier, og udredningen bør altid have en mulig terapeutisk konsekvens. Indfaldsvinklen er som regel svær eller behandlingsresistent hypertension kombineret med andre højrisikokriterier, som nedenfor anført

• Isotoprenografi med ACE-hæmmer kan være den primære screeningsundersøgelse. Undersøgelsen viser nedsat funktionsandel samt forsinkelse af renografikurvens maksimum og afløbsfase på den afficerede side. Tilsvarende forandringer kan ses ved urinafløbshindring
  • Ved bilateral nyrearteriestenose og ved nedsat nyrefunktion er undersøgelsen vanskelig at tolke
• Ultralydsundersøgelse anvendes i stigende omfang som primær screeningsundersøgelse. Nyrestørrelsen bestemmes, da en formindsket nyre tyder på kronisk skade med fibrosedannelse. Med Doppler-teknik opnås information om flow-forhold og den intrarenale karmodstand, hvilket har betydning for valg af behandling, såfremt der er stenose
  • Metoden er undersøgerafhængig og kræver betydelig rutine

På baggrund af kliniske forhold samt fund ved disse screeningsundersøgelser tages der stilling til indikation for videre billeddiagnostisk udredning. Dette finder oftest sted ved multidisciplinære konferencer med deltagelse af bl.a. karkirurger og radiologer med erfaring i invasive karprocedurer.

• Billeddiagnostiske undersøgelser, CT-, MR- angiografi eller renal arteriografi er afgørende for diagnosticering af nyrearteriestenose
  • Der anvendes ofte røntgenkontrastmidler, som indebærer risiko for kontrastnefropati
• Bestemmelse af p-renin og nyrevenekateterisation med henblik på selektiv reninbestemmelse var tidligere almindeligt, men anvendes ikke mere
• Døgn-blodtryksmåling med overvåget medicinindtagelse anvendes i tiltagende grad til vurdering af medicincompliance

Sygehistorie

Hæmodynamisk betydende nyrearteriestenose mistænkes ved:

• Hypertension hos yngre (< 40 år)
• Svær eller terapiresistent hypertension uden kendt årsag
• Malign hypertension
• Forværring af tidligere stabil hypertension
• Intolerance for behandling med lægemidler, der blokerer renin-angiotensinsystemet (RAS) (ACE-kæmmer/Angiotensin-receptor-blokker) med stigning i p-kreatinin > 30 %
• Nedsat nyrefunktion af ukendt årsag, især ved universel aterosklerose
• Recidiverende lungeødem af ukendt årsag, såkaldt 'flash' lungeødem
• Dysfunktion af transplanteret nyre uden kendt årsag

Kliniske fund

• Ofte svært forhøjet blodtryk med ledsagende hypertensive symptomer og organpåvirkning
• Selve nyrearteriestenosen er asymptomatisk
• Et vigtigt, men sjældent symptom er gentagne tilfælde af pludseligt indsættende lungeødem, 'flash' lungeødem

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• P-kreatinin, e-GFR, P-kalium, urin albumin/kreatinin ratio
  • Nyrearteriestenose med reninmedieret hyperaldosteronisme kan give hypokaliæmi
• Døgnblodtryksmåling
  • Vurdering af sværhedsgraden af hypertension samt virkning af medikamentel antihypertensiv behandling

Andre undersøgelser hos specialist

• Udredning finder sted på specialafdeling

Differentialdiagnoser

• Hypertension
  • Essentiel hypertension
  • Sekundær hypertension af anden årsag
• Nedsat nyrefunktion
  • Anden primær eller sekundær nyresygdom

Behandling

Behandlingsmål

• Det overordnede behandlingsmål ved hæmodynamisk betydende nyrearteriestenose er god blodtrykskontrol og bevarelse af nyrefunktion. Desuden ophør med 'flash'-lungeødem, hvis dette forekommer
• Der behandles medicinsk eller med nyrearterie-revaskularisering i form af perkutan transluminal renal angioplastik (PTRA) af stenosen
• Der er ikke konsensus om effekt og dermed indikation for PTRA ved aterosklerotisk nyrearteriestenose i internationale retningslinjer

Håndtering i almen praksis

• Antihypertensiv behandling og kontrol af p-creatinin og p-kalium. Behandlingscompliance drøftes med patienten i tilfælde af behandlingsrestens
• Henvisning til specialafdeling jævnfør ovennævnte screeningskriterier

Råd til patienten

• Omhyggelig indtagelse af antihypertensiv behandling. Kontakt til læge ved bivirkninger, således at behandlingen kan justeres. Stop aldrig antihypertensiv behandling uden forudgående drøftelse med læge

Perkutan transluminal renal angioplastik (PTRA) 

• Langt fra alle nyrearteriestenoser er af hæmodynamisk og dermed af patogenetisk betydning for udvikling af hypertension eller nedsat nyrefunktion
• PTRA skal således ikke foretages alene på baggrund af en påvist nyrearteriestenose
• Årsagen til nyrearteriestenosen, sværhedsgraden af hypertension, effekten af antihypertensiv behandling samt påvirkning af nyrefunktion og nyrestørrelse er afgørende for PTRA indikationen
• Funktionstest som ACE-hæmmer renografi, ultralyd-Doppler med vurdering af karmodstanden i nyren perifert for stenosen er også af væsentlig betydning for PTRA indikation
• Indgrebet udføres med ballonkateter, der føres ind via en perifer arterie, oftest a. femoralis, til nyrearteriernes afgangssted og ind gennem arteriestenosen over en guidewire
• Risici ved indgrebet er røntgenkontrastinduceret fald i nyrefunktionen, trombosering af nyrearterien, intimablødning, og en sjælden gang kolesterolembolier. I ganske få tilfælde er set ruptur af nyrearterien. Komplikationsrisici er størst ved svær universel aterosklerose og komorbiditet
• Der skal altid foretages en grundig individuel afvejning af mulig behandlingsgevinst og komplikationsrisici
• Behandling med PTRA er centraliseret på få afdelinger i landet
• Der pågår aktuelt et nationalt, randomiseret, dobbeltblindet og sham-kontrolleret (placebo-kirurgi) studie hos patienter med aterosklerotisk nyrearteriestenose. Det forventes afsluttet i 2026. Kun særlige patienter kan tilbydes PTRA udenfor denne protokol, herunder patienter med fibromuskulær dysplasi

Medikamentel antihypertensiv behandling

• Der behandles med antihypertensiva efter almindelige retningslinjer
• RAS blokade med ACE-hæmmer og angiotensin receptor antagonist anvendes under omhyggelig kontrol af nyrefunktionen pga. risikoen for at ophæve funktionen af den stenose-ramte nyre. Der indledes med lille dosis, og der foretages kontrol af blodtryk, P-kreatinin og P-kalium efter få dage og regelmæssigt under behandlingen

Supplerende behandling

• Lipidsænkende og antitrombotisk behandling anvendes efter vanlige kriterier ved hjerte- og karsygdom

Kirurgi

• Kan komme på tale i meget sjældne tilfælde, hvor PTRA er indiceret men ikke muligt at foretage 

Forebyggende behandling

• Livsstilsintervention samt lipidsænkende og antitrombotisk behandling efter vanlige kriterier ved hjerte- og karsygdom. 

Behandlingsresultater

• Normalisering af blodtrykket
  • opnås især ved PTRA hos yngre mennesker med fibromuskulær dysplasi, men er i øvrigt sjældent
• Forbedret blodtrykskontrol og eventuelt reduceret behov for medikamentel antihypertensiv behandling
  • opnås i en del tilfælde ved PTRA hos midaldrende og ældre med hæmodynamisk betydende nyrearteriestenose
• Bevarelse af nyrefunktionen
  • der opnås sjældent normalisering af en nedsat nyrefunktion, men stabilisering eller nogen bedring i nyrefunktionen opnås ofte
• Ophør af 'flash'-lungeødem
  • opnås ofte

Henvisning

• Ved mistanke om hæmodynamisk betydende nyrearteriestenose, jf. ovenstående kriterier, skal der altid henvises til udredning
• Akut indlæggelse må overvejes ved svær hypertension med symptomer og/eller organpåvirkning

Opfølgning

• Alle patienter med nyrearteriestenose skal have foretaget regelmæssig kontrol af blodtryk og nyrefunktion, evt. også Doppler-ultralydsundersøgelse
• Kontrol finder oftest sted på hospital

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ubehandlet kan nyrearteriestenose progrediere til okklusion af arterien med tab af den afficerede nyres funktion
• PTRA-behandlede stenoser kan recidivere, og fornyet PTRA kan blive indiceret
• Mindre stenoser kan progrediere, og PTRA kan i så fald blive aktuel
• Forløb og prognose er i øvrigt som ved essentiel hypertension og universel aterosklerose

Komplikationer

• Svært forhøjet blodtryk medfører markant øget risiko for kardiovaskulære- og cerebrovaskulære hændelser, især apopleksi 
• Svær nyrearteriestenose medfører risiko for tab af nyrefunktion samt 'flash' lungeødem

Prognose

• Ubehandlet svær nyrearteriestenose er forbundet med alvorlig prognose
• Ved opnåelse af god BT kontrol, enten ved medikamentel behandling eller ved vellykket PTRA bedres prognosen betydeligt, dog afhængig af komorbiditet, herunder især andre aterosklerotiske manifestationer

Baggrundsoplysninger

Definition

• Stenose i en nyrearterie, enten hovedarterie eller grenarterie
  • Hæmodynamisk betydende stenose: Mindst 50-70 % stenose
  • Renovaskulær hypertension: Hypertension som følge af nyrearteriestenose med aktivering af renin-angiotensinsystemet
  • Iskæmisk nyresygdom: Nedsat nyrefunktion som følge af bilateral nyrearteriestenose eller nyrearteriestenose i eneste fungerende nyre
  • Nyrearteriestenose uden hæmodynamisk betydning: Tilfældig fund af nyrearteriestenose ved arteriografi eller anden undersøgelse, hvor stenosen ikke er årsag til hypertension eller nedsat nyrefunktion

Forekomst

• Hæmodynamisk betydende nyrearteriestenose er sjældent og ses især hos mennesker med andre aterosklerotiske manifestationer
• Nyrearteriestenose er ofte bilateral
• Nyrearteriestenose påvises af og til i forbindelse med karundersøgelser for anden sygdom. Langt de fleste af disse tilfældigt påviste stenoser er uden klinisk betydning
• Renovaskulær hypertension
  • Ses sjældent hos patienter med let eller moderat hypertension (< 1 %)
  • Forekomsten er højest hos patienter med svær (BT > 180/110 mmHg) eller malign hypertension (10-25 %)
  • Kan ses ved sjældne sygdomme som neurofibromatose og coarctatio aortae
• Iskæmisk nefropati ses hos svært aterosklerotiske mennesker
• Nyregraftarteriestenose ses hos nyretransplanterede

Årsag 

• Den hyppigste årsag til nyrearteriestenose er aterosklerose. Ateromerne er hyppigst lokaliserede i den proksimale del af nyrearterien
• Hos ca. 5 % er årsagen fibromuskulær dysplasi i arterievæggen, især hos unge under 40 år. Der findes en række morfologiske varianter af fibromuskulær dysplasi, som også kan også optræde i andre kargebeter

Patogenese

• Hæmodynamisk betydende nyrearteriestenose medfører et fald i filtrationstrykket i den afficierede nyre, hvilket fører til aktivering af renin-angiotensinsystemet (RAS) med deraf følgende salt- og vandretention samt hypertension  
• Renovaskulær hypertension kan ses, selv når kun en enkelt gren af en nyrearterie er stenotisk
• Ved indgift af RAS blokerende lægemidler, ACE-hæmmer eller angiotensin receptor antagonist, til mennesker med hæmodynamisk betydende nyrearteriestenose, kan der ske et akut nyrefunktionstab. Det skyldes, at perfusionstrykket i den stenoseramte nyres glomeruli opretholdes af angiotensin II. Dette forhold anvendes diagnostisk i forbindelse med ACE-hæmmer renografi, hvor akut RAS hæmning tydeliggør stenoseproblemet. Funktionstabet forbliver, så længe en RAS blokerende behandling fortsættes
• Det kroniske tab af nyrefunktion ved svær nyrearteriestenose skyldes primært iskæmi i den stenose-afficerede nyre. Der er øget forekomst af nefrosklerose i den ikke-stenoseramte nyre som følge af den svære hypertension

Disponerende faktorer

• Aterosklerose

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Nyrearteriestenose

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb