Subclaviastenose; Subclavian steal-syndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier 

• De fleste patienter med stenose eller okklusion af a subclavia har ingen symptomer
• De hyppigste symptomer skyldes utilstrækkelig blodforsyning til armen og hånden, der evt. provokeres eller forværres ved brug, især med armen hævet over hovedhøjde; "arm claudikatio"
• Forskel i blodtryk målt på begge arme på mere end 15 mmHg vækker mistanke om perifer arterie sygdom (PAD), herunder subclaviastenose
• Billeddiagnostik er nødvendig for at be- eller afkræfte diagnosen

Sygehistorie

• Armiskæmi
  • Utilstrækkelig blodforsyning til armen kan udløse arm-claudikatio, altså armsmerter og nedsat kraft ved brug af armen
    • I erhverv hvor der arbejdes med armene over vandret, kan symptomerne være særligt fremtrædende
  • I sjældne tilfælde kan der udvikles kritisk iskæmi, hvor der er smerte også i hvile, og der kan opstå sår- og fingergangræn
• Cerebral - subclavian steal symptomer
  • Transitoriske non-fokale (svimmelhed, ataksi, dobbeltsyn og faldtendens) eller fokale (syns- eller taleforstyrrelser, halvsidige motoriske eller sensoriske udfald) symptomer der opstår i forbindelse med brug af armen, er sjældne
• Koronar-subclavian steal
  • Er et specielt klinisk billede som kan ses efter koronar bypasskirurgi, hvor a. mammaria interna er anastomoseret til venstre koronararterie¹
  • I og med at blodstrømmen i a. mammaria interna er afhængig af et tilfredsstillende arterietryk i a. subclavia, kan en central subclaviastenose således være en mulig årsag til recidiv af angina pectoris som opstår, når venstre arm bruges¹. Ved brug af armen løber blodet fra hjertet, op igennem arterie mammaria graften op til subclavia, des modsat af tiltænkt

Kliniske fund

• Puls/blodtryk
  • Radialispulsen vil ofte være svækket eller mangle på den aktuelle hånd
  • Ved blodtryksmåling af begge arme finder man et lavere (> 15 mm Hg) systolisk tryk på den aktuelle side 
• Auskultation over fossa supraclavicularis har ingen diagnostisk værdi, fordi en stenoselyd kan skyldes stenose i en hvilket som helst arterie, og en okkluderet arterie ledsages ikke af mislyd

Andre undersøgelser hos specialist

• Ultralydundersøgelse af halskar
  • Er en let tilgængelig ikke-invasiv metode som kan fremstille flowforholdene i aa. carotis, subclavia og vertebralis
  • Blodstrømningen i a. vertebralis er retrograd, evt. antegrad, men vender ved brug af armen eller under systolen
  • Selve a. subclavia kan være vanskelig at visualisere, men distalt ses typisk dæmpet flowsignal
• CT- eller MR-angiografi
  • Kan fremstille stenose eller okklusion i a. subclavia og andre intratorakale kar
  • Da der ofte foreligger generaliseret arteriosklerose, bør risikofaktorer som hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidæmi og rygning også altid kortlægges ved udredningen
• Arteriografi med brug af rtg kontrast
  • Anvendes hvis der er planlagt samtidig endovaskulær behandling med ballon og anlæggelse af stent

Differentialdiagnoser

• TIA
• Akut svimmelhed
• Arm iskæmi

Behandling

Behandlingsmål

• Fjerne ophæve stenosen/okklusionen

Generelt om behandlingen

• Subclaviastenose eller -okklusion uden eller kun med sparsomme symptomer behandles konservativ uanset graden af hæmodynamisk "steal" i a. vertebralis
  • Risikofaktor modifikation gennem behandling af hypertension, diabetes mellitus og hyperlipidæmi samt vejledning om rygestop, motion og kost

Råd til patienten

• Vejledning om rygestop, motion og kost

Medicinsk behandling

• Behandling af evt. kardiovaskulære risikofaktorer foruden pladehæmmere og statin. Se under carotisstenose

Kirurgi

• Ved udtalte symptomer bør patienten vurderes af karkirurg med henblik på arteriel rekonstruktion
  • Dette kan foregå endovaskulært med stent eller åben karkirurgisk revaskularisering med bypass
• Endovaskulær stentning er i dag det primære valg
  • Denne behandling er specielt velegnet ved korte subclaviastenoser, hvor stenten kan lægges uden at kompromittere ostiet til a. vertebralis og a mammaria
  • Ved endovaskulær behandling af stenose centralt for afgangen af a. vertebralis er der risiko for embolisering til a. vertebralis, som kan føre til stroke
• Åben karkirurgi vil ofte være det bedste behandlingsalternativ ved okklusion og ved en langstrakt eller betydelig forkalket stenose tæt ved afgangen af a. vertebralis. Her udføres en bypass fra a carotis til a subclavia, enten med en kunststof protese eller et stykke vene
• De operative behandlingsresultater ved subclavian steal er generelt gode. Valget af behandlingsmetode skal dog altid vurderes individuelt ud fra patofysiologi og radiologiske fund¹

Forebyggende behandling

• Sund livsstil og rygestop. Ikke specifikt arvelig

Henvisning

• Når patienten har symptomer fra armen, og der er mistanke om subclavia stenose eller okklusion 

Opfølgning

• Patienter med symptomgivende subclavian steal bør tilbydes opfølgende klinisk kontrol
• Såfremt der skulle tilkomme nye eller forværrede symptomer, bør indikationen for operativ behandling revurderes
• Behandling med pladehæmmere og statin. LDL behandlingsmål er 1,4 mmol/l som ved andre perifer aterosklerotisk sygdomme

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Såfremt patienten ikke ændrer livsstil og medicinsk forebyggende behandling med antitrombotika og statin ikke opstartes, vil symptomerne forværres gradvist, og der er risiko for udvikling af hvilesmerter og sår på fingrene

Komplikationer

• Risikoen for slagtilfælde for patienter med isoleret subclavian steal er lille
• Der foreligger kun få epidemiologiske studier om denne problemstilling

Prognose

• Isoleret set repræsenterer denne tilstand ingen væsentlig risiko for permanent cerebral skade eller død
• De fleste patienter med subclavia stenose/steal har dog betydelig øget risiko for andre typer arteriosklerotisk betinget sygdom og død, først og fremmest hjerneinfarkt og iskæmisk hjertesygdom

Baggrundsoplysninger

Definition

• Stenose eller okklusion af a. subclavia
• Blodforsyningen til armen bliver nedsat, dog afhængig af kollateraler som a. vertebralis, trunkus thyrocervicalis og trunkus costocervicalis
• Hvis forandringerne er lokaliseret centralt for afgangen af a. vertebralis, kan de lavere tryk i arterien distalt for okkusionen få blodstrømningen i a. vertebralis til at vende, så blodet løber nedad mod armen. Dette betegnes subclavian steal syndrome
• Det hæmodynamiske billede forekommer relativt hyppigt og opdages tit tilfældigt i forbindelse med ultralydundersøgelse eller arteriografi

Forekomst^2,1

• Subclavia stenose og subclavian steal forekommer hos 2-4 % i den generelle befolkning
  • hyppigst hos personer over 50 år og oftere hos mænd end hos kvinder
• Venstre side er 3-4 gange hyppigere afficeret end højre side
• Kun de færreste vil opleve cerebrale symptomer som kan henføres til egentlig steal
• Samtidig forekomst af arteriosklerose i andre organer er hyppig:
  • carotisstenose: 25 % 
  • koronar aterosklerose: 50 %
  • underekstremitetsiskæmi: 25 %

Ætiologi og patogenese

• Arteriosklerose er langt den hyppigste årsag til subclavia stenose og til subclavian steal syndrome
• Mindre hyppige årsager til central subclavia stenose er
  • Vaskulit særligt Takayasus arterit
  • Skade efter kirurgi eller strålebehandling
  • Mediastinal tumor
  • Halsribben eller anden årsag til thoracic outlet syndrom
  • Aortadissektion og anatomiske anomalier²

Patofysiologi

• En tæt stenose eller okklusion af a. subclavia, ledsages af et trykfald og deraf lavere tryk i arm og hånd
• Hvis læsionen er lokaliseret centralt for afgangen af a. vertebralis, vil trykfaldet kunne blive så udtalt, at blodstrømmen i samme sides a. vertebralis vender, så blodet løber fra hjernen mod armen ("subclaviastenosen stjæler blod fra hjernen")
• Denne ændring i blodstrømmen forsøger at sikre tilstrækkelig blodtilførsel til samme sides arm. A. vertebralis fungerer således som kollateral. Der udvikles derfor sjældent svær iskæmi af arm og hånd
• Foruden a. vertebralis findes der også andre arterier, som ved obstruktion i a. subclavia kan forsyne samme sides arm med blod gennem kollateraler mellem a. carotis externa til a. subclavia, mellem a. ophthalmica og den dybe cervikale gren af truncus costocervicalis til a. subclavia, og mellem a. thyroidea superior og truncus thyreocervicalis gennem a. thyroiedea inferior til a. subclavia
• Intrakranialt tillader a. communicantes posteriores transport af blod mellem forreste og bagerste del af cirkulus Willisi. Sammenlignet med a. vertebralis har de andre kollateraler mindre klinisk betydning
• I langt de fleste tilfælde kan "det stjålne blod", der føres bort fra hjernen til armen, kompenseres ved øget flow i a carotis eller den anden a. vertebral. Hjernens samlede blodgennemstrømning er således helt upåvirket, og subclavian steal syndrom er et hæmodynamisk fænomen som udtryk for en subclaviastenose, men uden påvirkning af hjernens blodforsyning ²

Disponerende faktorer

• Arteriosklerose

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Subclavian steal-syndrom

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

• Arterier på halsen