Bypassoperation
- Indgrebet omfatter torakotomi, hvor brystkassen åbnes (oftest med gennemsavning af sternum), med eller uden anvendelse af hjertelungemaskine
- Ved operationen forsynes kritisk iskæmisk myokardium med ekstra blodtilførsel, enten ved at anvende aa mammariae internae, som har udspring i aorta, eller gennem et transplantat, som består enten af venegraft fra benet eller eventuelt fra arteria radialis, og som påsys aorta. Transplantatet eller arterien påsys de genuine koronarkar distalt for eventuelle forsnævringer (heraf navnet bypass)
- Hyppigheden af bypass operationer i Danmark er aftagende. Fra 2014 til 2024 er antallet faldet fra 1800 til knap 1000 om året i Danmark. Årsagen til den faldende aktivitet skal ses i en generel faldende incidens af iskæmisk hjertesygdom, samt at et tiltagende antal patienter i stedet kan behandles med PCI (Perkutan Coronar Intervention)1
Bypassoperation eller PCI behandling 2,3,4
- Valg af revaskulariserings internvention (PCI eller CABG) afhænger af blandt andet af
- hvilke kar, der skal interveneres på
- kompleksiteten af koronaranatomien og udbredelsen af de iskæmiske kar
- om der er gode muligheder for at påsy grafterne distalt for forsnævringen (kvaliteten af modtagekarrene)
- patientens komorbiditet (f.eks. diabetes mellitus) og dermed risiko for indgrebet
- Læsioner i hovedstammen eller læsioner i alle tre kargebeter (LAD (ramus descendens anterior, a. coronaria sinsitra), CX (ramus circumflexus a. coronaria sinistra) og RCA (arteria coronaria dextra)) hos personer uden større komorbiditet vil ofte tale for CABG frem for PCI behandling. Ligeledes vælges CABG også oftest, hvis der samtidig også skal opereres på en af hjerteklapperne
- Et hjerte-team, der består af hjertekirurger, hjertelæger og anæstesilæger, vurderer fordele og risici ved valg af intervention og afgørelse træffes i samråd med patienten
- Indenfor de sidste år er der udviklet mere skånsom operationsteknik. Det er i udvalgte tilfælde nu muligt at foretage indgrebet uden at anvende hjertelungemaskine. Enten med åbent sternum, men på ”bankende hjerte” eller med minimal invasiv kirurgi, hvor kun den nederste del af sternum, sammen med de nederste ribben, åbnes. Ved sidstnævnte metode er thorax stabilt og sternum heler hurtigere, men metoden kan kun anvendes, hvis coronar anatomien er passende, og forsnævringerne hovedsageligt ligger på forsiden af hjertet. Behandlingen er ressourcekrævende og anvendes som regel hos patienter med høj risiko for komplikationer ved anvendelse af hjertelungemaskine.
- Ovennævnte kan kombineres med PCI i hybrid koronarintervention, som er en planlagt kombination af minimalt invasiv bypassoperation og perkutan koronarintervention (PCI)
Effekt
- Succes ved koronar bypasskirurgi afhænger af, at de anlagte grafter forbliver blodførende over tid; okklusion reducerer overlevelse, medfører ofte recidiv angina og øger behovet for gentaget revaskularisering. Af autologe venebypass, som længe var enerådende, okkluderes 15-30 % i løbet af det første år og mere end 50 % i løbet af ti år postoperativt
- Arterielle grafter (a. mammaria interna, a. radialis) har væsentlig lavere okklusionsrate, idet 94 % er åbne 5-12 år efter anastomosering til koronarkar. Oftest anvendes a. mamaria sinistra til grafting af LAD (Left Anterior Decending) arterie, som er lig med ramus descendens arteriae coronariae sinistrae), mens grafting til de øvrige kar ofte anvender aortokoronare venebypass
- Langtidsresultaterne efter bypasskirurgi hos patienter med iskæmisk hjertesygdom i randomiserede studier er relativt gode. Men anginarecidiv er fremdeles et ganske stort problem. Et studie, hvor 1.041 patienter blev fulgt 20 år efter bypasskirurgi, viste at både mortalitet og behov for nye revaskulariserende procedurer øgedes fra og med syv år efter første bypassoperation. En tredjedel af patienterne gennemgik ballondilatation af koronararterierne eller ny bypassoperation i opfølgningstiden. Dette skyldes progrediering af patientens aterosklerotiske sygdom i native koronarkar, samt degeneration med følgende stenosering og okklusion af bypassgraft
- Oftest kan lukkede eller degenenerede grafter og kranspulsårer genåbnes med PCI teknik. Specielt efter udvikling af avancerede PCI teknikker til åbning af kronisk lukkede kar (CTO-PCI), vælger man nogle gange at genåbne de genuine kar, når en omkørsel svigter
Valg af graftmateriale
Det er vist, at valg af graftmateriale er af afgørende betydning for overlevelse og symptomfrihed efter bypasskirurgi. Flere publikationer har vist, at brug af arterielle grafter giver bedre angiografiske og kliniske resultater end venegraft. Flere forskellige arterier kan høstes og bruges som bypassgraft:
- Stilket graft
- Venstre a. mammaria
- Højre a. mammaria
- Højre a. gastroepiploica
- Frie graft
- A. radialis
- A. epigastrica inferior
Venegraft
- V. saphena magna, som er enkel at høste, og som oftest bruges ved bypassoperationer, kan være af varierende kvalitet og dimension. Det er vigtigt at bevare en intakt endotelflade i grafterne. En skadet intima er trombogen. Ændringen fra en venøs blodstrøm i benet til en arteriel blodstrøm kan skabe forandringer i karvæggen, det samme gælder tabet af vasa vasorum. Angiografistudier har vist, at okklusionsraten for venegraft stiger fra 10 % efter et år til ca. 50 % efter ti år
- Graftokklusion regnes som en vigtig årsag til død, hjerteinfarkt og recidiv af angina pectoris. Ofte sker graftokklusion dog ganske langsomt og i takt med udvikling af kollateraler. Af denne grund foregår mange lukninger uden kliniske symptomer
- I sammenligninger mellem graft fra a. mammaria sinistra og venegraft skal man huske, at a. mammaria oftest lægges til det bedste modtagerkar på forsiden af hjertet. Kvaliteten på modtagekaret er vigtig for, om graften holder sig åbent
Medicinsk behandling og sekundær profylakse2,3,4
- Anbefalingerne af medicinsk behandling og modificeret livsstil for patienter, der behandles med bypass operation, er de samme som generelt for patienter med iskæmisk hjertesygdom (sekundær profylakse ved-iskæmisk hjertesygdom)
- Forud for operation anbefales som hovedregel pause med trombycythæmmere:
- ticagrelor 3-5 dage før
- prasugrel 7 dage før
- clopidogrel 5 dage før
- acetylsalicylsyre på selve dagen.
- Hvis der er indikation for akut operation, kan denne foretages uden pause med medicinen. Pause med antikougaluations medicin (DOAK og warfarin) følger vanlige retningslinier og anbefales som regel mindst 3 dage før: Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning: Antikoagulationsbehandling5
- Efter operationen anbefales rehabilitering med råd om livsstil, justering af den forebyggende medicinske behandling og fysisk træning
- Lige efter operationen er der forholdsregler med særlige bevægelser, hvor belastning af brystbenet skal undgås. Dette instrueres patienterne i under indlæggelse. Det er dog vigtigt at komme igang med vejrtrækningsøvelser og lettere fysisk aktivitet, så hurtigt som muligt efter operationen, med øvelser der ikke belaster brystbenet. Brystbenet er typisk vokset sammen efter 6-8 uger, hvor mere belastende fysisk aktivitet kan genoptages
Link til vejledninger
Animationer
