Refleksmedieret synkope

Definition

• Refleksmedieret syncope omfatter Vasovagal synkope, ortostatisk hypotension og sinus caroticus synkope.  
• Refleksmedieret synkope er en uhensigtsmæssig reaktion i det sympatovasovagale system, som fører til nedsat blodforsyning til hjernen på grund af hypotension og/eller bradykardi og dermed kan medføre bevidsthedstab

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Synkope
• Typisk sygehistorie og normal klinisk status uden for anfald

Sygehistorie^1,2,3

• Udløsende faktorer
  • Kan udløses af angst, smerte, ubehagelige oplevelser, syn af blod, opkastninger, diarré
  • "Miktionssynkope" hos ældre opstår gerne om natten i forbindelse med vandladning
• Forvarsler
  • Hos patienter med refleksmedieret synkope er ofte slaphed, svimmelhed, kvalme, svedudbrud og påvirket vejrtrækning forudgående symptomer (øget parasympatikustonus)
• Besvimelsen
  • Bevidsthedstabet kommer gerne snigende, indledes med svimmelhed, svedtendens, bleghed, kvalme, hjertebanken og sortnen for øjnene
  • Tilstanden bedres hurtigt i liggende stilling, men patienten kan føle sig mat og utilpas i flere timer efter
• Afklar om det er udløsende faktorer
• Familiær disposition?
• Medicinanamnese/misbrugsproblematik

Hyppige udløsende faktorer

• Smerter, angst eller ubehagelige oplevelser?
• Synkope efter miktion, hoste, synkning, defækation?
• Hurtigt stillingsskift?
  • Kan udløse synkope pga. ortostatisk hypotension

Ortostatisk hypotension?

Udredning

• Liggende og stående blodtryk, 60 sekunder efter at have rejst sig
• Et fald i systolisk BT på 20 mmHg sammen med en stigning i pulsfrekvens på 10-20 tyder på ortostatisk hypotension ("ortostatisme")
• En alternativ test er, at patienten står oprejst i tre minutter, helst lænet op ad en væg sådan at muskelpumpen i benene ikke aktiveres, og evt. blodtryksfald registreres

Kliniske fund

• Under anfaldet
  • Patienten har lavt BT og langsom puls
• Uden for anfald
  • Patienten er mentalt klar, men fysisk slap efter anfaldet 
  • Normal klinisk status
  • Kontroller for mislyde over hjertet
  • Kontroller blodtrykket
    • Både på højre og venstre arm og evt. i liggende og stående stilling

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Hb, CRP, elektrolytter, TSH og blodsukker
• EKG
  • EKG
  • Giver supplerende information hos 5-10 % af patienterne - kan fange ca. 90 % af kardiale synkoper
  • Se efter arytmier, forlænget QT-interval, tegn på tidligere myoardieinfarkt, ventrikel hypertrofi
  • WPW-syndrom, deltatakker (synkope ved atrieflimren, "pseudoventrikulær takykardi")

Andre undersøgelser hos specialist

• Ved mistanke om kardiologisk årsag er det relevant at henvise til:
  • Ekkokardiografi
  • Arytmiudredning (fx Holtermonitorering)
  • Vippelejetest kan overvejes hvis ikke forklaring ud fra øvrige undersøgelser

Vippelejetest

• Udføres på hospitalet og er en ortostatisk stresstest
• Vippelejetesten kan inducere bevidsthedstab af neurokardiogen karakter hos nogle patienter
• Indikationen er recidiverende synkope hos patienter uden verificeret hjertesygdom
• Neurokardiogen synkope bruges som en fællesbetegnelse for hyppig vasovagal synkope, situationsbetinget synkope (hoste, miktion, synkning og defækation m.m.) samt hidtil uafklarede besvimelser
• Sensitiviteten og specificiteten af vippelejetesten varierer med testens varighed, vippebordets hældningsgrad og evt. brug af provokationsmedikamina
• Vippelejetesten er positiv, hvis den fremkalder typiske symptomer ledsaget af hypotension og/eller bradykardi
• Resultatet klassificeres som enten vasodepressor, kardioinhibitorisk eller en kombination af disse, og resultatet er vejledende for specifik intervention
• Psykiatrisk sygdom bør vurderes hos patienter, som besvimer, uden at der sker ændringer i puls eller blodtryk

Differentialdiagnoser

• Andre hyppige årsager
  
  • Medikamentelt udløst synkope
  • Hyperventilation
• Kardial synkope
  • Sinus caroticus syndrom, diagnosticeret ved carotis massage
  • Langt eller kort QT-syndrom
  • Arytmogen højre ventrikel-kardiomyopati
  • Bradykardier og hjerteblok
  • Supraventrikulære arytmier
  • Aortastenose
  • Ventrikulære arytmier
  • Myokarditis
  • Kardiomyopati

Behandling^1,2,3

Behandlingsmål

• Informere om at tilstanden er ufarlig
• Evt. oplære patienten i forebyggende tiltag afhængig af udløsende årsag

Generelt om behandlingen

• Identificer og undgå udløsende faktorer
• I de fleste tilfælde er denne form for synkoper uskyldig og behøver ingen anden behandling end information
• Ved hyppige synkoper, hvor kardial årsag er udelukket, kan forskellige former for medicinsk behandling vurderes, effekten er usikker  

Råd til patienten

• Ikke løfte børn op, som besvimer
  • Det er meget vigtigt at fortælle forældre til børn med refleksmedieret synkope, at de ikke skal løfte barnet, da dette forværrer anfaldet

Medicinsk behandling

• Uselektive betablokkere
  • Har en vis karkonstriktorisk effekt, men mekanismen er ikke fuldstændig kendt
  • Selv om betablokkere er meget brugt, har de hos voksne ikke vist bedre effekt end placebo, og dette er sandsynligvis også tilfældet hos børn
  • Hos patienter hvor vippeleje-test resulterer i uforholdsmæssig kraftigt pulsrespons (takykardi) er der en antaget effekt af betablokkere
• Kortikosteroider
  • Øger blodvolumen, specielt kombineret med højt væskeindtag
• Selektive serotoninoptagshæmmere
  • Kan muligvis også give færre synkoper

Anden behandling

• Ved langvarig asystoli under vippetest
  • Kan pacemaker med mulighed for at programmere "rate drop response" have effekt 

Forebyggende behandling

• God hydrering
  • Det cirkulerende blodvolumen har vist sig at være af betydning ved forebyggelse af refleksmedieret synkope
  • Der kan tilstræbes en "superhydreret" tilstand, som opnås ved rigelig væskeindtag og øget saltindtag (eller ved at undgå saltfattig diæt)
  • Farveløs urin er det enkleste kliniske tegn for patienten at følge
• Brug af muskelpumpen
  • Specielt ved såkaldt klassisk synkope med hurtigt blodtryksfald er oplæring af patienterne vigtig. At genkende varselsymptomer før anfaldet og lære enkle manøvrer for at opretholde blodtrykket kan have god effekt
  • Patienten får råd om at sætte/lægge sig ned, løfte benene eller bruge muskelpumpen (ved at folde armene, krydse benene) for at øge det centrale cirkulerende blodvolumen
  • Manøvren afsluttes, når symptomerne har været væk i ca. 30 sekunder
  • Et studie viste god effekt af sådanne tiltag

Henvisning

• Ved førstegangs synkope, hvor der ikke er mistanke om underliggende hjertesygdom og ved typisk refleksmedieret synkope uden hyppig recidiv er det ikke nødvendigt at henvise til specialist
• I sjældne tilfælde med recidiverende vasovagale synkoper, som ikke responderer på anden behandling, kan pacemaker overvejes

Opfølgning

• Patienter med pacemaker følges på specialafdeling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• De fleste oplever kun et eller et fåtal episoder med besvimelse

Komplikationer

• Faldskader
• Trafikulykker

Prognose

• Refleksmedieret synkope har god prognose, men tilstanden kan give betydelig reduceret livskvalitet, og der kan være fare for skader ved fald

Baggrundsoplysninger^1,4,3

Definition

• Refleksmedieret synkope er en uhensigtsmæssig reaktion i det sympatovasovagale system, som fører til nedsat blodforsyning til hjernen på grund af hypotension og/eller bradykardi og giver dermed bevidsthedstab
• I gruppen refleksmedieret synkope indgår vasovagal synkope, ortostatisk hypotension og sinus caroticus-synkope

Forskellige klassifikationer

• Mulig udløsende faktor
  • Central (ved stærk emotionelt stimulus), stillingsafhængig (i stående stilling), situationsafhængig (fx ved defækation eller vandladning/miktion)
• Hæmodynamisk årsag
  • Blodtryksfald, bradykardi eller begge dele
• Kliniske karakteristika og behandlingsrespons
  • Malign, tilbagevendende, refraktær

Forekomst

• Synkope forekommer hos op til 20-30 % af befolkningen. De fleste oplever kun et enkelt tilfælde og opsøger ikke læge
• Refleksmedieret synkope er den hyppigste årsag til synkope hos patienter i almen praksis
• Refleksmedieret synkope udgør 60-70 % af synkoperne hos børn og unge, kardiale synkoper ca. 6 %

Ætiologi og patogenese

• Der findes mange forskellige teorier om årsager: Inadækvat respons fra trykreceptorer, neurohormoner, perifere kar og hjernens egen reguleringsmekanisme

Patofysiologi^1,4,3

• En selvbegrænsende episode, hvor udløsning af øget vagusaktivitet fører til bradykardi, blodtryksfald og perifer vasodilatation, derved reduceret cerebral perfusion og synkope
• Skyldes abnorm eller overdreven autonom respons på forskellige stimuli, hvor de hyppigste er: Det at stå op i længere tid og emotionelle reaktioner
• Mekanismen er ikke helt klarlagt, men involverer refleksmedierede ændringer i hjertefrekvens eller vaskulær tonus, gennem aktivering af kardiale C-fibre
• Hypoperfusion af hjernen
  • Den underliggende mekanisme for synkope er en forbigående hypoperfusion af hjernen
  • Hjernens blodforsyning er i hovedsag betinget af det systemiske arterielle tryk. Opretholdelse af bevidsthed er i tillæg afhængig af iltmætningen i blodet
  • Det systemiske arterielle blodtryk afspejler hjertets minutvolumen og den totale perifere karmodstand
• Hjertets minutvolumen
  • Bestemmes af den venøse fyldning, hjertefrekvens og selve pumpen
  • Foruden selve hjertepumpen er alle disse faktorer reguleret af det sympatovasovagale system
• Totale perifere karmodstand
  • Reguleres af det sympatovasovagale system
  • Desuden reguleres det cirkulerende volumen via hormonelle og neurogene mekanismer
  • De sympatovasovagale reguleringsmekanismer medieret via mekaniske trykreceptorer i aortabuen, i sinus caroticus og i/rundt om hjertet
  • Der er også beskrevet autoreguleringsmekanismer i hjernen via endotelceller, perivaskulære nerver i hjernen og andre mekanismer, som opretholder stabil blodstrømning ved arterietryk på mellem 60 mmHg og 150 mmHg
• Uafhængig af mekanisme vil et fald i arterietryk på mere end 60 mmHg, afbrudt blodforsyning til hjernen i mere end 6-8 sekunder eller et hurtigt fald i iltmætning på over 20 % kunne føre til bevidsthedstab

Disponerende faktorer

• Kan udløses af angst, smerte, ubehagelige oplevelser, syn af blod, opkastning, diarré
• "Miktionssynkope" hos ældre opstår gerne i forbindelse med vandladning eller afføring om natten

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig information

• Hyppig besvimelse

Link til vejledninger

• Dansk Cardiologisk Selskabs Behandlingsvejledning (NBV) kapitel 23, 2022
• CT-scanning ved synkope | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)