Lægemidler og sol

Basisoplysninger^1,2

Definition

Lægemidler og sol kan give flere problemstillinger, dels

• Medikamentelle lysudslæt (fotodermatoser) fra systemisk behandling
• Fotodermatoser som reaktion på topikale lægemidler (eller fra solcremer)
• Udslættet ses når solens intensitet er høj om foråret, når huden er mindre pigmenteret og ved ophold i syden
• Indtagelse af lægemidler og samtidig eller efterfølgende eksposition for sollys eller anden UV-stråling kan altså medføre:
  • En fototoksisk reaktion - kommer hurtigt efter UV eksposition, og er ikke immunologisk medieret
  • En fotoallergisk reaktion -  i form af en type IV cellemedieret allergisk reaktion, hvor der dannes et såkaldt fotoallergen. Denne sensibilisering tager 7–10 dage
  • Almindelig hyperpigmentering

Hudforandringer

• Reaktioner på lys efter indtagelse af lægemiddel har et typisk klinisk billede
• Hudforandringerne
  • Manifesterer sig oftest som en solskoldning med rødme, ødemer og blæredannelse
  • Der kan også ses urticaria
  • Hyperpigmentering
• Lokalisation
  • Forandringerne ses først og fremmest på den lyseksponerede hud
  • Oftest ansigt, nakke, hals, hænder og fødder, og uden reaktion under hage og bag ørerne
  • Hudforandringerne kan også sprede sig til tilgrænsende ueksponeret hud, som underarme og lægge
• Symptomer i form af brændende, stikkende, sviende, kløende smertefornemmelse på huden
• Sjældnere manifestationer
  • Fotodermatit kan i sjældne tilfælde vise sig som lichen-planus lignende reaktioner 
  • Sjældent ses destruktion af neglelejet, med afløsning af neglen (foto-onykolyse)

Medikamenter og mekanismer

Aktuelle medikamentgrupper

I klinisk praksis er det normalt et begrænset antal medikamentgrupper og medikamina, som forårsager fotosensibilisering og fototoksisitet^3,4,5,6

• Antiarytmika
  • Amiodaron
• Antibiotika
  • Flourquinoloner - ciprofloxacin, ofloxacin
  • Tetracyclin og doxycyclin,
  • Sulfonamider - sulfametoxazol (kombintionspræparat med trimetoprim)
• Svampebehandlinger
  • Rerbinafin
  • Itra-og voriconazol
  • Griseofulvin   
• Acne behandling
  • Retinoider
• Antidiabetika
  • Sulfonylurinstoffer - glibenclamid, glipizid
• Antihistaminer
  • Phenothiazinderivater  - promethazin
• Diuretika
  • Bendroflumethiazid, hydrochlorothiazid, furosemid, bumetanid
• Antidepressiver
  • Doxepin
• Antipsykotika
  • Nogle 1. generations antipsykotika, fx chlorpromazin
• Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID)
  • Propionsyrederivater - ketoprofen, naproxen, piroxicam
  • Celecoxib
• Targeterede kræftbehandlinger
  • Epidermal growth factor receptor inhibitors (EGFR-hæmmere)  cetuximab, panitumumab, erlotinib, gefitinib, lapatinib, vandetanib
  • BRAF inhibitors, hvor der ses UVA–associeret fototoksicitet ved fx vemurafenib

Hyperpigmentering ses ved

• P-piller i form af melasmata/chloasma
• Ved hydroxychloroquin behandling
• Amiodaron kan give årsag til pigmentering efter lysreaktionen

Geografi, klima og etnicitet

Fototoksiske reaktioner er hyppigere i lysere hudtyper, men fotoallergiske reaktioner er lige hyppige i alle dele af verden, dog med en tendens til jo højere lysintensitet des hyppigere udslæt.

Mekanismer

Basale mekanisme

• Ætiologien til den fototoksiske reaktion er, at lægemidlets molekylestruktur interagerer med lys
• Lyset absorberes af stoffet, og energien overføres via molekylære ændringer eller ved en direkte energioverførelse og fører til skade på lipider, nukleinsyrer og proteiner - med celleskade og celledød som slutresultat
• Ved en fotoallergisk reaktion er man sensibiliseret overfor stoffet, og reaktionen indtræder ved en mindre soldosis end ved den fototoksiske reaktion
• Molekylstrukturer
  • Fælles for en række af de aktuelle medikamenter er dicyclisk eller tricyclisk molekylestruktur og dobbeltbindinger
  • Forskelle i molekylestrukturen og den absorberede energimængde, sammen med den anatomiske lokalisation i huden, forklarer forskellen i skademekanismer og klinisk billede ved de forskellige lægemidler

Typiske hudreaktioner ved forskellige fototoksiske eller fotoallergiske medikamenter

• Forstærket og tidlig indsættende solforbrænding
  • Ses oftest ved brug af tetracycliner og diuretika, men forekommer også med phenothiaziner og NSAID
• Straks rødme med hævelse ledsaget af subjektive fornemmelser som brænden og svien i huden
  • Ses ved brug af chlorpromazin og amiodaron
  • Amiodaron har en halveringstid på mange måneder og oplagres i huden. Dette kan medføre reaktion flere måneder efter seponering
• Blæredannelse, såkaldt pseudoporfyri
  • Ses oftest ved indtag af furosemid og naproxen, men kan også forekomme med tetracycliner
• Hudforandringer ud over lyseksponeret hud
  • Ses oftest ved brug af sulfonamider og phenothiaziner
• Hyperpigmentering - kan både være postinflammatorisk og UVA induceret

Forebyggelse

• Seponering
  • Hvis det er muligt at seponere et potentielt fototoksisk eller fotoallergisk medikament, bør dette ske én til to uger før soleksponering og i nogle tilfælde længere tid før
• Tiltag hvis seponering før lyseksponering ikke er mulig
  • Mængden af lys på huden reduceres:
  • Undgå den stærkere middagssol mellem klokken 11.00 og klokken 13.00
  • Mekaniske tiltag som solhat og tøj
• Solblokerende creme eller salve
  • Lysreaktioner udløses oftest af langbølget ultraviolet lys type A (UV-A), men kan også skyldes kortbølget ultraviolet lys type B (UV-B)
  • Der bør derfor anvendes solblokerende creme (sunblocker), som absorberer og reflekterer både UV-A- og UV-B-stråling, og den skal påføres flere gange dagligt
• Lyseksponering trods forsøg på beskyttelse
  • UV-A-stråler trænger gennem vinduesglas, bilrudeglas og tynde tekstiler, således at lysreaktionen kan optræde indendørs, ved bilkørsel og i påklædt tilstand
  • Kun en del af det ultraviolette lys reflekteres og spredes af vanddråber og iskrystaller, så lysreaktionen kan også ses i skyet vejr

Andre årsager til fotoreaktion

• Fotoreaktion som behandlingsmetode
  • PUVA (psoralen og UVA) anvendes til behandling af psoriasis
  • Fotodynamisk behandling. Bruges til behandling af almindelig hudkræft
• Fototoksiske planter
  • Disse reaktioner (fytofotodermatoser) kan generelt opstå, hvor fototoksiske substanser kommer i kontakt med huden
  • Ses i Danmark typisk ved kontakt til bjørneklo (Psoralen), men kan også ses ved indtagelse af store mængder bladselleri
  • Eller ved skrælning af figner eller appelsiner i solen
• Parfume og kosmetik
  • Tidligere blev bergamotolie (fra Citrus bergamia) brugt i parfume og førte hyppigt til fototoksiske reaktioner. I dag benyttes bergamotolie og andre essentielle olier ved aromaterapi, og arnika og johannesurt anvendes i naturmedicinen. Dette kan også være årsag til fotoreaktioner.
• Solbeskyttelsesmidler, som også er tilsat kosmetik og hudplejemidler, er hyppige udløsere af fotokontaktreaktioner

Differentialdiagnoser

Ved lysreaktioner er der en række differentialdiagnoser

• Til de vigtigste hører
  • Kontaktdermatit
  • Almindelig solskoldning
  • Lysprovokerede hudsygdomme, såkaldte fotodermatoser
  • Allergisk kontaktdermatit 
  • Subakut lupus erythematosus
  • dermatomyosit
  • Kutane porfyrier

Behandling og videre opfølgning

• Symptomatisk
  • Behandling af uønskede lysreaktioner er, som ved behandling af dermatit, symptomatisk med brug af lokale kortikosteroider
  • Systemisk behandling med glukokortikoider kan være nødvendig
  • Blegecremer ved blivende hyperpigmenteringer
• Følger efter en akut fotoreaktion
  • Kan være irreversible hyperpigmenteringer efter rødme og milier efter blæredannelse
  • Ved meget alvorlige reaktioner kan ar og depigmenteringer optræde
  • Det er ikke afklaret, om kroniske subkliniske reaktioner kan medføre varige hudskader
• Rapportering
  • Ved mistanke om bivirkninger rapporteres til Lægemiddelstyrelsen
• Ved mistanke om sensibilisering anlægges fotolappeprøver af hudlæge

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patient information

• Lægemidler og sol
• Se endvidere https://dermnetnz.org/topics/drug-induced-photosensitivity