Merkelcelle karcinom

Diagnose

Sygehistorie

• Anamnese med nyt eller hurtigt voksende solitært hudelement, evt. hos en ældre eller immunsupprimeret patient
• Ses oftest i soleksponeret hud i hoved-hals regionen
• Merkelcelle karcinom er en aggressiv neuroendokrin tumor og metastaserer ofte
• Patienter med metastaser kan derfor præsentere sig med organrelaterede symptomer og almensymptomer

Kliniske fund

• Hudelementet er oftest solitært, nodulært, fast og uømt med lyserød-violet til rødbrunlig farve
• Lokalisationen er oftest i soleksponeret hud, men tumor kan opstå overalt i huden
• Ved metastaser kan der være ledsagende regional lymfadenopati og/eller objektive og parakliniske fund som følge af fjernmetastasering
• 89 % af patienterne har ≥ 3 af følgende karakteristika:
  • Asymptomatisk
  • Ekspanderer hurtigt
  • Immunsuppression
  • Over 50 år
  • UV-eksponeret område hos en person med lys hud

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Gennemgang af den øvrige hud og palpation af lymfeknuder, specielt de regionale

Andre undersøgelser hos specialist

• Histologisk undersøgelse af excisionsbiopsi. Den endelige diagnose stilles af patolog på baggrund af karakteristisk histologi og immunhistokemi (positiv CK-20, negativ TTF-1) 
• PET-CT og anden billeddiagnostik til vurdering af metastaser

Differentialdiagnoser

• Lipom
• Insektstik
• Cyste
• Fibrom
• Vaskulær malformation
• Basalcelle karcinom
• Spinocellulært karcinom
• Melanom
• Hud-metastase fra anden cancer

Metastaseudredning 

• Metastaseudredning foretages hos alle patienter, da 1 ud af 3 patienter har metastaser på diagnosetidspunktet
  • Biopsi fra sentinel lymfeknude (skildvagtslymfeknuden, den første lymfeknude, som dræner lymfen fra tumorområdet) foretages, hvis der ikke er klinisk mistanke om spredning
  • PET-CT er bedst egnet til detektion af fjernmetastaser
• Fjernmetastaser ses oftest i lever, lymfeknuder, knogler og hud  

Stadieinddeling¹ 

• Stadium I: Lokaliseret sygdom med primærtumor ≤ 2 cm 
• Stadium IIA: Lokaliseret sygdom med primærtumor > 2 cm 
• Stadium IIB: Lokaliseret sygdom med nedvækst i knogle, muskler, fascie eller brusk
• Stadium IIIA: Spredning til regionale lymfeknuder påvist ved sentinel lymfeknudebiopsi eller lymfeknudeinvolvering uden kendt primærtumor 
• Stadium IIIB: Spredning til regionale lymfeknuder påvist ved den kliniske undersøgelse/skanning eller in-transit metastase (metastase mellem primærtumor og de regionale lymfeknuder eller distalt for primærtumoren)
• Stadie IV: Fjernmetastaser

Behandling

Behandlingsmål

• Ved lokaliseret eller regionalt udbredt sygdom er behandlingssigtet helbredelse og minimering af risiko for tilbagefald ved radikal excision af tumoren og eventuelle lymfeknudemetastaser, samt i nogle tilfælde adjuverende strålebehandling 
• Ved metastatisk sygdom er behandlingssigtet palliation og levetidsforlængelse 

Generelt om behandlingen

• Kirurgisk excision af tumoren med sikker margin er det hyppigste kurative indgreb 
• Strålebehandling af tumor anvendes i visse tilfælde, da merkelcelle karcinom er strålefølsom 
• Behandlingsmulighederne vurderes på multidisciplinær konference (MDT) 

Kirurgi

• Kirurgien udføres på plastikkirurgisk afdeling
  • Ved tumorfjernelse er den anbefalede excisionsafstand 1-2 cm ned til muskelfascien 
• Sentinel lymfeknudebiopsi
  • Anbefales alle patienter, som er behandlingsegnede og ikke har palpable eller skannings-påviste metastaser
  • Ved positiv sentinel lymfeknudebiopsi anbefales radikal lymfeknudefjernelse

Stråleterapi 

• Adjuverende strålebehandling af primær tumor-området anbefales ofte
• Adjuverende strålebehandling af de regionale lymfeknuder anbefales i visse tilfælde 
• Kirurgi er den foretrukne radikale behandling, men primær strålebehandling kan i visse tilfælde anvendes kurativt og palliativt 

Medicinsk behandling

• Medicinsk onkologisk behandling er indiceret hos patienter i god almentilstand med fjernmetastatisk sygdom 
• Adjuverende medicinsk behandling anvendes ikke som standard
• Behandlingsmuligheder omfatter immunterapi (PD-1/PD-L1 inhibitorer) og kemoterapi
• Responsrater er høje og langvarigt respons forekommer, især ved immunterapi

Forebyggende behandling

• Beskyttelse imod solskoldning i barndommen, da merkelcelle karcinom er mere hyppig hos personer med lys hud 
• Solbeskyttelse i dagligdagen
• Tidlig lægekontakt, da tidlig diagnosticering forbedrer prognosen 
• Særlig opmærksomhed overfor nye hudtumorer hos immunsupprimerede patienter

Henvisning

• Ved klinisk mistanke sendes patienten til vurdering ved privatpraktiserende dermatolog i kræftpakke
• Ved verificeret hudbiopsi henvises patienten plastikkirurgisk afdeling i kræftpakke

Opfølgning

• Patienter med merkelcelle karcinom anbefales oftest fulgt i en 5-årig periode til klinisk kontrol:
  
  • Som regel hver 3. måned i de første 2 år, dernæst hver 6. måned de følgende 3 år
  • Indebærer objektiv undersøgelse med gennemgang af hud og lymfeknuder, og hvis klinisk indiceret billeddiagnostik i form af PET-CT

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Merkelcelle karcinom vokser hurtigt og spredes tidligt, hvorfor hurtig diagnosticering er af stor betydning. Det er sygdomsudbredning på diagnosetidspunktet, der afgør sygdoms- og behandlingsforløbet

Prognose

• Prognosen er relateret til TNM-stadium
• Recidivrisikoen er op til 40 %, hvoraf størstedelen af recidiver opstår indenfor de første 2 år
• 5-års recidivrisikoen øges med stigende TNM-stadium 
  
  • Stadie I – 22 %
  • Stadie IIA/IIB – 38 %
  • Stadie IIIA – 40 %
  • Stadie IIIB – 57 % 

Baggrundsoplysninger²,³

Definition

• Merkelcelle karcinom er en sjælden hudcancer med højt vækst- og metastaseringspotentiale
• Det er en neuroendokrin tumor, da hudens mekano-receptoriske merkelceller har også været opfattet som udgangspunktet for neoplasi

Forekomst

• 25 danskere diagnosticeres årligt
  
  • Incidensen er 5-doblet over de seneste 20 år
  • Merkelcelle karcinom kan ramme i alle aldre, men ses i særdeleshed hos den ældste del af befolkningen. Gennemsnitsalderen er 77 år

Ætiologi og patogenese

• Hudens merkelcelle har traditionelt været opfattet som ophavscellen, men nyere studier peger i stedet på tidlige B-lymfocytter. Dette grundet den store association imellem merkelcelle karcinom og B-celle lymfom hos patienterne, ens cellulær morfologi og tilstedeværelsen af B-celle markører på overfladen af kræftcellerne 
• Merkelcelle karcinom opstår oftest i hudens epidermale lag (stratum basale) 
• Forårsages dels af sollys (20 %) og dels af merkelcelle polyomavirus (80%)
• De virus-negative merkelcelle karcinomer udvikles grundet længerevarende UV-eksponering, hvilket fører til mutationer i tumorsuppressor-gener med malign transformation til følge 
• De virus-positive merkelcelle karcinomer er karakteriseret ved at have virus-DNA inkorporeret i det humane DNA, der koder for proteiner der fører til ukontrolleret vækst 
• Diagram over placeringen af den mekano-receptoriske merkelcelle i epidermis (røde celler forbundet til gule nerveender). Se billede af merkelcelle

Lokalisation

• Merkelcelle karcinom kan opstå overalt i huden, men oftest på soleksponerede områder
  • Hoved/hals – 53 %
  • Ekstremiteter – 35 %
  • Trunkus – 12 %
• Ca. 5 % præsenterer sig som metastase uden påviselig primær tumor

Disponerende faktorer

• Lys hudtype 
• Alder over 50 år
• Immunsuppression (f.eks. hæmatologisk cancer, HIV, organtransplanterede)
• Sollys idet ultraviolet stråling er en medvirkende faktor ved udviklingen af merkelcelle karcinom, også når det gælder de virus-positive merkelcelle karcinomer

ICPC-2

ICD-10

Patientinformation

Link til patientinformation

• Merkelcelle hudkræft
• Kræftens Bekæmpelse om Merkelcellekarcinom

Link til vejledninger

• Management Recommendations for Merkel Cell Carcinoma—A Danish Perspective
• Merkel Cell Carcinoma
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   

Illustrationer