Nævi og andre pigmenterede hudforandringer

Diagnose

Sygehistorie

Stort set alle mennesker udvikler i løbet af livet pigmenterede forandringer på kroppen. De fleste lyshudede har over 20 pigmenterede akvisitte nævi i voksenalderen. En del, ca. 1 %, fødes med pigmenterede kongenitte nævi.

• Modermærker, fregner og aldersbetingede brune pletter forekommer altså hyppigt 
• Alle mennesker uanset hudfarve har lige mange melanocytter, de udgør ca. hver 10. celle langs epidermis basalcellelag
• Melanocytter producerer pigment, melanin, der pakkes i melanosomer og afgives til epidermis. Diffuse eller lokaliserede hyperpigmenteringer er IKKE medtaget i dette kapitel.
• Pigmenterede elementer, dvs. melanocytære hudforandringer kan opstå på tre måder:
  • Fregner/efelider, der skyldes et øget melanin indhold i epidermis, uden øget antal melanocytter
  • Lentigines, der skyldes et øget indhold af melanocytter langs epidermis´ basalcellelag
  • Melanocytære/pigmenterede nævi, dvs. almindelige modermærker, hvor der forekommer ansamlinger af ophobede melanocytter enten i epidermo-dermale junction og/eller i dermis. Jo dybere pigmenten befinder sig i dermis des mere blålig læsion

Kliniske fund

Pigmenteret nævus/melanocytært nævus/erhvervet (akvisit) nævus

• Pigmenterede modermærker er den hyppigste årsag til lægekontakt pga. mistanke om modermærkekræft
• Et nævus starter som en proliferation af melanocytter beliggende nær basalmembranen, histologisk kaldes dette stadie et junction nævus
  • Klinisk er elementet en cirkulær macula ofte under 6 mm i diameter, ofte med lidt ujævn pigmentering fra lys til brunsort
• Senere kan nævuscellerne øges i antal, og synke ned i dermis, histologisk betegnet nævus nu et compound nævus
  • Klinisk er dette eleveret, papuløst eller nodulært, op til 1 cm i diameter, med glat overflade, lys til mørk brun, stort set med en jævn pigmentering. De kan være verrukøse med hår
• Med tiden forsvinder ofte den junctionale komponent, og elementet betegnes histologisk et dermalt nævus

Medfødte/kongenitte nævi

• Er til stede ved fødslen eller pigmenteres, så de observeres i neonatalperioden
• De har stor farvevariation, og pigmenteringen kan findes helt ned i det subkutane væv
• Der er ofte hyperplasi af andre hudkomponenter
• Med årene bliver de derfor ofte behårede med verrukøs overflade. De inddeles efter diameter ved fødsel
• Inddeling efter størrelsen i første leveår
  • Små - < 1,5 cm
  • Mellemstore - 1,5-20 cm
  • Gigant nævi - > 20 cm

Atypisk nævus

• Betegner bizarre modermærker, forstået på den måde at de har kliniske malignitetsmarkører, men er benigne
• De udvikler sig ofte på trunkus i ungdommen, og forsvinder ikke med alderen
• De er ofte større end 6 mm
• De er makulære med udflydende, uskarp og ujævn afgrænsning
• Farven varierer fra rosa over brun til sort, ofte med ujævn pigmentering
• De kan have en central nodulus som er lysere eller mørkere end den omkringliggende del af nævus (spejlægskonfiguration)
• Det er øget risiko for malignt melanom hos patienter med atypisk nævus syndrom (> 50 atypiske nævi)

Nævus med atypisk proliferation/dysplastisk nævus

• Af og til besvares histologiske prøver som "atypisk proliferation". Klinisk kan man sjældent vurdere, om der er atypisk vækst
• Betegnelsen bruges om et nævus, som ikke opfylder kriterierne for at være malignt
• Vigtigt er, at histologisk set er der en glidende overgang fra melanocytært nævus til dysplastisk nævus til malignt melanom
• Hvorvidt et sådan fund skal tillægges vægt, er afhængig af, om patienten har kendte risikofaktorer for udvikling af maligne melanomer. Det anbefales sommetider at sådanne læsioner excideres med frie rande

Spitz nævus

• Findes hos børn, oftest i alderen 4-8 år
• Dette er rosa til rødbrune noduli, som udvikler sig over nogle uger, oftest i ansigtet eller på crura
• Spitz nævus er benign, men diagnosen er vanskelig at stille klinisk
• De blev tidligere kaldt juvenile melanomer på grund af det foruroligende histologiske billede

Blå nævus/Blue nævus

• Betegnelsen skyldes den gråblå farve
• De indeholder meget pigment og ligger dybt i dermis
• De er langsomt voksende og forekommer oftest som en solitær læsion på nedre del af ryggen, hofterne eller på ekstremiteterne hos børn og unge

Halonevus

• Ses i puberteten
• Det er et relativt almindeligt, benignt fænomen, som skyldes en immunologisk reaktion
• Klinisk findes en smal, symmetrisk, depigmenteret zone omkring et mindre nævus
• Der er en meget langsom repigmentering af haloområdet
• Halofænomen kan en sjælden gang også ses ved maligne melanomer, men i så fald ofte mere asymmetrisk

Fregner (Efelider)

• Er ikke nævi
• Der foreligger en øget pigmentering af keratinocytterne, men normalt antal melanocytter
• Fregner pigmenterer ved soleksposition

Lentigo simplex

• Kan klinisk ikke adskilles fra fregner
• Elementet er et forstadium til udvikling af et nævus
• Lentigo simplex pigmenterer ikke yderligere ved soleksposition

Lentigo solaris

• Aktinisk lentigo eller lentigo solaris opstår på soleksponerede hudområder
• Bortset fra patientens alder og læsionens lokalisation, er det ikke muligt at skelne disse elementer fra lentigo simplex
• Elementet findes på soleksponeret hud og pigmenterer ved UV eksposition
• Histologisk findes forandringer som ved kronisk solskade
• Der er et normalt eller moderat øget antal melanocytter. Melanocyttene er hyperaktive med øget melaninproduktion
• Der er ingen atypi

Cafe-au-lait pletter

• Er et lyst brunt element med øget antal melanocytter
• Det er til stede ved fødslen
• Solitære cafe-au-lait-pletter findes hos op til 10 % af nyfødte, og det kan være klinisk vanskeligt at skille dem fra medfødte nævi
• Histologisk findes øget antal funktionelt aktive melanocytter, som ultrastrukturelt har kæmpemelanosomer
• Cafe-au-lait-pletter pigmenterer ved soleksponering

• Mere end seks café-au-lait-pletter bør give mistanke om en underliggende genetisk sygdom som tuberøs sklerose, neurofibromatose, Albrights syndrom eller Fanconi anæmi

Nævus spilus

• Er en undertype af café-au-lait pletter, der indeholder et stort antal mindre pigmenterede elementer
• Denne forandring er ikke relateret til ovennævnte syndromer

Melanonychia

• Ovenfor ses fotos af flere patienter med brun-sorte længegående striber i neglen, såkaldt melanonychia. Disse forandringer er hyppige jo mørkere hudtype man har, men forandringerne er vigtige at holde øje med, da der kan forekomme modermærkekræft under neglen 
• ET faresignal er at striben vokser nedadtil, altså bliver tykkere caudalt
• Forekommer i alle aldersgrupper
• Forekommer langt hyppigere hos mørke hudtyper
  • Fx udvikler størstedelen af den Afro-Caribbean befolkning melanonychia inden de er fyldt 50
  • 20 % af japanere har det

Ota nævus

• En type nævus, der egentlig er en dermal melanocytose med ophobning af melanocytære celler, der fremtræder blålige, ofte på øjenlåg.
• I ansigtet kaldes det Ota nævus, på truncus kaldes det Ito nævus.
• Kan mørk-blålig pigmentere selve sclera, patient skal i så fald ses af en øjenlæge

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Melanom mistanke hos patienten selv eller dennes pårørende skal altid tages alvorligt. Selv om symptomerne kan være få og diskrete, udgør de altid et vigtigt bidrag til diagnosen. Typiske symptomer er:

• Nyt modermærke eller ændring af størrelse, farve eller form af eksisterende modermærke
• Subjektive gener (ubehag, svie, smerter og kløe) i et eksisterende modermærke
• Blødning eller sårdannelse i et modermærke uden forudgående traume 
• Alle pigmenterede elementer i huden, der ikke oplagt er fregner, bør vurderes efter ABCDE-kriterierne:

A = asymmetri af modermærket

B = border, uregelmæssig afgrænsning

C = colour, dvs flere farver eller farveændringer

D = diameter > 6 mm

E = evolution, altså vækst, kan også beskrive Elevation

• Det pigmenterede element vurderes klinisk og sammenlignes med patientens øvrige nævi i forhold til om der er tale om en ”ugly duckling”. 
• Anamnese med nyt element eller med forandring i eksisterende elementer er det mest sensitive symptom på MM. Udvikling af nye modermærker skal ses ift. alder. Kløe er det mindst specifikke symptom, og opstår ofte i benigne akvisitte nævi 
• Patientens disposition til modermærkekræft bør vurderes incl. talrige solskoldninger
• Dermoskopi er en hurtig måde at vurdere et modermærke, men i uøvede hænder giver den ØGET mistanke om modermærkekræft

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Sensitiviteten af visuel vurdering ved en erfaren dermatolog er beskrevet til 60-70%
• Dermoskopi, en række studier er det vist at dermoskopi øger den diagnostiske sensitivitet og specificitet, begge ligger omkring 80-90% i øvede hænder
• Sekventiel dermoskopisk fotografering kan anvendes i tilfælde, hvor læsionen ikke opfylder kriterierne for modermærkekræft, men hvor enkelte tegn eller symptomer alligevel efterlader mistanke. Anbefalet monitorerings interval er 3-4 måneder
• Excision eller stansebiopsi af elementet og histopatologisk undersøgelse
• Yderlige billeddiagnostik, fx konfokal mikroskopi eller ultralyd

Differentialdiagnoser

• Malignt-melanom
• Seboroiske-vorter, seborrhoisk keratose, en særlig undertype af seboroiske keratoser kaldes dermatosis papulosa nigra (DPN), og er mindre og mere glatte og forekommer hos personer med mørkere hudfarver, nedenfor ses eksempel:

  • 

    ^{Kilde til foto}

• Pigmenteret basalcelle karcinom
• Pigmenteret aktinisk keratose
• Lentigo maligna
• Akrokordon/skin tags
• Postinflammatorisk hyperpigmentering
• Lichen planus pigmentosus

Behandling

Behandlingsmål

• At udelukke modermærkekræft ved at bioptere/excidere suspekte modermærker der opfylder et eller flere ABCD-kriterier

Generelt om behandling

Medfødte gigantnævi

• Medfødte gigantnævi bør ofte behandles i de første leveuger
• Dette kan reducere risikoen for malignitetsudvikling, og giver sandsynligvis det bedste kosmetiske resultat - og dermed mindre risiko for psykosociale problemer i opvæksten
• Behandling kan være tangentiel dermabrasio, excision, serieexcisioner, vævsekspansion med mere
• Det relativt beskedne antal store medfødte modermærker betyder, at sådanne indgreb bør centraliseres
• Patienter med kongenitte nævi: Hvis nævus er mindre end patientens håndflade, er der ikke behov for opfølgende kontroller. Patienterne kan informeres om mulighed for genhenvisning ved ændringer. Patienter med større kongenitte nævi skal følges årligt med inspektion og palpation 

Små og mellemstore medfødte nævi

• Små og mellemstore medfødte pigmenterede modermærker har sandsynligvis meget lille risiko for udvikling af melanom baseret på de foreliggende studier
• Disse nævi kan i de fleste tilfælde følges klinisk, frem til barnet når puberteten
• Evt. hårvækst kan barberes væk

Håndtering i almen praksis

• At finde de suspekte modermærker mellem tusindvis af almindelige modermærker, alderdomsvorter og pigmentpletter
• Henvis patienter med særligt store eller særligt bizarre modermærker til vurdering i speciallægeregi
• At diagnosticere evt. syndrom eller få mistanke om dette

Råd til patienten

• Modermærker er helt almindelige og udgør ikke i sig selv en risiko for modermærkekræft, medmindre at man har mange atypiske nævi eller gigant nævus
• Jo mere sol des flere modermærker - brug derfor solbeskyttelse
• Hold øje med dine egne og andres modermærker 

Medicinsk behandling

• Ikke relevant. Men ved kosmetisk skæmmende hyperpigmentering kan fx anvendes blegecremer med hydrokinon.

Andre medicinske behandlinger

• I andre dele af verden anvendes skrappe ætsende midler til at fjerne lentigines. Det er aldrig relevant rent lægeligt

Anden behandling

Spitz nævus

• De er benigne, men fjernes ofte på grund af hurtig vækst

Blue nævus

• Et blue nævus der måler over 1,5 cm i diameter bør fjernes
• Blue nævi er benigne læsioner, men der findes en mere cellerig variant, som kan blive malign

Kirurgi

Excisionen af et suspekt modermærke bør foretages med en klinisk margen på 1-5mm medtagende et tyndt lag af subcutis. En sådan excisionsbiopsi kan foretages ved

• En ellipseformet excision eller
• Stansebiopsi medtagende hele læsionen
• Sidder den pigmenterede forandring i ansigtet, bør der laves smal 1 mm margin, og re-excision ved malignitet.

Incisionsbiopsi: En incisionel- eller en stansebiopsi kan udføres i udvalgte tilfælde, hvor læsionen er stor, og hvor en komplet excision er vanskelig, som fx ved mistanke om større lentigo maligna i ansigtet eller ved akrale melanomer.

• Dermoskopi af elementet inden biopsitagning kan hjælpe med at finde det bedste område hvorfra biopsien tages.
• Flere biopsier fra forskellige områder af elementet kan være en fordel.
• Incisionsbiopsi påvirker ikke langtidsprognosen.

Tangentiel excision/Shave biopsi: Bør som hovedregel undgås ved mistanke om MM.

• Det kan dog foretages af den trænede dermatolog, hvis benign histologi findes helt overvejende sandsynlig (fx unna nævus eller skin tags).
• Hverken stansebiopsi eller tangentiel excision øger risikoen for spredning til sentinel node 

Forebyggende behandling

• De akvisitte melanocytære nævi og lentigo solaris opstår hovedsagligt på baggrund af UV-eksposition fra solens stråler og solarium, så solbeskyttelse nedsætter antallet af modermærker.

Henvisning

• Ved mistanke om modermærkekræft
• Ved mistanke om syndrom hos et barn med mange pigmenterede forandringer
• Ved tvivl om diagnosen
• Ved særligt store eller specielle modermærker

Opfølgning

• Generelt får man mere udbytte af, at se patienter hvis de selv eller deres pårørende har bemærket et specielt eller suspekt modermærke
• Patienter med atypisk nævus syndrom har øget risiko for malignt melanom, og de bør følges i dermatologisk regi
• Der er noget øget risiko for malignitetsudvikling i medfødte nævi, men risikoen er først og fremmest af betydning ved gigantnævus

Små (< 1,5 cm) og mellemstore (1,5-20 cm) medfødte pigmenterede modermærker

• Har meget lille risiko for udvikling af malignt melanom
• Hvis de ikke viser tegn på klinisk ændring, som giver mistanke om melanomudvikling, kan disse modermærker i de fleste tilfælde følges klinisk frem til barnet kommer i puberteten
• Der er ikke behov for fjernelse

Gigantnævus (over 20 cm første leveår)

• Risiko
  • Omkring 5 % risiko for at udvikle malignt melanom i løbet af de fem første leveår
  • 60 % af de maligne melanomer, der udvikles i gigantnævus, opstår i løbet af de første ti leveår
  • Risikoen for melanomudvikling falder noget efter 5 år, og den kumulative risiko op til 15-årsalderen er fordoblet i forhold til de første 5 leveår
• Bør vurderes i 1. leveuge af plastikkirurg og dermatolog og eventuelt behandles tidligt
  • Dermabrasio kan reducere risikoen for malignitetsudvikling, giver ofte det bedste kosmetiske resultat
  • Vil også reducere risiko for psykosociale problemer under opvæksten
  • Patienten skal om muligt behandles kirurgisk og skal kontrolleres af dermatolog, og patienten skal henvises fra fødeafdelingen

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

Medfødte/kongenitte nævi

• De er til stede ved fødslen, eller pigmenteres således, at de ses i neonatalperioden
• Der er en noget øget risiko for malignitetsudvikling i medfødte nævi, en risiko der øges med størrelsen af elementet

Erhvervede/akvisitte nævi

• De fleste melanocytære nævi dannes i løbet af børne- og ungdommen, med aftagende frekvens fra 20-årsalderen.
• Maksimalt antal opnås før det fyldte 40 år, og i gennemsnit har en person da ca. 20 nævi, der er stor individuel variation
• Antallet af nævi aftager derefter gradvist over tid, og ved 90-årsalderen er antallet igen som i 3-årsalderen
• Risikoen for at et nævus transformeres malignt, er beregnet til 1:100.000

Atypiske nævi

• De fleste er stabile og udvikler sig ikke til maligne melanomer, men de har 2-3 gange større risiko for malignitetsudvikling end andre erhvervede nævi

Komplikationer

• Ved excision af helt benigne pigmenterede nævi, eller andre pigmenterede hudforandringer er der risiko for infektion og ardannelse, dette skal overvejes inden nævi fjernes udelukkende af kosmetiske årsager

Prognose

Almindelige melanocytære nævi er fredelige. Solare lentigines er en markør for solskade, og disse patienter har øget risiko for keratinocyt karcinomer.

Øget risiko for udvikling af malignt melanom ses hos følgende grupper, der bør følges af hudlæge: 

• Gigantnævi medfører øget risiko for udvikling af malignt melanom
  • Det antages, at 60 % af melanomer udviklet fra gigantnævi udvikles i første dekade, hyppigst i løbet af de første fem leveår
  • Det er ikke dokumenteret, at medfødte pigmenterede modermærker øger risikoen for melanom i voksenalder
• Arvelig atypisk nævussyndrom (50+ nævi typisk lokaliseret på truncus og mindst ét atypisk nævus)
• Familiær anamnese i form af mindst et tilfælde af malignt melanom hos 1. grads slægtning eller to eller flere tilfælde af MM på samme side i familien

Baggrundsoplysninger¹

Definition

• Øget pigmentering af huden kan skyldes øget produktion af melanin eller øget antal pigmentproducerende celler.
• Melanocytterne er hudens normale producent af pigment
• Melanocytterne kan proliferere og danne nævi, som er benigne neoplasmer i huden
• Pigmenterede nævi inddeles i følgende grupper:
  • A. Kongenit nævus: Melanocytært nævus, som er til stede ved fødslen
  • B. Akvisit nævus: Benign proliferation af melanocytter, som opstår efter fødslen indtil ca. 40-årsalderen (typisk hos børn og unge). Akvisit nævus inddeles i flere undertyper bl.a atypiske nævi, dermalt nævus, Blue nævus, Halo nævus, Spitz nævus samt mange andre

Forekomst

• Incidens
  • Et nyfødt barn har som regel ingen nævi, men hos ca. 1 % af nyfødte findes medfødte nævi
  • Det antages, at der fødes under ti børn årligt i Danmark med medfødt nævi over 4 cm, 2-3 af disse har nævi, der er over 20 cm (gigantnævi)
  • Incidensraten af gigantnævi regnes i Danmark at være 1: 5.000-20.000 fødsler
• En voksen person har i gennemsnit ca. 20 erhvervede nævi
• Med årene aftager både antallet af melanocytter og pigmentindholdet i disse, således at nævus bliver hudfarvet og klinisk vanskeligt at identificere

Ætiologi og patogenese

• Øget pigmentering i huden kan skyldes øget produktion af melanin, øget antal melanocytter eller en kombination af disse forhold
• Erhvervede nævi skyldes formentlig en arvelig komponent kombineret med UV-eksposition

Disponerende faktorer

• Østrogenterapi og hormonforandringer i svangerskabet, cytostatikabehandling og immunosuppression kan føre til nævusudvikling, som afviger fra den normale aldersudvikling, og til øget pigmentering af eksisterende nævi

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om modermærker

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Billeder

Plancher eller tegninger

• Hudillustration