Impetigo

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Gullige skorper på let erytematøs hud
• Ofte flere læsioner
• Klinisk diagnose ud fra typisk klinisk billede

Sygehistorie

• Smertefri papel som hurtigt bliver til en væskende læsion (evt. blære) 
• Læsionen danner en erosion, og der dannes, honninggule, let kløende skorper
• Hvis skorpen fjernes, siver der gullig væske ud
• Udslættet spreder sig ofte til omgivende hud ved autoinokulation
• Kan opstå i hud med eksem
• Ingen påvirkning af almentilstanden

Bulløs impetigo

• Tilstanden skyldes toksinproducerende gule stafylokokker, som danner karakteristiske "slappe" blærer på erytematøs hud
• Rammer oftest små børn, men kan også forekomme blandt større børn og voksne
• Læsionerne kan være ømme, spreder sig hurtigt og giver almindeligvis ikke almensymptomer. Eventuelle almensymptomer kan være træthed, feber og diarré
• Læsionerne er ofte multiple, særligt rundt om næse og mund
• Bulløs impetigo opstår ofte på fugtig, intertriginøs hud som i bleområdet, armhulerne og nakkefolderne

Kliniske fund

• Enkel overfladisk impetigo
  • Væskende huderosioner med infektiøse, honninggule skorper
  • Lokalisationen er hyppigst ansigt, særligt ved næse, mundvige og øreflipper. Desuden ofte på hænder, håndled og trunkus
  • Der sker en langsom spredning af elementerne, og der kan komme ringformede elementer. I kanten af elementet ruller huden lidt op og danner en skarp rand
• Bulløs impetigo
  • Overfladiske blærer, diameter 0,5-3 cm, omgivet af en tynd rød zone
  • Blærerne er ofte lidt slappe og indeholder blank eller purulent væske
• Regional lymfeknudesvulst 
• Almentilstanden oftest upåvirket

Impetigo på hage. Kilde til foto

Bulløs impetigo på ryg og balder. Kilde til foto

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Bakterieprøve

• Bakteriepodning fra hudforandringer anbefales for at sikre ætiologisk diagnose med henblik på:
  • Valg af behandling
  • Kortlægning af lokal forekomst
  • For at følge resistensudviklingen
• Ved manglende klinisk behandlingsrespons, recidiv eller udbrud i familier er det særlig vigtigt at have en bakteriologisk diagnose
• Prøve til dyrkning kan tages fra inficerede elementer
  • Sårskorperne løftes op, og dyrkningsprøven tages fra erosionerne under

Differentialdiagnoser

• Ektyma
• Allergisk kontakteksem
• Herpes simplex infektion
• Dermatofytose
• Varicella
• Pseudomonasfollikulitis (f.eks. smittet fra boblebad)

Behandling

Behandlingsmål

• Lindre symptomerne
• Hindre smittespredning
• Forebygge komplikationer

Generelt om behandlingen

• Impetigo med få afgrænsede læsioner skal som udgangspunkt behandles med antiseptisk behandling, f.eks. klorhexidin-sæbe eller -creme, sæbebad eller kaliumpermanganatbad, såkaldt ”røde bade”
• Topikal behandling med antibiotika anvendes til børn og voksne med få, afgrænsede læsioner af non-bulløs impetigo, der ikke har responderet på relevant antiseptisk behandling.
• Ved større og mere udbredte læsioner suppleres med systemisk antibiotika efter resistensbestemmelse

Håndtering i almen praksis

• Kan behandles i almen praksis

Råd til patienten

• Vær opmærksom på at forebygge smitte, som sker via hænder eller genstande (obs især fælles håndklæder)

Medicinsk behandling

• Antiseptisk lokalbehandling, f.eks. klorhexidin sæbe eller creme

Antibiotikabehandling

• Ved udbredte læsioner gives systemisk antibiotika efter resistensbestemmelse

Lokaliserede læsioner

• Daglig vask med klorhexidinsæbe og/eller klorhexidincreme. Ved utilstrækkelig effekt gives antibiotisk behandling efter resistensbestemmelse

Udbredte læsioner

• Vask som ovenfor suppleret med systemisk behandling efter resistensbestemmelse (ofte dicloxacillin)¹
• Ved penicillinallergi kan behandles med makrolidpræparat
• Eventuelt underliggende eksem skal behandles effektivt med steroidcreme

Generelt

• Inficerede skorper skal blødes op ved bad, vask eller omslag, og fjernes. Fastsiddende skorper skal ikke røres.
• Skorperne indeholder bakterier og kan sprede smitte.
• Almindelig vask med sæbe og vand er vigtig
• Lokalbehandling med mupirocin tilrådes ikke, grundet risiko for resistensudvikling, og da muporicin forbeholdes til behandling af MRSA

Forebyggende behandling

• God håndhygiejne er det vigtigste forebyggende tiltag
• Separate håndklæder til hver person i familien
• Omhyggelig tildækning af læsioner reducerer smitterisiko, skorperne indeholder bakterier
• Næseslimhinden er et hyppigt reservoir for bakterierne
  • Hvis der kommer vedvarende recidiver, kan det være indiceret med podning fra og behandling af ikke "syge" familiemedlemmer, da de kan være bærere/reservoir for bakterier. Podninger tages (fra patient og familiemedlemmer) fra næsebor, svælg, axiller og perineum (mellem anus og kønsdelene)

Håndtering af udbrud

• Ved udbrud i børnehaver, skoler eller andre forsamlinger skal god og systematisk håndhygiejne indskærpes
• Der bør endvidere sørges for brug af engangshåndklæder for personale og vask (evt. desinfektion) af fælles kontaktpunkter (f.eks. legetøj)

Børnehave/dagpleje

• Børn med impetigo må først komme i institution, når sårene er tørret ind, og sårskorperne er faldet af, da sårene kan smitte, selvom behandling er startet
• Børn i skolealderen kan bedre overholde renlighed i form af håndhygiejne, og må derfor komme i skole og institution, hvis sårene kan tildækkes, og hvis ikke sårene er meget udbredte
• Instruktion i god hygiejne og hyppig håndvask kan forebygge nye udbrud
• Små enkeltstående sår hos skolebørn kan dækkes med salve og plaster, hvorved smitterisiko minimeres
• Husk god håndhygiejne!

Henvisning

• De fleste tilfælde kan behandles i almen praksis. Ved komplicerede eller meget udbredte tilfælde kan henvises til dermatolog

Opfølgning

• Opfølgning er ikke nødvendigt

Sygdomsforløb, komplikationer, prognose

Sygdomsforløb

• Impetigo betragtes som en ukompliceret sygdom med et selvbegrænsende forløb hos i øvrigt raske patienter. De fleste tilfælde går i ro på relevant behandling uden ardannelse i løbet af et par uger

Komplikationer

• Der er sjældent alvorlige infektionskomplikationer ved impetigo
• Ubehandlet stafylokokinfektion kan udvikles til furunkler og karbunkler
• Akut glomerulonefritis (efter hæmolytiske streptokokker) forekommer meget sjældent

Prognose

• Tilstanden efterlader almindeligvis ikke ar

Baggrundsoplysninger

Definition

• Impetigo er en overfladisk hudinfektion karakteriseret ved spontant opståede huderosioner, som efterhånden bliver dækket med honninggule skorper
• Infektionen skyldes gule stafylokokker (Stafylocccus aureus), i sjældne tilfælde kompliceret med hæmolytiske streptokokker
• Infektionen er smitsom og rammer oftest børn mellem to og seks år, men kan ses i alle aldersgrupper
• Klinisk foreligger to former:
  • Almindelig, ikke-bulløs impetigo
  • Bulløs impetigo (forårsaget af toxin-producerende stafylokokker)

Forekomst

• Incidens
  • I en britisk undersøgelse fandt man en et-årsincidens på 2,8 % for børn under 4 år og 1,6 % for børn fra 4 til 15 år²
  • Incidensen er højest i områder med dårlig hygiejne og i tætbeboede områder
• Alder
  • Hyppig hos børn i aldersgruppen 2-6 år
  • Epidemier forekommer specielt i børnehaver og skolemiljøer
• Type
  • Ikke-bulløs impetigo udgør 70 % af tilfældene²

Etnicitet, klima og geografi

• Forekommer i alle lande
• Scabies kan være en underliggende årsag
• Stafylokokkerne trives bedst i varme og fugtige omgivelser
• I Danmark har vi en sæsonvariation med top i august/september

Ætiologi og patogenese

• Almindelig ikke-bulløs impetigo
  • Infektion skyldes hyppigst gule stafylokokker, sjældnere infektion med hæmolytiske streptokokker gruppe A 
• Bulløs impetigo
  • Infektion med gule stafylokokker, som producerer et eksfoliativt toksin, som forårsager spaltning af epidermis og dermed bullaedannelse
• Smitte
  • Sygdommen smitter ved person-til-person kontakt eller via genstande (håndklæder!)
  • Rammer især børn
  • Læsionerne er meget smitsomme 
  • Hyppig smittekilde er håndklæder
  • Patienterne kan sprede infektionen til sig selv eller andre efter at have kløet eller berørt et inficeret område
  • Infektioner spreder sig ofte hurtigt og bliver til små epidemier i børnehaver og skoler
• Opheler normalt uden ardannelse

Resistens

• Stafylokokker
  • Forekomsten af fusidinresistens hos gule stafylokokker er almindelig, men varierer meget fra et område til et andet
  • Næsten alle stafylokokker ved impetigo er penicillinaseproducerende, og en mindre del er erytromycinresistente
• Streptokokker
  • Streptokokkerne er altid penicillinfølsomme
  • Resistensudvikling hos streptokokker over for erythromycin er påvist, men forekomsten er lav

Disponerende faktorer

• Impetigo udvikles særligt i varme og fugtige omgivelser
• Tætbeboede lejligheder/huse
• Dårlig hygiejne
• Sygdommen er hyppigere hos børn med atopisk eksem, fordi de har en nedsat hudbarrierefunktion
• Nasal kolonisering af bakterierne disponerer for recidiverende infektioner

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Smitsom sygdom, smitter så længe der er sår eller skorper
• Smitten overføres via hænder eller genstande
• Børn kan komme i børnehave igen, når skorperne er faldet af, og der er iværksat behandling
• Hos skolebørn skal læsionerne tildækkes og behandling være iværksat, før de kan gå i skole igen

Link til patientinformation

• Information om børnesår
• Gruppe A streptokok-infektioner
• Om antibiotikabehandling
• Vejledning om smitsomme sygdomme til forældre. Sundhedsstyrelsen

Link til vejledninger

• Sundhedsstyrelsen: Den Nationale Rekommendationsliste: Topikal behandling af impetigo
• Sundhedsstyrelsen: Smitsomme sygdomme hos børn og unge