Pilonidalcyste

Generelt

• Cystis pilonidalis ses forholdsvist hyppigt - og 4-5 gange hyppigere hos mænd end hos kvinder. Cystis pilonidalis ses typisk i 15-40 års alderen
• Pilonidalcyste findes som akut tilstand eller som akut absces
• Symptomatisk pilonidalcyste behandles med operation, og prognosen er god med nyere operationsteknikker
• Nedenstående gennemgang bygger på internationale ^1,2,3,4,5 og danske referencer^6,7

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie og kliniske fund med påvisning af ”pit” og/eller sinus (fistel) åbning(er), sekretion, og eventuelt tegn til absces med rødme, smerter, varme og hævelse mellem balderne. Ofte ses åbning/sinusgang med hår. Der kan være ledsagende ”pits” eller sinus i crena ani

Sygehistorie

• Tilstanden kan præsentere sig som en absces ved crena ani eller som en kronisk tilstand
• En pilonidalfistel har ofte skiftevis værre og mildere perioder - og kan udvikle sig til en kronisk tilstand
• Meget sjældent ses perianal pilonidalfistel
• Tilstanden vil som regel recidivere, hvis ikke den behandles adækvat (fjernelse af fistelkanalen)
• En pilonidalcyste kan også være asymptomatisk
• Yderst sjældent kan en pilonidalcyste ses i interstitiet mellem fingrene og mellem tæerne

Akut pilonidal absces

• Oftest ses en smertefuld, fluktuerende udbuling i sakrococcygeale region
• Der kan tømmes pus fra abscessen
• Tidligt i udviklingen foreligger en cellulitis eller et hår, som har bevæget sig ind under huden

Kronisk pilonidal fistel

• Oftest ses en fistelgang i den sakrococcygeale region
• Der kan eventuelt tømmes pus fra fistlen, men der er ingen akut absces dannelse
• Tidligt i udviklingen ses en lille sort prik (kaldet pit) beliggende midt i crena ani
• Fra den pit, som er nærmest anus, har hår bevæget sig ind under huden og dannet en hår-rede
• Den dannede rede af hår i underhuden kan blive inficeret og vil udtømme sig via en fistelgang til huden - og dermed danne en sekundær åbning og kronisk fistel
• Typisk er, at infektionen kommer og går, med forværring og forbedring af symptomerne

Kliniske fund

• Afhænger af, hvilket stadium tilstanden har ved undersøgelsen: 
  
  • ”Pits”
  • Sinus
  • Sekundær åbning
  • Abscesser i huden
• Den kroniske fistel forløber opad fra folliklen i 90 % af tilfældene og kan palperes som en streng under huden
• Det er ikke usædvanligt at påvise flere åbninger fra fistelen i midtlinjen

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Klinisk undersøgelse med lokalisering af patologi i crena ani

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Sjældent anoskopi (ved fistulering perianalt)
• Sjældent MR-skannning (ved fistulering perianalt)

Differentialdiagnoser

• Analfistel
• Hidrosadenitis
• Furunkel
• Yderst sjældent medfødte - spinale med sivende cerebrospinalvæske (sjældent)
• Sacrococcygealt teratom (meget sjældent)

Behandling

Behandlingsmål

• Ved absces er målet at drænere abscessen
• Ved kronisk fistel er målet fjernelse af inflammeret væv og fremmedlegemer samt opheling med lav recidivrisiko
• Reducere patientens ubehag efter indgrebet samt undgå sygehusindlæggelse og sygefravær

Generelt om behandling

• Kirurgi er standardbehandling
• Behandlingen afhænger af, hvordan tilstanden præsenterer sig:        
  
  • Akut pilonidal absces
  • Kronisk pilonidal sygdom med 1-3 høje fistelåbninger
  • Kompleks eller recidiverende sygdom med 4-6 fistelåbninger eller anusnære fistelåbninger
• Komplicerede tilfælde bør henvises til center med erfaring i denne type operationer
• Operation for akut absces:
  
  • Abscessen åbnes lateralt for midtlinjen, og lades stå åben til behandling med håndbruser hjemme
  • Helingstiden er individuel, men typisk 2-4 uger, og perioden er ofte relativt smertefuld
• Operation for kronisk pilonidal fistel
  
  • Hvis der findes få pits eller sinus med kort afstand til den sekundære åbning, kan fjernelse af fistelvævet i lokalbedøvelse være en god operation
  • Hvis fistelsystemet er mere omfattende, foretages kløft-løft operation. Behandlingsresultaterne er på det seneste betydeligt forbedrede. Postoperative smerter er få, risikoen for sårhelingsproblemer er dog fortsat tilstede, med 10-20 % som ikke heler fuldstændigt primært 
  • Recidivrisikoen er 30-40 % efter pilonidal absces, 20-40 % efter lokal excision af begrænset fistelsystem og 8-20 % efter operation for kronisk pilonidal cyste med en kløft-løft procedure. Recidiv afhænger af valg af operationsmetode og operatørens erfaring 

Håndtering i almen praksis

• Klinisk undersøgelse og anamnese, fund af patologi i baldeområde (oftest crena ani)
• Ved asymptomatisk pilonidalfistel behøves ikke henvisning til kirurgisk afdeling
• Ved symptomatisk pilonidalfistel henvises til kirurgisk afdeling

Råd til patienten

• God hygiejne med daglig vask (bruser) og især fjernelse af løse hår imellem balderne

Medicinsk behandling

• Behandlingen er kirurgisk
• Der gives ofte perioperativ antibiotika omend antibiotika ikke er nødvendig ved akut tilstand (absces)

Andre medicinske behandlinger

• Ingen

Anden behandling

• Laserbehandling med fjernelse af hår i området er ikke effektiv

Kirurgi

Akut pilonidal absces

• Håndteres med incision, drænage, curettage af absceskaviteten for at fjerne hår og hudaffald
• Indgrebet
  
  • Incision og oprensning af abscesområdet anbefales frem for radikal excision en bloc. Gevinsten er kortere rekonvalescenstid
• Opfølgende behandling
  
  • Såret bør rengøres dagligt med bruser
  • Ved evt. hår i området bør hårene barberes væk for at hindre hår i at komme ind i det helende sår
  • Bør fortsætte i ca. 3 måneder, selv efter at såret er helet
• Effekt
  
  • 90 % opnår fuld opheling i løbet af en måned
  • Incision og drænage uden curettage giver opheling hos ca. 60 % indenfor 10 uger, af disse vil 40 % få recidiv
  • I første periode smerter (især første uge) - men mange har flere ugers generende smerter
• Radikal operation?
  
  • Skal ikke forsøges udført i den akutte fase 
• Efter incision af absces skal der ske hyppige sårskift og renligholdelse med telefonbruser etc.

Kronisk pilonidalsinus

• Indgrebet foregår på dedikerede centre i lokalanæstesi ved minimale forandringer, og i general anæstesi ved længere afstand imellem fistel åbningerne eller mere komplekse eller anusnære fistelsystemer
• Flere typer indgreb er mulige
• Simpel excision med eller uden primærlukning anses i dag som obsolet pga. betydeligt dårligere resultater - både i forhold til helingstid, postoperative smerter og recidiv - end ved kløft-løft operationer
• Mindre udbredte forandringer kan fjernes i lokalanalgesi med fjernelse af sinus og sekundær fistel med eller uden primær sutur
• Ved den typiske operationsmetode i Danmark benyttes der ”Bascom’s pit pick”. Ved mere omfattende eller anusnære forandringer benyttes lateral lap operation

Der findes tre anerkendte operationsmetoder (og adskillige variationer over samme): Lindberg’s lap operation, Karydakis’ operation og Bascom’s kløft-løft operation. Bascoms operation er let at udføre, og benyttes mest i Danmark.

Formålet med alle tre operationer er:

• at fjerne fistelvævet
• at gøre crena ani mindre dyb (hindrer recidiv)
• at lateralisere cikatricen (væk fra bevægelsen) for bedre heling

Forebyggende behandling

• God personlig hygiejne
• Der er ikke evidens for effekt af omhyggelig fjernelse af hår i sakralområdet, evt. regelmæssig barbering uden kirurgi har gavnlig effekt
• Undersøgelser af hår i pilonidal fistler har afsløret, at 71 % af hårene i fistlen kommer fra hovedet eller ryggen (hovedhår identificeres ved, at de er klippet i begge ender)

Henvisning

• Manglende kompetence i at håndtere tilstanden
• Udbredt betændelse
• Kronisk, recidiverende tilstand
• Cystisk område uden symptomer behøver ikke henvisning til forebyggende behandling

Opfølgning

• Opfølgning i almen praksis er som regel ikke nødvendig

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Uden behandling bliver tilstanden som regel recidiverende
• Tilstanden er ofte recidiverende, hvis man har behandlet en absces med incision og drænage uden fjernelse af pilonidalcysten
• Kløft-løft operationer har i litteraturen en recidiv rate på 6-20 %
• Tilstanden synes at bedres spontant efter 40-årsalderen

Komplikationer

• Vedvarende sekretion
• Dårlig sårheling med langvarig sårbehandling
• Recidiv efter operation
  
  • Væv, som er fjernet i forbindelse med tidligere operation, komplicerer re-operation
  • Midtlinjear øger også risikoen for recidiv og for dårlig opheling af sår

Prognose

• Ved lateral lap operation er prognosen god

Baggrundsoplysninger

Definition

• Akut eller kronisk inflammation med evt. absces i det sacrococcygeale område
• Kan medføre abscesdannelse og udvikling af fistler i underhuden

Klinisk skelnes der mellem

• Akut pilonidal absces
• Kronisk pilonidal sygdom
• Kompleks eller recidiverende sygdom
• Ubehandlet er der risiko for årelange gener med sekretion, smerter, fisteldannelse og abscedering

Forekomst

• Er en relativt almindelig tilstand blandt yngre voksne, hyppigst i aldersgruppen 15-30 år
• Tilstanden optræder sjældent efter 40-års alderen
• Incidens er 25 per 100.000. I Danmark er incidensen formentlig ca. 1.500
• Mænd afficeres 4-5 gange så ofte som kvinder

Ætiologi og patogenese

• Tilstand, som optræder oftest efter puberteten, da kønshormoner ændrer kroppens hårvækst
• Der er øget familiær ophobning på baggrund af livsstil, hårstruktur og kropsform 

Patofysiologi

Diskuteres fortsat. Følgende er nu den mest accepterede forklaring:

• Indtrængen af hår igennem huden og efterfølgende dannelse af en subkutan hår-rede. Sjældent ses samme fænomen hos for eksempel frisører (især herrefrisører) imellem 1. og 2. finger eller imellem tæerne, hvis de klipper hår iført åbne sandaler
• Hår-reden kan blive inficeret med ekspansion af fistelsystemet og dannelse af sekundær åbning, hvorigennem infektionen tømmer sig
• Sygdommen kan være associeret med hidrosadenitis suppurativa
• Sinusdannelse med en kanal der forbinder hudoverfladen med ansamlinger af hår, celledebris og keratiniseret epitelial væv
• En pilonidalsinus kan betragtes som et ar med epitelialiseret kanal
• Er associeret til hidrosadenitis suppurativa og muligvis aknetilstand

Disponerende faktorer

• Grov og rigelig kropsbehåring 
• Varme og øget svedtendens i forbindelse med stillesidning og friktion mod området
  
  • Siddende arbejde, fx chauffør
  • Fra 2. verdenskrig kendt som "Jeep rider´s disease", hvor den gav anledning til hospitalisering af 80.000 amerikanske soldater
• Dårlig personlig hygiejne
• Overvægt (BMI>30)
• Lokale traumer
• Familiær disposition

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Hygiejniske tiltag med håndbruser
• Behandling er operation ved symptomatisk pilonidal cyste med mulighed for hårfjernelse med laser 

Link til patientinformation

• Pilonidalcyster

Link til vejledninger

• The American Society of Colon and Rectal Surgeouns, ASCRS: Practice parameters for the management of pilonidal disease
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   

Illustrationer

Billeder