Pilonidalcyste

• Nedenstående gennemgang bygger på nyeste europæiske guidelines fra 2024 ¹ samt et internationalt systematisk review fra 2020 ²      

Generelt

• Cystis pilonidalis ses forholdsvist hyppigt - og langt hyppigere hos mænd end kvinder Cystis pilonidalis ses typisk i 15-40 års alderen

• Pilonidalcyste findes som akut tilstand eller som akut absces

• Symptomatisk pilonidalcyste behandles med operation, og prognosen er god med nyere operationsteknikker

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie og kliniske fund med påvisning af ”pit” og/eller sinus (fistel) åbning(er), sekretion, og eventuelt tegn til absces med rødme, smerter, varme og hævelse mellem balderne. Ofte ses åbning/sinusgang med hår. Der kan være ledsagende ”pits” eller sinus i crena ani

Sygehistorie

• Tilstanden kan præsentere sig som en absces ved crena ani eller som en kronisk tilstand

• En pilonidalfistel har ofte skiftevis værre og mildere perioder - og kan udvikle sig til en kronisk tilstand

• Meget sjældent ses perianal pilonidalfistel

• Tilstanden vil som regel recidivere, hvis ikke den behandles adækvat (fjernelse af fistelkanalen)

• En pilonidalcyste kan også være asymptomatisk

• Yderst sjældent kan en pilonidalcyste ses i interstitiet mellem fingrene og mellem tæerne

Akut pilonidal absces

• Oftest ses en smertefuld, fluktuerende udbuling i sakrococcygeale region

• Der kan tømmes pus fra abscessen

• Tidligt i udviklingen foreligger en cellulitis eller et hår, som har bevæget sig ind under huden

Kronisk pilonidal fistel

• Oftest ses en fistelgang i den sakrococcygeale region

• Der kan eventuelt tømmes pus fra fistlen, men der er ingen akut abscesdannelse

• Tidligt i udviklingen ses en lille sort prik (kaldet pit) beliggende midt i crena ani

• Fra den pit, som er nærmest anus, har hår bevæget sig ind under huden og dannet en hår-rede

• Den dannede rede af hår i underhuden kan blive inficeret og vil udtømme sig via en fistelgang til huden - og dermed danne en sekundær åbning og kronisk fistel

• Typisk er, at infektionen kommer og går, med forværring og forbedring af symptomerne

Kliniske fund

• Afhænger af, hvilket stadium tilstanden har ved undersøgelsen: 

  • ”Pits”

  • Sinus

  • Sekundær åbning

  • Abscesser i huden

• Den kroniske fistel forløber opad fra folliklen i 90 % af tilfældene og kan palperes som en streng under huden

• Det er ikke usædvanligt at påvise flere åbninger fra fistlen i midtlinjen

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Klinisk undersøgelse med lokalisering af patologi i crena ani

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Sjældent anoskopi (ved fistulering perianalt)

• Sjældent MR-skannning (ved fistulering perianalt)

Differentialdiagnoser

• Analfistel

• Hidrosadenitis

• Furunkel

• Yderst sjældent medfødte - spinale med sivende cerebrospinalvæske (sjældent)

• Sacrococcygealt teratom (meget sjældent)

Behandling

Behandlingsmål

• Ved absces er målet at drænere abscessen

• Ved kronisk fistel er målet fjernelse af inflammeret væv og fremmedlegemer samt opheling med lav recidivrisiko

• Reducere patientens ubehag efter indgrebet samt undgå sygehusindlæggelse og sygefravær

Generelt om behandling

Generelt er der relativt sparsom kvalitetspræget evidens for bedste kirurgiske behandling, men kirurgisk behandling er standard frem for konservativ behandling. Ved absces er modus

1. Lateral incision/drænage

2. Heling

3. Definitiv behandling i rolig fase af patient med persisterende eller recidiverende symptomer

• Kirurgi er standardbehandling

• Behandlingen afhænger af, hvordan tilstanden præsenterer sig:        

  • Akut pilonidal absces

  • Kronisk pilonidal sygdom med 1-3 høje fistelåbninger

  • Kompleks eller recidiverende sygdom med 4-6 fistelåbninger eller anusnære fistelåbninger

• Komplicerede tilfælde bør henvises til center med erfaring i denne type operationer

• Operation for akut absces:

  • Abscessen åbnes lateralt for midtlinjen - og lades stå åben til behandling med håndbruser hjemme

  • Helingstiden er individuel, men typisk 2-4 uger, og perioden er ofte relativt smertefuld

• Operation for kronisk pilonidal fistel

  • Hvis der findes få pits eller sinus med kort afstand til den sekundære åbning, kan fjernelse af fistelvævet i lokalbedøvelse være en god operation

  • Hvis fistelsystemet er mere omfattende, foretages kløft-løft operation. Behandlingsresultaterne er på det seneste betydeligt forbedrede. Postoperative smerter er få, risikoen for sårhelingsproblemer er dog fortsat tilstede, med 10-20 % som ikke heler fuldstændigt primært 

  • Recidivrisikoen er 30-40 % efter pilonidal absces, 20-40 % efter lokal excision af begrænset fistelsystem og 8-20 % efter operation for kronisk pilonidal cyste med en kløft-løft procedure. Recidiv afhænger af valg af operationsmetode og operatørens erfaring 

Håndtering i almen praksis

• Klinisk undersøgelse og anamnese, fund af patologi i baldeområde (oftest crena ani)

• Ved asymptomatisk pilonidalfistel behøves ikke henvisning til kirurgisk afdeling

• Ved symptomatisk pilonidalfistel henvises til kirurgisk afdeling

Råd til patienten

• God hygiejne med daglig vask (bruser) og især fjernelse af løse hår imellem balderne

Medicinsk behandling

• Behandlingen er kirurgisk

• Der gives ofte perioperativ antibiotika, omend antibiotika ikke er nødvendig ved akut tilstand (absces)

Andre medicinske behandlinger

• Ingen

Anden behandling

• Laserbehandling med fjernelse af hår i området er ikke effektiv

Kirurgi

• Kirurgiske indgreb bør som udgangspunkt planlægges og gennemføres dagkirurgisk/ambulant (se anbefalinger fra Vælg Klogt -  Dagkirurgi | Vælg Klogt)

• Fravalg af dagkirurgi skal begrundes ud fra patientens tilstand, indgrebets karakter eller sociale og organisatoriske forhold. Patienten skal være tilstrækkeligt informeret om forløb, smertebehandling og postoperative forhold samt mulighed for relevant støtte og kontakt til sundhedsvæsenet efterfølgende

Akut pilonidal absces

• Håndteres med incision, drænage, curettage af absceskaviteten for at fjerne hår og hudaffald

• Indgrebet

  • Incision og oprensning af abscesområdet anbefales frem for radikal excision en bloc. Gevinsten er kortere rekonvalescenstid

• Opfølgende behandling

  • Såret bør rengøres dagligt med bruser

  • Ved evt. hår i området bør hårene barberes væk for at hindre hår i at komme ind i det helende sår

  • Bør fortsætte i ca. 3 måneder, selv efter at såret er helet

• Effekt

  • 90 % opnår fuld opheling i løbet af en måned

  • Incision og drænage uden curettage giver opheling hos ca. 60 % indenfor 10 uger, af disse vil 40 % få recidiv

  • I første periode smerter (især første uge) - men mange har flere ugers generende smerter

• Radikal operation?

  • Skal ikke forsøges udført i den akutte fase 

• Efter incision af absces skal der ske hyppige sårskift og renligholdelse med telefonbruser etc.

Kronisk pilonidalsinus

De seneste år er man gået væk fra traditionel bred excision

• Indgrebet foregår på dedikerede centre i lokalanæstesi ved minimale forandringer, og i general anæstesi ved længere afstand imellem fistelåbningerne eller mere komplekse eller anusnære fistelsystemer

• Flere typer indgreb er mulige

• Simpel excision med eller uden primærlukning anses i dag som obsolet pga. betydeligt dårligere resultater - både i forhold til helingstid, postoperative smerter og recidiv - end ved kløft-løft operationer

• Mindre udbredte forandringer kan fjernes i lokalanalgesi med fjernelse af sinus og sekundær fistel med eller uden primær sutur

• Ved den typiske operationsmetode i Danmark benyttes der ”Bascom’s pit pick”. Ved mere omfattende eller anusnære forandringer benyttes lateral lap operation

• Der findes tre anerkendte operationsmetoder (og adskillige variationer over samme):

  • Lindberg’s lap operation

  • Karydakis’ operation

  • Bascom’s kløft-løft operation

• Bascoms operation er let at udføre og benyttes mest i Danmark. Formålet med alle tre operationer er:

  • at fjerne fistelvævet

  • at gøre crena ani mindre dyb (hindrer recidiv)

  • at lateralisere cikatricen (væk fra bevægelsen) for bedre heling

Forebyggende behandling

• God personlig hygiejne

• Der er ikke evidens for effekt af omhyggelig fjernelse af hår i sakralområdet, evt. regelmæssig barbering uden kirurgi har gavnlig effekt

• Undersøgelser af hår i pilonidal fistler har afsløret, at 71 % af hårene i fistlen kommer fra hovedet eller ryggen (hovedhår identificeres ved, at de er klippet i begge ender)

Henvisning

• Manglende kompetence i at håndtere tilstanden

• Udbredt betændelse

• Kronisk, recidiverende tilstand

• Cystisk område uden symptomer behøver ikke henvisning til forebyggende behandling

Opfølgning

• Opfølgning i almen praksis er som regel ikke nødvendig

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Uden behandling bliver tilstanden som regel recidiverende

• Tilstanden er ofte recidiverende, hvis man har behandlet en absces med incision og drænage uden fjernelse af pilonidalcysten

• Kløft-løft operationer har i litteraturen en recidiv rate på 6-20 %

• Tilstanden synes at bedres spontant efter 40-årsalderen

Komplikationer

• Vedvarende sekretion

• Dårlig sårheling med langvarig sårbehandling

• Recidiv efter operation

  • Væv, som er fjernet i forbindelse med tidligere operation, komplicerer re-operation

  • Midtlinje-ar øger også risikoen for recidiv og for dårlig opheling af sår

Prognose

• Ved lateral lap operation er prognosen god

Baggrundsoplysninger

Definition

• Akut eller kronisk inflammation med evt. absces i det sacrococcygeale område

• Kan medføre abscesdannelse og udvikling af fistler i underhuden

Klinisk skelnes der mellem

• Akut pilonidal absces

• Kronisk pilonidal sygdom

• Kompleks eller recidiverende sygdom

• Ubehandlet er der risiko for årelange gener med sekretion, smerter, fisteldannelse og abscedering

Forekomst

• Er en relativt almindelig tilstand blandt yngre voksne, hyppigst i aldersgruppen 15-30 år

• Tilstanden optræder sjældent efter 40-års alderen

• Incidens er 25 per 100.000. I Danmark er incidensen formentlig ca. 1.500

• Mænd afficeres 4-5 gange så ofte som kvinder

Ætiologi og patogenese

• Tilstand, som oftest optræder efter puberteten, da kønshormoner ændrer kroppens hårvækst

• Der er øget familiær ophobning på baggrund af livsstil, hårstruktur og kropsform 

Patofysiologi

Diskuteres fortsat. Følgende er nu den mest accepterede forklaring:

• Indtrængen af hår igennem huden og efterfølgende dannelse af en subkutan hår-rede. Det er dog langt fra altid, at hår findes i cyste/absces. Sjældent ses samme fænomen hos for eksempel frisører (især herrefrisører) imellem 1. og 2. finger eller imellem tæerne, hvis de klipper hår iført åbne sandaler

• Hår-reden kan blive inficeret med ekspansion af fistelsystemet og dannelse af sekundær åbning, hvorigennem infektionen tømmer sig

• Sygdommen kan være associeret med hidrosadenitis suppurativa

• Sinusdannelse med en kanal, der forbinder hudoverfladen med ansamlinger af hår, celledebris og keratiniseret epitelial væv

• En pilonidalsinus kan betragtes som et ar med epitelialiseret kanal

• Er associeret til hidrosadenitis suppurativa og muligvis aknetilstand

Disponerende faktorer

• Grov og rigelig kropsbehåring 

• Varme og øget svedtendens i forbindelse med stillesidning og friktion mod området

  • Siddende arbejde, fx chauffør

  • Fra 2. verdenskrig kendt som "Jeep rider´s disease", hvor den gav anledning til hospitalisering af 80.000 amerikanske soldater

• Dårlig personlig hygiejne

• Overvægt (BMI>30)

• Lokale traumer

• Familiær disposition

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Hygiejniske tiltag med håndbruser

• Behandling er operation ved symptomatisk pilonidal cyste med mulighed for hårfjernelse med laser 

Link til patientinformation

• Pilonidalcyster

Link til vejledninger

• The American Society of Colon and Rectal Surgeouns, ASCRS: Practice parameters for the management of pilonidal disease

• Dagkirurgi | Vælg Klogt)

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb