Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Lægehåndbogen

Tryksår

Sidst fagligt opdateret: 08.01.2016

Basisoplysninger 1, 2, 3

Definition 4

  • Benævnes også liggesår, dekubitalsår, decubitus
  • Tryksår skyldes iskæmisk nekrose og sårdannelse i væv over knoglefremspring, som har været udsat for langvarigt tryk fra omgivelserne
    • Eks. seng, kørestol, gips, operationsbord
  • Kan præsentere sig som et vedvarende hyperæmisk, bulløs eller nekrotisk hudområde
  • Kan strække sig ned i underliggende strukturer, herunder muskler og knogle
  • Tryksår opstår som regel hos patienter, der
    • har nedsat eller ophævet sensoriske funktioner 
    • er plejekrævende
    • har lammelser
    • er terminale
    • har været sengeliggende over længere perioder 

Forekomst

  • Tryksår ses især på hospitaler, plejehjem og hos borgere, som bliver fundet bevidstløse i hjemmet
  • Britiske og amerikanske data viser en prævalens på 6-10 % på hospital 5
  • Forekomsten af tryksår hos indlagte patienter er i danske og udenlandske undersøgelser 3-11 %, og tryksår opstår opstår hos 1-6 % under indlæggelsen. 6 Hos risikopatienter, som beboere på plejehjem, og ældre ortopædkirurgiske patienter ser man prævalenser helt op til 45-60 %

Ætiologi og patogenese

  • Tryksår skyldes langvarig iskæmi i hud og underhud på grund af tryk, friktion eller træk på et hudområde over et knoglefremspring. Trykpåvirkningen kan også medføre direkte mekanisk celleskade
    • Ses ofte over knoglefremspring som sacrum (korsbenet) , tuber ischii (siddeknuderne), trochanter major, laterale malleoler og hæle
  • Risikoen er specielt stor de første 10 dage ved immobilitet
  • Underliggende subkutant fedtvæv og muskler er mere følsomme for tryk og anoksi end huden over
    • Derfor udvikles nekrosen først i dybden før såret ulcererer

Indre sygdomsfremkaldende faktorer

  • Tab af smerte- og tryksans - som almindeligvis får patienten til at skifte position- betyder at patienten ikke reagerer ved at flytte sig fra trykket således at trykket mod huden ophæves
  • Minimal fedt- og muskelpolstring mellem de vægtbærende knoglefremspring og huden
    • Inaktivitetsatrofi, malnutrition, anæmi og infektion øger risikoen
  • Hos patienter med paralyse vil tab af vasomotorisk kontrol føre til nedsat cirkulation
  • Spasticitet, særligt hos patienter med spinale skader, kan også bidrage til nedsat cirkulation

Ydre sygdomsfremkaldende faktorer

  • Vedvarende tryk pga at patienten ikke skifter stilling i seng eller kørestol
  • Trykkets størrelse og varighed bestemmer omfanget af såret
  • Hos en immobiliseret patient kan et kraftigt tryk forstyrre den lokale cirkulationen på mindre end 3 timer, hvilket giver lokal anoksi i vævet
    • Hvis trykket ikke bliver reduceret eller fjernet, vil tilstanden progrediere til nekrose af hud og underhud
  • Fugtighed, fra f.eks. sved eller inkontinens, fører til maceration af huden og disponerer til tryksår

Disponerende faktorer

  • Risikofaktorer er høj alder, nedsat bevægelighed, åreforkalkning og dårlig ernæring
    • Den relative betydning af disse og andre faktorer er ukendt 7
  • Spinale tværsnitsskader
  • Forgiftningstilstande
  • Hjerneblødning og bevidstløshed
  • Dissemineret sklerose eller andre neurologiske sygdomme
  • Rygmarvstraumer

ICPC-2

ICD-10

  • L89 Tryksår

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Diagnosen bygger på klassisk sygehistorie og kliniske fund med sår over knoglefremspring

Differentialdiagnoser

  • Arterielle sår      
  • Sjældne sår som immunologiske sår     

Sygehistorie

  • Først ses erytem, ødem og blæredannelse
  • Senere kommer sårdannelse
  • Tidligt i forløbet kan der skjule sig betydelige nekrotiske skader i underhud og underliggende muskulatur
  • Tryksår er oftest lokaliseret over os sacrum, trochanter og hæle

Kliniske fund

  • Såret kan sammenlignes med et isbjerg - en beskeden synlig overflade med en større vævsskade af ukendt omfang under huden
  • Der findes ingen god metode til at bestemme udbredelsen af vævsskaden
  • Registrer
    • Antal sår, lokalisation, størrelse - længde, bredde og dybde
    • Eksudat, lugt, sinusdannelser, nekrose, tunneldannelse, underminering, infektion, opheling (granulation og epitelialisering) og sårkanter
    • Sårstadium - kræver oprensning af såret, således at man kan vurdere sårbunden

Tryksår inddeles i tadieinddeling 8

  • Kategori I
    • Intakt hud med nogen rødme, intakt kapillærresponse
  • Kategori II
    • Blære eller overfladisk sår med rød rosa sårbund
  • Kategori III
    • Sår gennem hele hudens tykkelse og med synlig subkutant fedt
  • Kategori IV
    • Sår gennem hele hudens tykkelse og med påvirket muskler og evt. knogle
Tryksårzoom
Tryksårzoom

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Ingen af diagnostisk betydning

Andre undersøgelser

  • Almindeligvis irrelevant (podning har ingen mening), hvis patienten er alment påvirket fortages bloddyrkning 

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved store og behandlingsresistente sår. Patienten skal henvises akut ved tegn på sepsis udgået fra kategori 3-4 tryksår

Henvisning/Tjekliste

Decubitus

  • Formålet med henvisningen
    • Operation-nekrosefjernelse/oprensning/lapplastik
  • Sygehistorie
    • Sårdannelse: Årsag, hvornår, udvikling over tid
    • Grad af gener: Smerter, lugt, infektioner, sekretion
    • Behandlinger hidtil
    • Almentilstand, kroniske sygdomme, diabetes?
    • Plejekrævende eller selvhjulpen, mobiliseringsgrad
  • Kliniske fund
    • Sår: Lokalisation, størrelse, udbredelse, dybde. Affektion af knogle?
    • Almentilstand: Almentilstand, hjerte-kar, lunger
  • Supplerende undersøgelser
    • Hb, infektionstal, kreatinin, albumin, ALAT, Bas Fosfataser, Glukose/HbA1c
    • Evt. ekg

Behandling

Behandlingsmål

  • Forebygge tryksår
  • Ophele eksisterende tryksår
  • Forbedre livskvalitet

Generelt om behandlingen

  • Profylakse især trykaflastning (fjerner vævsanoksien) er helt afgørende
  • Ved sår debridering/såroprensning og trykaflastning
  • Mange tiltag kan være aktuelle både forebyggende og kurative
    • Ved langvarige sår med store lommer under huden kan kirurgisk behandling være nødvendig
  • Behandlingen er i høj grad baseret på klinisk erfaring. Videnskabelige studier er få, små og gennemgående af beskeden kvalitet

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Se forebyggende behandling
  • Sikre adækvat ernæring

Sårbehandling

Begyndende tryksår

  • Kræver alle de forebyggende tiltag, som er beskrevet under forebyggende behandling, for at hindre irreversible forandringer med nekrose
  • Små til moderate sår kan ophele spontant, hvis trykket på huden bliver fjernet og området er lille
  • Området bør ligge åbent, tørt og trykaflastet

Moderate sår

  • Kræver debridering eller mere omfattende kirurgi
    • Konservativ debridering af nekrotisk væv med saks og pincet
    • Trykaflastning

Større sår

  • Kirurgi
    • Revision evt. plastikkirurgi med svinglapper
    • Fjernelse af ostit suspekt knogle
    • Dannelse af granulationsvæv efter debridering kan give et tilfredsstillende underlag for hudtransplantater, som kan dække mindre områder
    • Et hudtransplantat i fuld tykkelse er den ideelle lukning, særligt over de større knoglefremspring, som sacrum, tuber ischii, trochanter
    • Arvæv giver risiko for recidiv. Derfor er samtidig trykaflastning vigtig
  • Trykaflastning
    • For at opnå opheling, kan det være nødvendigt at lægge patienten på en luftcirkulerende madras
    • Effekten af dette er ikke dokumenteret i kvalitetsstudier 9
    • Et studie viste, at specialmadrasser var bedre end et speciallagen (overlay), som fordelte trykket 10, 11
  • Cellulit
  • Bandager
    • Lokale midler afhængig af sekretionen enten alginat eller skumbandage. En ble er også en glimrende bandage. Bandage materialet må ikke lægges op i tryksårs kaviteten - kan trykke på vævet indefra
  • Videnskabelig dokumentation er som regel fraværende

Generelt

  • Den bedste behandling er forebyggelse gennem trykaflastning af de udsatte hudområder
  • Patienten skal risikovurderes og placeres på trykaflastende madrasser og siddepuder
  • Forskellige former for madrasser bidrager til at reducere trykket mod følsomme hudområder, men der er stadig behov for at vende patienten regelmæssigt
  • Ved behov for maksimal trykaflastning bør man bruge luftcirkulerende madrasser
  • Man kan bruge beskyttende polstring over knoglefremspring
  • Evt. bør man i gipsbandager klippe et "vindue" over potentielle tryksteder
  • Kørestolspatienter skal skifte position så hyppigt som hvert 10.-15. minut, selv om en trykaflastende pude bruges

Hudpleje

  • Er vigtig for at undgå opløsning (maceration) af huden og sekundære infektioner
  • Hold huden ren og tør. Det forebygger maceration
  • Sengetøj og nattøj bør skiftes ofte
  • Lagenet bør være blødt, rent og frit for rynker og krøller
  • Huden skal tørres grundigt efter bad

Andre tiltag

  • Undgå sedering og stimuler til aktivitet
  • Fysioterapi, med henblik på mobilisering
  • Sund kost, der er rig på proteiner, er nyttig
    • Dårlig ernæringstilstand øger risikoen for udvikling af tryksår hos ældre
    • Ud fra foreliggende videnskabelig dokumentation er det ikke muligt at afgøre, om ernæringstilskud og/eller specifikke næringsstoffer kan have en nyttig effekt på forebyggelse og behandling af tryksår hos ældre 12

Specialmadrasser eller liggeunderlag

  • Forskellige trykaflastende madrasser kan benyttes
    • De er dokumenteret til at være bedre end almindelige hospitalsmadrasser
  • Membraner med luftcirkulation giver en "flydende" overflade
    • Patienten har behov for at komme op i eller ud af sengen
    • Tilbydes almindeligvis patienter, som tilbringer det meste af dagen i sengen
  • Alternerende trykterapi
    • Madrasser eller liggeunderlag, som består af et eller to lag med alternerende luftceller
    • Alternerende luftceller blæses op eller luften slippes ud. Det giver alternerende tryk mod forskellige områder af kroppen
  • Konstant lavtryks støtte
    • Madrasser, liggeunderlag, puder af formet skum eller fyldt med fiber, gel, vand, luft, etc. gør, at kontaktfladen mellem patienten og underlaget øges, hvilket aflaster trykket mod de enkelte hudområder

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Starter som regel med erytem og ødem
  • Evt. udvikling af nekrose i underliggende væv starter, før der kommer sår på overfladen
  • Sårdannelse

Komplikationer

  • Sekundære infektioner
    • F.eks. osteomyelit

Prognose

  • Ældre patienter under intensiv behandling, som har tryksår, har 2-4 gange øget dødelighed
  • Dog - tryksår er først og fremmest en markør for alvorligheden af anden underliggende sygdom og komorbiditet. Det er ikke en uafhængig prædiktor for dødelighed
  • Tryksår kan variere betydeligt i størrelse og sværhedsgrad. Kategori IV sår disponerer til sepsis 

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Opfølgning

Plan

Rutinemæssig overvågning

  • Inspektion - godt lys er vigtigt
  • Tjek trykpunkter for erytem eller skader mindst én gang om dagen
  • Patient og familie skal instrueres i dagligt at observere og palpere udsatte områder

Illustrationer

Billeder

Tryksårzoom

Tryksår kan sammenlignes med et isbjerg - en lille synlig overflade med en større vævsskade af ukendt omfang under huden.

Tryksårzoom

Tryksår deles i fire stadier: 

  • Kategori I præges af intakt hud med noget rødme
  • Kategori IV bruges, hvis der er sår gennem hele hudens tykkelse og med eksponerede muskler og knogle

Kilder

Referencer

  1. Health Quality Ontario, Management of Chronic Pressure Ulcers: An Evidence-Based Analysis. Ont Health Technol Assess Ser 2009;9(3): 1-203PubMed
  2. Health Quality Ontario, Pressure Ulcer Prevention: An Evidence-Based Analysis. Ont Health Technol Assess Ser 2009;9(2): 1–104PubMed
  3. Rich SE, Shardell M, Margolis D, Baumgarten M , Pressure Ulcer Preventive Device Use Among Elderly Patients Early in the Hospital Stay. Nurs Res 2009;58(2): 95-104PubMed
  4. Gottrup & Karlsmark. Sår - Baggrund diagnose og behandling. København: Munksgaard;
  5. Cullum N, Nelson EA, Nixon J, Pressure sores. Clin Evid 2001;6: 1493-1501ClinEvid
  6. Sørensen JL, Lassen MK, Alsbjørn BF, Gottrup F, Tryksår. Ugeskr Læger 1997;159: 275-9Ugeskrift
  7. Allman RM, Pressure ulcer prevalence, incidence, risk factors, and impact. Clin Geriatr Med 1997;13: 421-36PubMed
  8. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Updated staging system. Accessed December 17, 2007
  9. Cullum N, McInnes E, Bell-Syer SEM, Legood R. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database Syst Rev, issue 3, 2004.
  10. Nixon J, Cranny G, Iglesias C, Nelson EA, Hawkins K, Phillips A, et al, Randomised, controlled trial of alternating pressure mattresses compared with alternating pressure overlays for the prevention of pressure ulcers. PRESSURE (pressure relieving support surfaces) trial. BMJ 2006;332: 1413-5BMJ
  11. Iglesias C, Nixon J, Cranny G, Nelson EA, Hawkins K, Phillips A, et al, Pressure relieving support surfaces (PRESSURE) trial: cost effectiveness analysis. BMJ 2006;332: 1416-8BMJ
  12. Langer G, Schloemer G, Knerr A et al. Nutritional intervention for preventing and treating pressure ulcers. The Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 4, 2003.

Fagmedarbejdere

  • Tonny Karlsmark, overlæge, dr. med., Dermatologisk-venerologisk afd., Bispebjerg Hospital
  • Camilla Sachs, speciallæge i almen medicin, Birkerød
  • Hans Christian Kjeldsen, speciallæge i almen medicin, ph.d., praktiserende læge, ekstern lektor ved afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundhed, Århus Universitet

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel?

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.