Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Tryksår

Tip en ven

Sidst fagligt opdateret: 30.07.2012

Basisoplysninger

Definition

  • Benævnes også liggesår, dekubitalsår, decubitus
  • Tryksår skyldes iskæmisk nekrose og sårdannelse i væv over knoglefremspring, som har været udsat for langvarigt tryk fra et ydre objekt 1
    • Eks. seng, rullestol, gips, operationsbord
  • Kan præsentere sig som et vedvarende hyperæmisk, bulløs, keratotisk eller nekrotisk hudområde
  • Kan strække sig ned i underliggende strukturer, herunder muskler og knogle
  • Tryksår opstår som regel hos patienter med nedsat eller ophævet sensoriske funktioner eller som er plejekrævende, har lammelser eller har været sengeliggende over længere perioder

Forekomst

  • Ses især på hospital og plejehjem
  • Britiske og amerikanske data viser en prævalens på 6-10 % på hospital 2, 3
  • Forekomsten af tryksår hos indlagte patienter er i danske og udenlandske undersøgelser 3-11 %, og udvikling af tryksår under indlæggelsen opstår hos 1-6 % 4
  • Hos risikopatienter som beboere på plejehjem og ældre ortopædkirurgiske patienter ses prævalenser helt op til 45-60 %4

Ætiologi og patogenese

  • Tryksår skyldes langvarig iskæmi i hud og underhud på grund af tryk, friktion eller træk på et hudområde over et knoglefremspring
    • Ses ofte over knoglefremspring som sacrum, tuber ischii (sideknuden), trochanter major, laterale malleoler og hæle
  • Risikoen er specielt stor de første 10 dage ved immobilitet
  • Underliggende subkutant fedtvæv og muskler er mere følsomme for anoksi end huden over
    • Derfor udvikles nekrosen først i dybden før såret ulcererer

Indre sygdomsfremkaldende faktorer

  • Tab af smerte- og tryksans - som almindeligvis får patienten til at skifte position, således at trykket mod huden ophæves
  • Minimal fedt- og muskelpolstring mellem de vægtbærende knoglefremspring og huden
    • Inaktivitetsatrofi, malnutrition, anæmi og infektion øger risikoen
  • Hos patienter med paralyse vil tab af vasomotorisk kontrol føre til nedsat cirkulation
  • Spasticitet, særligt hos patienter med spinale skader, kan også bidrage til nedsat cirkulation

Ydre sygdomsfremkaldende faktorer

  • Vedvarende tryk, som skyldes, at patienten ikke skifter stilling i seng eller kørestol
  • Friktion, irritation, træk i huden på grund af folder på lagen eller nattøj
  • Trykkets størrelse og varighed af dette bestemmer omfanget af såret
  • Hos en immobiliseret patient kan et kraftigt tryk forstyrre den lokale cirkulationen på mindre end 3 timer, hvilket giver lokal anoksi i vævet
    • Hvis trykket ikke reduceres, vil tilstanden progrediere til nekrose af hud og underhud
  • Fugtighed, fra f.eks. sved eller inkontinens, fører til maceration af huden og disponerer til tryksår

Disponerende faktorer

  • Risikofaktorer er høj alder, nedsat bevægelighed og dårlig ernæring
    • Den relative betydning af disse og andre faktorer er ukendt 5
  • Spinal tværsnitsskader
  • Intoksikation
  • Hjerneblødning
  • Dissemineret sklerose eller andre neurologiske sygdomme

ICPC-2

  • S97 Kronisk sår i hud

ICD-10

  • L89 Tryksår

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Diagnosen bygger på klassisk sygehistorie og kliniske fund

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Først ses erytem, ødem og blæredannelse
  • Senere kommer sårdannelse
  • Tidligt i forløbet kan der skjule sig betydelige nekrotiske skader i underhud og underliggende muskulatur
  • Tryksår er oftest lokaliseret over os sacrum, trochanter og hæle

Kliniske fund

  • Såret kan sammenlignes med et isbjerg - en beskeden synlig overflade med en større vævsskade af ukendt omfang under huden
  • Der findes ingen god metode til at bestemme udbredelsen af vævsskaden
  • Registrer
    • Antal sår, lokalisation, størrelse - længde, bredde og dybde
    • Eksudat, lugt, sinusdannelser, nekrose, tunneldannelse, underminering, infektion, opheling (granulation og epitelialisering) og sårkanter
    • Sårstadium - kræver rengøring af såret, således at sårbunden kan vurderes

Stadieinddeling 6

  • Stadium I
    • Intakt hud med nogen rødme
  • Stadium II
    • Blære eller sår med rødrosa sårbund
  • Stadium III
    • Sår gennem hele hudens tykkelse og med synlig subkutant fedt
  • Stadium IV
    • Sår gennem hele hudens tykkelse og med påvirket muskler og knogle
Tryksårzoom
Tryksårzoom

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Ingen af diagnostisk betydning

Andre undersøgelser

  • Almindeligvis irrelevant

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved store og behandlingsresistente sår

Henvisning/Tjekliste

Decubitus

  • Formålet med henvisningen
    • Operation
  • Sygehistorie
    • Sårdannelse: Årsag, hvornår, udvikling over tid
    • Grad af gener: Smerter, lugt, infektioner, sekretion
    • Behandlinger hidtil
    • Almentilstand, kroniske sygdomme, diabetes?
    • Plejekrævende eller selvhjulpen
  • Kliniske fund
    • Sår: Lokalisation, størrelse, udbredelse, dybde. Affektion af knogle?
    • Almentilstand: Almentilstand, hjerte-kar, lunger
  • Supplerende undersøgelser
    • Hb, kreatinin, albumin, ALAT, Bas Fosfataser, Glukose/HbA1c
    • Evt. EKG

Behandling

Behandlingsmål

  • Forebygge tryksår
  • Ophele eksisterende tryksår
  • Forbedre livskvalitet

Generelt om behandlingen

  • Profylakse især trykaflastning (fjerner vævsanoksien) er helt afgørende
  • Ved sår debridering og trykaflastning
  • Mange tiltag kan være aktuelle både forebyggende og kurative
    • Ved langvarige sår med store lommer under huden kan kirurgisk behandling være nødvendig
  • Behandlingen er i høj grad baseret på klinisk erfaring. Videnskabelige studier er få, små og gennemgående af dårlig kvalitet3, 7

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Se forebyggende behandling
  • Sikre adækvat ernæring

Sårbehandling

Begyndende tryksår

  • Kræver alle de forebyggende tiltag, som er beskrevet under forebyggende behandling, for at hindre irreversible forandringer med nekrose
  • Små til moderate sår kan ophele spontant, hvis trykket på huden fjernes og området er lille
  • Området bør ligge åbent, tørt og trykaflastet

Moderate sår

  • Kræver debridering eller mere omfattende kirurgi
    • Konservativ debridering af nekrotisk væv med saks og pincet

Større sår

  • Kirurgi
    • Revision evt. plastikkirurgi med svinglapper
    • Fjernelse af ostit suspekt knogle
    • Dannelse af granulationsvæv efter debridering kan give et tilfredstillende underlag for hudtransplantater, som kan dække mindre områder
    • Et hudtransplantat i fuld tykkelse er den ideelle lukning, særligt over de større knoglefremspring, som sacrum, tuber ischii, trochanter
    • Arvæv giver risiko for recidiv
  • Trykaflastning
    • For at opnå opheling, kan det være nødvendigt at lægge patienten på en luftcirkulerende madras
    • Effekten af dette er ikke dokumenteret i kvalitetsstudier 7
    • Et studie viste, at specialmadrasser var bedre end et speciallagen (overlay), som fordelte trykket 8, 9
  • Cellulit
    • Ved cellulit behandles med et penicillinase-resistent penicillin eller cefalosporin
    • Dyrkning kun ved klinisk tegn på infektion. Dyrkningerne er ofte præget af mange bakteriestammer
  • Bandager, lokale midler, kolloider
    • Der findes ikke noget universelt godt middel
    • Nogle er hydrofile og stærkt okklusive - langvarigt brug kan øge risikoen for infektioner med f.eks. Pseudomonas
    • Andre er smertefulde
    • Alle er kostbare
    • Videnskabelig dokumentation er som regel fraværende

Generelt

  • Den bedste behandling er forebyggelse gennem trykaflastning af de udsatte hudområder
  • Patienten skal risikovurderes og placeres på trykaflastende madrasser
  • Forskellige former for madrasser bidrager til at reducere trykket mod følsomme hudområder, men der er stadig behov for at vende patienten regelmæssigt
  • Ved behov for maksimal trykaflastning bør luftcirkulerende madrasser bruges
  • Beskyttende polstring, kan bruges over knoglefremspring
  • Evt. bør man i gipsbandager klippe et "vindue" over potentielle tryksteder
  • Rullestolspatienter skal skifte position så hyppigt som hvert 10.-15. minut, selv om en trykaflastende pude bruges

Hudpleje

  • Er vigtig for at undgå opløsning (maseration) af huden og sekundære infektioner
  • Hold huden ren og tør, det forebygger maseration
  • Sengetøj og nattøj bør skiftes ofte
  • Lagenet bør være blødt, rent og frit for rynker og krøller
  • Tør patienten grundigt efter bad

Andre tiltag

  • Undgå sedering og stimuler til aktivitet
  • Fysioterapi, med henblik på mobilisering
  • Sund kost, rig på proteiner, er nyttig
    • Dårlig ernæringstilstand øger risikoen for udvikling af tryksår hos ældre
    • Ud fra foreliggende videnskabelig dokumentation er det ikke muligt at afgøre, om ernæringstilskud og/eller specifikke næringsstoffer kan have en nyttig effekt på forebyggelse og behandling af tryksår hos ældre 10

Specialmadrasser eller liggeunderlag

  • Forskellige trykaflastende madrasser benyttes
    • De er dokumenteret til at være bedre end almindelige hospitalsmadrasser
  • Membraner med luftcirkulation giver en "flydende" overflade
    • Patienten har behov for at komme op i eller ud af sengen
    • Tilbydes almindeligvis patienter, som tilbringer det meste af dagen i sengen
  • Alternerende trykterapi
    • Madrasser eller liggeunderlag, som består af et eller to lag med alternerende luftceller
    • Alternerende luftceller blæses op eller luften slippes ud, hvilket giver alternerende tryk mod forskellige områder af kroppen
  • Konstant lavtryks støtte
    • Madrasser, liggeunderlag, puder af formet skum eller fyldt med fiber, gel, vand, luft, etc. gør, at kontaktfladen mellem patienten og underlaget øges og aflaster dermed trykket mod de enkelte hudområderne

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Starter som regel med erytem og ødem
  • Evt. udvikling af nekrose i underliggende væv starter, før der kommer sår på overfladen
  • Sårdannelse

Komplikationer

  • Sekundære infektioner
    • F.eks. osteomyelit - scintigrafi eventuel lymfocyt scintigrafi for at bekræfte diagnosen 11

Prognose

  • Ældre patienter under intensiv behandling, som har tryksår, har 2-4 gange øget dødelighed 12, 13
  • Dog - tryksår er først og fremmest en markør for alvorligheden af anden underliggende sygdom og komorbiditet og er ikke en uafhængig prædiktor for dødelighed12
  • Tryksår kan variere betydeligt i størrelse og alvorlighed

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Opfølgning

Plan

Rutinemæssig overvågning

  • Inspektion - godt lys er vigtigt
  • Tjek trykpunkter for erytem eller skader mindst én gang om dagen
  • Patient og familie skal instrueres i dagligt at observere og palpere udsatte områder

Illustrationer

Billeder

Tryksårzoom

Tryksår kan sammenlignes med et isbjerg - en lille synlig overflade med en større vævsskade af ukendt omfang under huden.

Tryksårzoom

Tryksår deles i fire stadier. Stadium I præges af intakt hud med noget rødme. Stadium IV bruges, hvis der er sår gennem hele hudens tykkelse og med eksponerede muskler og ben.

Kilder

Referencer

  1. Bluestein D, Javaheri A. Pressure ulcers: prevention, evaluation, and management. Am Fam Physician 2008; 78: 1186-94.Bluestein D, Javaheri A. Pressure ulcers: prevention, evaluation, and management. Am Fam Physician 2008; 78: 1186-94.
  2. O'Dea K. Prevalence of pressure damage in hospital patients in the UK. J Wound Care 1993; 2: 221-5. O'Dea K. Prevalence of pressure damage in hospital patients in the UK. J Wound Care 1993; 2: 221-5.
  3. Cullum N, Nelson EA, Nixon J. Pressure sores. Clin Evid 2001; 6: 1493-1501. Cullum N, Nelson EA, Nixon J. Pressure sores. Clin Evid 2001; 6: 1493-1501.
  4. Sørensen JL, Lassen MK, Alsbjørn BF, Gottrup F. Tryksår. Ugeskr Læger 1997; 159: 275-9.Sørensen JL, Lassen MK, Alsbjørn BF, Gottrup F. Tryksår. Ugeskr Læger 1997; 159: 275-9.
  5. Allman RM. Pressure ulcer prevalence, incidence, risk factors, and impact. Clin Geriatr Med 1997; 13: 421-36. Allman RM. Pressure ulcer prevalence, incidence, risk factors, and impact. Clin Geriatr Med 1997; 13: 421-36.
  6. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Updated staging system. Accessed December 17, 2007.[url]http://www.npuap.org/pr2.htm[/url]National Pressure Ulcer Advisory Panel. Updated staging system. Accessed December 17, 2007.[url]http://www.npuap.org/pr2.htm[/url]
  7. Cullum N, McInnes E, Bell-Syer SEM, Legood R. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database Syst Rev, issue 3, 2004. Cullum N, McInnes E, Bell-Syer SEM, Legood R. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database Syst Rev, issue 3, 2004.
  8. Nixon J, Cranny G, Iglesias C, Nelson EA, Hawkins K, Phillips A, et al. Randomised, controlled trial of alternating pressure mattresses compared with alternating pressure overlays for the prevention of pressure ulcers. PRESSURE (pressure relieving support surfaces) trial. BMJ 2006; 332; 1413-5.Nixon J, Cranny G, Iglesias C, Nelson EA, Hawkins K, Phillips A, et al. Randomised, controlled trial of alternating pressure mattresses compared with alternating pressure overlays for the prevention of pressure ulcers. PRESSURE (pressure relieving support surfaces) trial. BMJ 2006; 332; 1413-5.
  9. Iglesias C, Nixon J, Cranny G, Nelson EA, Hawkins K, Phillips A, et al. Pressure relieving support surfaces (PRESSURE) trial: cost effectiveness analysis. BMJ 2006; 332: 1416-8.Iglesias C, Nixon J, Cranny G, Nelson EA, Hawkins K, Phillips A, et al. Pressure relieving support surfaces (PRESSURE) trial: cost effectiveness analysis. BMJ 2006; 332: 1416-8.
  10. Langer G, Schloemer G, Knerr A et al. Nutritional intervention for preventing and treating pressure ulcers. The Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 4, 2003. Langer G, Schloemer G, Knerr A et al. Nutritional intervention for preventing and treating pressure ulcers. The Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 4, 2003.
  11. Peters AM. The use of nuclear medicine in infections. Br J Radiol 1998; 71: 252-61.Peters AM. The use of nuclear medicine in infections. Br J Radiol 1998; 71: 252-61.
  12. Thomas DR, Goode PS, Tarquine PH, Allman RM. Hospital acquired pressure ulcers and risk of death. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 1435-40. Thomas DR, Goode PS, Tarquine PH, Allman RM. Hospital acquired pressure ulcers and risk of death. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 1435-40.
  13. Clough NP. The cost of pressure area management in an intensive care unit. J Wound Care 1994; 3: 33-5. Clough NP. The cost of pressure area management in an intensive care unit. J Wound Care 1994; 3: 33-5.
  • Gottrup & Karlsmark: Sår - Baggrund diagnose og behandling, Munksgaard

Fagmedarbejdere

  • Tonny Karlsmark, overlæge, dr. med., Dermatologisk-venerologisk afd., Bispebjerg Hospital
  • Hans Christian Kjeldsen, speciallæge i almen medicin, ph.d., praktiserende læge, klinikchef, Århus Universitetspraksis og ekstern lektor ved afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundhed, Århus Universitet
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel?