Tryksår - decubitus

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen bygger på klassisk sygehistorie og kliniske fund med sår i en trykudsat region

• Et tryksår defineres som en lokal beskadigelse af huden og/eller underliggende væv, og er et resultat af tryk eller tryk i kombination med forskydning af væv eller friktion

• Tryksår forekommer sædvanligvis over et knoglefremspring, men kan også forekomme på eller under slimhinder ved kontakt med medicinsk udstyr eller andre hårde genstande

Sygehistorie

• Tryksår er en alvorlig hyppigt forekommende komplikation til immobilitet og nedsat sensibilitet og ses i forbindelse med pleje- og behandlingsforløb i hele verden

• Vævsbeskadigelsen opstår som et resultat af vævsanoksi relateret til intens og/eller langvarig udsættelse for vedvarende deformation under trykpåvirkning af huden

• Først ses erythem/grålig misfarvning, ødem og blæredannelse. Senere opstår sårdannelse

• Tidligt i forløbet kan der skjule sig betydelige nekrotiske skader i underhud og underliggende muskulatur

• Tryksår er oftest lokaliseret over knoglefremspring som os sacrum, trochanter og hæle

Kliniske fund

• Såret kan sammenlignes med et isbjerg - en beskeden synlig overflade med en større vævsskade af ukendt omfang under huden

• Registrer

  • Antal sår, lokalisation, størrelse - længde, bredde og dybde

  • Ekssudat, lugt, sinusdannelser, nekrose, underminering, infektion, ophelingstegn (granulation og epitelialisering) og beskriv sårkanter

  • Sårstadium - kræver oprensning af såret, således at man kan vurdere sårbunden

Stadieinddeling af tryksår¹,² 

Man inddeler tryksår i fire stadier

• Kategori I: Ikke-anæmiserbar rødme

  • Intakt hud med  rødme, som ikke forsvinder, når man trykker på huden, i mørkere hudtyper grålig/lilla misfarvning

• Kategori II: Delvist hudtab

  • Blære eller overfladisk sår med rød eller rosa sårbund, uden nekroser

• Kategori III: Fuldhudstab

  • Sår gennem hele hudens tykkelse og med synlig subkutant fedt, men ingen muskler eller knogler

  • Der kan ses underminering med dybdegående sinusdannelser

• Kategori IV: Dyb vævsskade

  • Sår gennem hele hudens tykkelse og med blottet muskel, sene eller knogle i bunden

  • Ofte ses der samtidlig nekrose

^{Foto venligst udlånt af DermNet}

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Vær opmærksom på tegn til infektion

Andre undersøgelser hos specialist el undersøgelse på sygehus

• Kan være relevant ved mistanke om andre sårtyper eller hudsygdomme såsom vaskulit eller erysipelas, jfr differentialdiagnoser

Differentialdiagnoser

• Arterielle sår

• Ulcus cruris kronisk venøst bensår

• Pyoderma gangraenosum

• Kutane karcinomer eller sarkomer

• Diabetiske sår

• Vaskulit

• Erysipelas

Behandling

Behandlingsmål

• Opheling af eksisterende tryksår

• Forbedre livskvalitet inklusiv smertebehandling

• Forebyggelse af nye tryksår

Generelt om behandlingen

• Profylakse er helt afgørende, især trykaflastning

• Det kan være tidskrævende at få et tryksår til at hele, samt ressourcekrævende både for sundhedsvæsenet og for patienten selv, derfor er hurtig intervention vigtig

• Økonomiske omkostninger forbundet med tryksår er betydelige, og omkostningerne ved forebyggelse af tryksår er langt mindre, end omkostningerne ved behandling af tryksår

• Mange tiltag kan være aktuelle - både forebyggende og kurative

• Ved dybe sår foretages debridering/såroprensning og trykaflastning

• Ved langvarige sår med store lommer under huden kan kirurgisk behandling være nødvendig, enten i ortopædkirurgisk eller plastikkirurgisk regi

Håndtering i almen praksis

• Initiere aflastning af hudområdet straks, hvis muligt

• Henvise til sårcenter, evt. telemedicinsk enhed, ved blivende problematik, og ved særligt udsatte patienter

• Lave en udrednings-og behandlingsplan der fremover forebygger tryksår ved at involvere alle parter fra patienten selv, hjemmeplejen, kommunen, hjælpemiddelcentralen, relevante specialafdelinger etc.

Råd til patienten

• Hyppig stillingsskifte forebygger tryksår

• Adækvat ernæring nedsætter risikoen for tryksår

• Tjek huden over knoglefremspring eller andre relevante trykudsatte regioner for erytem eller skader mindst én gang om dagen

Medicinsk behandling

• Indiceret til følgetilstande af tryksår - men hovedbehandlingen er trykaflastning

• Smertebehandling:

  • Til de overfladiske, mere smertefulde sår vil tablet paracetamol være 1. valg, alternativt lokal morfingel, da sedation fra systemiske morfika kun forværrer tilstanden

  • Dybe tryksår er ofte uømme

Anden behandling/andre tiltag

• Undgå sedering og stimuler til aktivitet

• Fysioterapi, med henblik på mobilisering

• Sund kost, der er rig på proteiner, da en nedsat ernæringstilstand øger risikoen for udvikling af tryksår

• Hold huden ren og tør

• Sengetøj og nattøj bør skiftes ofte, lagenet bør være blødt, rent og frit for rynker og krøller

• Huden skal tørres grundigt efter bad

Sårbehandling

Begyndende tryksår

• Kræver alle de forebyggende tiltag, som er beskrevet under forebyggende behandling, for at hindre irreversible forandringer med nekrose

• Små til moderate sår kan ophele spontant, hvis trykket på huden bliver fjernet, og området er lille

• Området bør ligge åbent, tørt og trykaflastet

Moderate sår

• Kræver debridering eller mere omfattende kirurgi

  • Konservativ debridering af nekrotisk væv med saks og pincet

  • Trykaflastning

Større sår

• Kirurgi

  • Revision, evt. plastikkirurgi med svinglapper/hudtransplantat samt behandling af eventuel ostit 

  • Arvæv giver risiko for recidiv

• Trykaflastning

  • For at opnå opheling kan det være nødvendigt at lægge patienten på en luftcirkulerende madras

• Behandling af komplicerende infektion/cellulit

  • Ved cellulit behandler man med et penicillinase-resistent penicillin eller cefalosporin

  • Dyrkning kun ved klinisk tegn på infektion, og antibiotisk behandling opstartes før svar ved mistanke om infektion. Dyrkningerne er ofte præget af mange bakteriestammer

• Bandager

  • Lokale midler enten alginat eller skumbandage, afhængigt af sårsekretionen. En ble er også en glimrende bandage. Bandagematerialet må ikke lægges op i sårkaviteten - det kan trykke på vævet indefra

Forebyggende behandling

Tryksår er ikke kun begrænset til huden, da et tryksår kan forekomme på eller under en slimhindemembran, eksempelvis i luftvejen, mave-tarmkanalen eller genitalier. Slimhindeskader kan også ses forårsaget af medicinsk udstyr, typisk af rør og/eller stabiliseringsudstyr, der udøver vedvarende kompression og forskydningskræfter på de sårbare slimhinder og underliggende væv.

• Den bedste behandling er forebyggelse gennem trykaflastning af de udsatte hudområder

• Patienten skal risikovurderes og placeres på trykaflastende madrasser eller siddepuder

• Forskellige former for madrasser bidrager til at reducere trykket mod følsomme hudområder, men der er stadig behov for at vende patienten regelmæssigt

• Ved behov for maksimal trykaflastning bør man bruge luftcirkulerende madrasser

• Man kan bruge beskyttende polstring over knoglefremspring

• Evt. bør man i gipsbandager klippe et "vindue" over potentielle tryksteder

• Kørestolspatienter skal skifte position så hyppigt som hvert 10.-15. minut, selv om en trykaflastende pude anvendes                           

Specialmadrasser eller liggeunderlag

• Forskellige trykaflastende madrasser kan benyttes

  • De er dokumenteret til at være bedre end almindelige hospitalsmadrasser

• Membraner med luftcirkulation giver en "flydende" overflade

  • Patienten har behov for at komme op i eller ud af sengen

  • Tilbydes almindeligvis patienter, som tilbringer det meste af dagen i sengen

• Alternerende trykterapi

  • Madrasser eller liggeunderlag, som består af et eller to lag med alternerende luftceller

  • Alternerende luftceller blæses op eller luften slippes ud. Det giver alternerende tryk mod forskellige områder af kroppen

• Konstant lavtryksstøtte

  • Madrasser, liggeunderlag, puder af formet skum eller fyldt med fiber, gel, vand, luft, etc. gør, at kontaktfladen mellem patienten og underlaget øges, hvilket aflaster trykket mod de enkelte hudområder

Henvisning

• Ved store, dybe og behandlingsresistente sår

• Patienten skal henvises akut ved tegn på sepsis udgået fra tryksår

Opfølgning

Plan

Rutinemæssig overvågning

• Inspektion - godt lys er vigtigt

• Tjek huden over knoglefremspring eller andre relevante trykudsatte regioner for erytem eller skader mindst én gang om dagen

• Patient og familie skal instrueres i dagligt at observere og palpere udsatte områder

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Starter som regel med erytem, der ikke forsvinder når man trykker på huden, og ødem

• Evt. udvikling af nekrose i underliggende væv starter, før der kommer sår på overfladen

• Sårdannelse

Komplikationer

• At have tryksår kan opleves som en meget smertefuld tilstand og kan være forbundet med lugtgener, som kan medføre social isolation og infektioner

• Osteomyelitis

• Sepsis

• Amputation

Prognose

• 95 % af alle tryksår kan forebygges ved trykaflastning

• Kategori I-II tryksår kan hele uden ar ved adækvat behandling/trykaflastning

• Kategori III-IV tryksår heler med ar og mulige følgeskader

• Kategori IV sår disponerer til sepsis 

• Ældre patienter under intensiv behandling, som har tryksår, har 2-4 gange øget dødelighed, men tryksår er først og fremmest en markør for alvorligheden af anden underliggende sygdom/komorbiditet og ikke en uafhængig prædiktor for dødelighed

Baggrundsoplysninger

Definition

• Benævnes også liggesår, dekubitalsår, decubitus

• Tryksår skyldes iskæmisk nekrose og sårdannelse i væv over knoglefremspring, som har været udsat for langvarigt tryk fra omgivelserne⁴

  • Fx seng, kørestol, gips, operationsbord

• Kan præsentere sig som et vedvarende hyperæmisk, bulløs eller nekrotisk hudområde

• Kan strække sig ned i underliggende strukturer, herunder muskler og knogle

• Tryksår opstår som regel hos patienter, der

  • Har nedsat eller ophævet sensorisk funktion/neuropati

  • Er plejekrævende

  • Har lammelser

  • Er terminale

  • Har været sengeliggende over længere perioder 

Forekomst

• Tryksår ses især på hospitaler, plejehjem og hos borgere, som bliver fundet bevidstløse i hjemmet

• Forekomsten af tryksår hos indlagte patienter er i danske undersøgelser 11-22%², og tryksår opstår hos 1-6 % under indlæggelsen. Hos risikopatienter, som beboere på plejehjem, og ældre ortopædkirurgiske patienter, ser man prævalenser helt op til 45-60 %

Ætiologi og patogenese

• Tryksår skyldes trykudløst deformering med nedsat perfusion og lymfedrænage, medførende iskæmi i hud og underhud med vævsskade, inflammation og nekrose til følge.

• Trykpåvirkningen kan også medføre direkte mekanisk celleskade

  • Ses ofte over knoglefremspring som os sacrum, tuber ischii, trochanter major, laterale malleoler og hæle 

• Underliggende subkutant fedtvæv og muskler er mere følsomme for tryk og anoksi end huden over, og derfor udvikles nekrosen først i dybden, før såret ulcererer

• Forskning tyder på, at celledød kan indtræde efter meget kort tids påvirkning, helt ned til 15 minutter²

Indre sygdomsfremkaldende faktorer

• Tab af smerte- og tryksans - som almindeligvis får patienten til at skifte position - betyder, at patienten ikke reagerer ved at flytte sig fra trykket, således at trykket mod huden ophæves

• Minimal fedt- og muskelpolstring mellem de vægtbærende knoglefremspring og huden

  • Inaktivitetsatrofi, malnutrition, anæmi og infektion samt neuropati øger risikoen

• Hos patienter med paralyse vil tab af vasomotorisk kontrol føre til nedsat cirkulation

• Spasticitet, særligt hos patienter med spinale skader, kan også bidrage til nedsat cirkulation

Ydre sygdomsfremkaldende faktorer

• Vedvarende tryk pga. at patienten ikke skifter stilling i seng eller kørestol

• Trykkets størrelse og varighed bestemmer omfanget af såret

• Hos en immobiliseret patient kan et kraftigt tryk forstyrre den lokale cirkulation på mindre end 3 timer, hvilket giver lokal anoksi i vævet

  • Hvis trykket ikke bliver reduceret eller fjernet, vil tilstanden progrediere til nekrose af hud og underhud

• Fugtighed, fra fx sved eller inkontinens, fører til maceration af huden og disponerer til tryksår

Disponerende faktorer

• Risikofaktorer er høj alder, nedsat bevægelighed, åreforkalkning og dårlig ernæring

• Spinale tværsnitsskader

• Forgiftningstilstande

• Hjerneblødning og bevidstløshed

• Dissemineret sklerose eller andre neurologiske sygdomme

• Rygmarvstraumer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om tryksår

• Information om profylakse af tryksår

• Forebyg tryksår, Styrelsen for Patientsikkerhed

• Pjece om tryksår, Styrelsen for Patientsikkerhed

• Trykudsatte punkter - tegning

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje for forebyggelse af tryksår hos voksne over 18 år (2020)

• Styrelsen for Patientsikkerhed: Forebyg tryksårr

Illustrationer