Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Herpes zoster

Tip en ven

Sidst fagligt opdateret: 21.09.2012

Basisoplysninger

Definition

  • Hudinfektion med varicella-zoster-virus, kaldes også helvedesild
  • Varicella-zoster-virus giver ved førstegangsinfektion varicella (skoldkopper)
    • Ved varicella ses vesikuløse læsioner på forskellige udviklingsstadier i ansigtet, på kroppen og ekstremiteterne
  • Ved herpes zoster reaktiveres virus, som efter varicellainfektionen ligger latent i dorsalroden af et sensorisk ganglion 1
    • De kliniske manifestationer af herpes zoster er udslæt og akut neuritis. Hos nogle bliver neuritten det dominerende træk i sygdomsbilledet
    • Udbruddet starter med brændende smerter, som er lokaliseret til et afgrænset dermatom
    • Efter nogle dage får patienten vesikuløst udslæt
  • Neuritten kan hurtigt forsvinde, men i nogle tilfælde vedvarer den. Det skelnes derfor mellem:
    • Akut herpetisk neuralgi - smerter tidsmæssigt relateret til læsionerne i huden
    • Postherpetisk neuralgi - vedvarende smerter efter opheling af hudlæsionerne
  • Vedrørende herpes zoster i øjnene, se herpes zoster ophthalmicus

Forekomst

  • Incidens
    • Er ca. 2 pr 1000 indbyggere pr år 2, 3
  • Prævalens
    • Livstidsrisikoen for at få herpes zoster er 10-20 % og øges med livslængden (tæt på 50 %, hvis man lever til man bliver 85) 4
  • Køn og alder
    • Hyppigere blandt kvinder
    • Hyppigere med tiltagende alder

Ætiologi og patogenese

  • Varicella zoster - virus reaktiveres fra dorsalroden af sensorisk ganglion, hvor det ligger latent efter tidligere primær varicellainfektion (skoldkopper) 5
  • Reduceret immunitet
    • Reaktiveringen skyldes sandsynligvis svækket cellemedieret immunitet, oftest relateret til alder
    • Kan i nogle tilfælde skyldes underliggende malign sygdom (eks. leukæmi eller lymfom), HIV-infektion og brug af immunsupprimerende behandling
  • I de fleste tilfældene påvises ingen årsag til et zosterudbrud
  • Smitte med varicella zoster virus kan overføres fra patienter med herpes zoster udbrud til personer, der ikke har haft varicella (skoldkopper)
  • Recidiv af klinisk zoster hos en person med normalt immunforsvar er sjældent, men er relativt hyppigt blandt immunsvækkede 6

Disponerende faktorer

  • Høj alder
  • Immunsuppression (HIV-infektion, cytostatikabehandling, kortisonbehandling)
  • Neoplastiske sygdomme, særlig lymfoproliferativ kræft 7

ICPC-2

  • S70 Herpes zoster

ICD-10

  • B02 Zoster
  • B027 Dissemineret herpes zoster
  • B028 Herpes zoster-infektion m anden komplikation
  • B029 Herpes zoster-infektion uden komplikation

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Typiske kliniske fund: Asymmetrisk lokalisation, vesikler på rød hud med udbredelse som følger et dermatom

Differentialdiagnoser

  • Herpes simplex
  • Kontakteksem
  • I prodromalfasen kan en række ikke-dermatologiske tilstande mistænkes: migræne, hjerteinfarkt, akut abdomen - afhængigt af hvilket dermatom, der er involveret

Sygehistorie

  • Prodromer
    • Ofte en prodromalfase med generelle symptomer som hovedpine, feber, fotofobi eller slaphed i nogle dage
    • Præherpetisk neuralgi i form af brænden, kløe, prikken eller hypersensitivitet (dysestesi) lokaliseret til det afficerede dermatom, kan være en del af prodromaltilstanden i 1-5 dage før udbrud af udslæt
    • Smerten kan være så udtalt, at den kan give mistanke om f.eks. hjerteinfarkt eller nyresten
  • Udbrud af udslæt
    • Affektionen er næsten altid halvsidig og begrænset til et, sjældent flere, dermatomer
    • Hyppigste lokalisation er ansigt eller truncus
  • Postherpetisk neuralgi
    • Vedvarende smerter efter at hudlæsionerne er ophelede
    • Incidensen stiger med alderen og tilstanden er usædvanlig hos personer yngre end 60 år7
  • Se egen omtale af zoster ophthalmicus

Udslættet

  • Udslættet starter som erytematøse papler, som hurtigt udvikler sig til grupperede vesikler og bullae
  • I løbet af 3-4 dage kan vesiklerne blive mere pustuløse og hæmorragiske
  • Hos immunkompetente dannes skorper efter 7-10 dage
  • Hvis der opstår nye læsioner mere end en uge efter debut, bør det vække mistanke om immunsvækkelse 8
  • Ardannelse og hypo- eller hyperpigmentering kan vedvare i måneder til år efter at læsionerne er ophelede
  • Udbruddet er almindeligvis begrænset til et dermatom, men det kan afficere to eller tre tilgrænsende dermatomer. Enkelte spredte læsioner uden for det involverede dermatom kan ses, ligesom mere disseminerede former kan forekomme hos immunsvækkede8, 9
  • Når den oftalmiske gren til trigeminusnerven er involveret ved zoster i ansigtet, og der ses læsioner på apex nasi, er tilstanden kompliceret med zoster ophthalmicus 10
  • Hos ca. 20 % ledsages udbruddet af systemiske symptomer som hovedpine, feber og almen påvirkning8

Akut neuritis

  • Smerte er det hyppigste symptom ved herpes zoster 11. Ca. 75 % har prodromale smerter i det involverede dermatom
  • Prodromalsmerter kan være konstante eller intermitterende og kan forudgå udslættet med dage til uger 12
  • De fleste beskriver smerten som dyb, brændende og stikkende
  • Nogle oplever kun smerte, når det involverede område bliver berørt, mens andre især generes af kløe
  • I et studie med 1669 patienter med bekræftet herpes zoster havde 18 % akut neuritis i mindst 30 dage og varigheden af smerten øgedes med alderen 13
  • Kliniske data tyder på, at zoster undertiden kan forløbe uden udslæt, kun med smerter 14

Kliniske fund

  • Halvsidigt udslæt svarende til et dermatom i udbredelse
  • Udvikling af udslæt
    • Først erytem
    • Herefter små grupper af vesikler langs det afficerede dermatom
    • Herefter bullae, pustler, ulceration og skorpedannelse
  • Kan være ledsaget af feber, påvirket almentilstand, lymfadenopati
  • Hudlæsionerne opheler som regel i løbet af 2-3 uger, efterlader pigmentforandringer men sjældent ar

Herpes zoster zoom
Herpes zoster zoomHerpes zoster zoom

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Som regel ikke nødvendigt med prøvetagning. Infektion med HIV, samt lymfoproliferativ cancer kan ligge bag svære udbrud hos yngre - hvis dette mistænkes: da prøvetagning relateret til dette
  • Fra vesikelindholdet kan påvises varicella-zostervirus ved PCR

Hvornår skal patienten henvises?

  • Zoster ophthalmicus
    • Skal behandles af øjenlæge på grund af fare for corneaskade
  • Zoster oticus
    • Bør henvises til øre-næse-halslæge
    • Fører i en del tilfælde til facialisparese (Ramsay Hunt syndrom)
  • Ved behov for indlæggelse (påvirket almentilstand, febrilia, smerter)

Behandling

Behandlingsmål

  • Lindre gener og fremskynde opheling
  • Forebygge udvikling af postherpetisk neuralgi blandt ældre patienter 7

Generelt om behandlingen

  • Vesiklerne indeholder levende varicella-zostervirus og zoster kan smitte som varicella (patienten skal gøres opmærksom på dette)
  • Specifik antiviral terapi bør startes indenfor 2-3 døgn efter udbrud for at være effektiv
  • I den akutte fase fokuserer behandlingen på at holde patienten smertefri

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Hold udslættet rent og tørt for at undgå superinfektion
  • Dæk udslættet med steril ikke-okkluderende og ikke-adhæsiv bandage

Medicinsk behandling

Smertebehandling mod akut neuritis

  • Smerter ved herpes zoster kan være stærke og tiltagende over tid
  • Under zosterudbruddet bør patienten sættes på et fast analgetikaregime, som holder smerterne borte, og ikke "smertestillende ved behov"
  • NSAIDs og paracetamol
    • Kan være nyttige ved lette smerter, enten alene eller i kombination med svage opioide analgetika (eks. kodein eller tramadol)
    • Ved mere fremtrædende smerte er disse medikamenter uden tilstrækkelig effekt
  • Tricykliske antidepressiva
    • Amitriptylin giver god smertelindring 15, svarende til opiater 16
  • Opiater
    • Ved moderate til stærke smerter som forstyrrer søvn, kan der være behov for morfika8
  • Gabapentin virker effektivt mod herpetiske smerter 17
  • Antiviral behandling
    • Har kun beskeden smertestillende effekt på de akutte herpetiske neuralgiforme smerter
    • Nedsætter risiko for at udvikle postherpetisk neuralgi
  • Ved udtalte smerter kan lidokain eller prilokain bruges lokalt

Systemisk antiviral behandling

  • Behandling med aciclovir eller valaciclovir har effekt, hvis den indledes inden 72 timer efter udbruddets debut
  • Effekt
    • Behandlingen er påvist at forkorte varigheden af virusudskillelse, standse dannelsen af nye læsioner, fremskynde ophelingen og reducere intensiteten af akutte smerter1
    • Reducerer risikoen for langvarige smerter
  • Indikationer
    • Udbredt og smertefuld zoster
    • Zoster oftalmicus
    • Zoster oticus
    • Immunsvækkede4
    • Alder over 50 år 4 - på grund af øget risiko for postherpetisk neuralgi
  • Behandlingsstart
    • Behandlingen skal startes, mens der fortsat er friske elementer, helst inden 2-3 døgn efter udbrud for at være effektiv
    • Aciclovir, valaciclovir, behandlingen gives i højere dosis og i længere tid end ved herpes simplex infektion
  • Andre medikamenter
    • Amitriptylin, opiater og gabapentin er effektive i smertebehandlingen8

Herpes zoster ophthalmicus

  • Involvering af første gren af n. trigeminus giver læsioner i panden samt på apex nasi
  • Uden antiviral behandling vil ca. 50 % få okulære komplikationer (keratopati, episkleritis, iritis, stromal keratitis)5
  • Antiviral behandling reducerer forekomsten af sene okulære komplikationer til ca. 20-30 %

Herpes zoster hos HIV-positive

  • Forløber almindeligvis som hos immunkompetente
  • Hyppige recidiver og atypiske læsioner forekommer
  • Aciclovir peroralt er effektivt
  • Behandlingen udstrækkes indtil alle læsioner er forsvundet5

Postherpetisk neuralgi

  • Behandling af det akutte anfald med aciclovir/valaciclovir er påvist muligvis at kunne reducere incidens og/eller varighed af postherpetisk smerte
  • Postherpetiske neuralgiforme smerter kan være vanskelige at behandle
  • Almindelige analgetika (paracetamol, NSAID) er ofte utilstrækkeligt
  • Postherpetiske smerter kan behandles med gabapantin eller med tricykliske antidepressiver

Forebyggende behandling

  • Varicella vaccine er udviklet og der foregår forskning, som skal afgrænse indikationen for vaccinen
  • Postherpetiske neuralgiforme smerter kan muligvis forebygges ved:
    • Et adækvat regime for smertebehandling
    • Systemisk antiviral behandling for risikogrupper (alder over 50)

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Symptomerne når maksimum i løbet af ca. 1 uge, og opheling efter 2-3 uger
  • Postherpetisk neuralgi er persisterende smerter efter opheling af læsionerne. Disse smerter kan vedvare i måneder og år
  • Recidiver er sjældne og forekommer mest hos immunsvækkede6

Komplikationer

  • Komplikationsrisikoen er størst blandt ældre personer, ved zoster ophthalmicus, samt hos immunsvækkede
  • Bakteriel sekundærinfektion
    • Udslættet kan superinficeres med stafylokokker eller streptokokker
  • Postherpetisk neuralgi
    • Forekommer især hos ældre5 - er persisterende smerter efter opheling af læsionerne
    • Hyppigst efter affektion af n. trigeminus
    • Risikofaktorer er alder, stærke smerter i zosterperioden, stort udslæt, prodromale dermatomsmerter før udbrud af udslættet4
  • Zoster ophthalmicus
    • Kan medføre okulære komplikationer og synstab
    • Kræver tilsyn og behandling af øjenlæge
  • Zoster oticus
  • Generaliseret zoster
    • Forekommer hos patienter med reduceret immunforsvar - underliggende malign sygdom bør mistænkes
  • Smitte
    • Herpes zoster kan smitte og forårsage varicella (skoldkopper) hos personer som aldrig har haft varicella
    • Personer med helvedesild bør undgå samvær med personer med svækket immunforsvar, som ikke har haft skoldkopper

Prognose

  • Trods initial antiviral behandling vil ca. 20 % af patienter over 50 år rapportere smerter seks måneder efter debut af udslæt
  • I et studie af 94 patienter angav 50 % postherpetisk neuralgi efter 3 måneder og 32 % efter 6 måneder. Smertens intensitet var imidlertid lav og kun 3 % angav "klinisk relevant smerte" efter 3 måneder 18

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Illustrationer

Billeder

Herpes zoster zoom

Herpes zoster. Billedet viser grupperede vesikler på erytematøs hud. Halvsidig udbredelse langs dermatom.

Herpes zoster zoom

Symptomerne på herpes zoster når et maksimum i løbet af ca. 1 uge, senere gradvis opheling over 2-3 uger. 

Herpes zoster zoom

Billedet viser udbrud af herpes zoster, hvor blærerne er delvis tørret ud og erstattet af tørre skorper.

Plancher eller tegninger

Kilder

Referencer

  1. Mounsey AL, Matthew LG, Slawson DC. Herpes zoster and postherpetic neuralgia: Prevention and management. Am Fam Physician 2005; 72: 1075-80. Mounsey AL, Matthew LG, Slawson DC. Herpes zoster and postherpetic neuralgia: Prevention and management. Am Fam Physician 2005; 72: 1075-80.
  2. Donahue JG, Choo PW, Manson JE, Platt R. The incidence of herpes zoster. Arch Intern Med 1995; 155: 1605-9. Donahue JG, Choo PW, Manson JE, Platt R. The incidence of herpes zoster. Arch Intern Med 1995; 155: 1605-9.
  3. Gudmundsson S, Helgason S, Sigurdsson JA. The clinical course of herpes zoster: a prospective study in primary care. Eur J Gen Pract 1996; 2: 12-6.Gudmundsson S, Helgason S, Sigurdsson JA. The clinical course of herpes zoster: a prospective study in primary care. Eur J Gen Pract 1996; 2: 12-6.
  4. Johnson RW, Dworkin RH. Treatment of herpes zoster and postherpetic neuralgia. BMJ 2003; 326: 748-50. Johnson RW, Dworkin RH. Treatment of herpes zoster and postherpetic neuralgia. BMJ 2003; 326: 748-50.
  5. Gnann JW, Whitley RJ. Herpes zoster. N Engl J Med 2002; 347: 340-6. Gnann JW, Whitley RJ. Herpes zoster. N Engl J Med 2002; 347: 340-6.
  6. Gebo KA, Kalyani R, Moore RD, Polydefkis MJ. The incidence of, risk factors for, and sequelae of herpes zoster among HIV patients in the highly active antiretroviral therapy era. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 40: 169.Gebo KA, Kalyani R, Moore RD, Polydefkis MJ. The incidence of, risk factors for, and sequelae of herpes zoster among HIV patients in the highly active antiretroviral therapy era. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 40: 169.
  7. Helgason S, Petursson G, Gudmundsson S, Sigurdsson JA. Prevalence of post-herpetic neuralgia after a first episode of herpes zoster: a prospective study with long term follow up. BMJ 2000; 321: 794-6. Helgason S, Petursson G, Gudmundsson S, Sigurdsson JA. Prevalence of post-herpetic neuralgia after a first episode of herpes zoster: a prospective study with long term follow up. BMJ 2000; 321: 794-6.
  8. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 1: S1.Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 1: S1.
  9. Oxman MN. Immunization to reduce the frequency and severity of herpes zoster and its complications. Neurology 1995; 45: 41.Oxman MN. Immunization to reduce the frequency and severity of herpes zoster and its complications. Neurology 1995; 45: 41.
  10. Galil K, Choo PW, Donahue JG, Platt R. The sequelae of herpes zoster. Arch Intern Med 1997; 157: 1209.Galil K, Choo PW, Donahue JG, Platt R. The sequelae of herpes zoster. Arch Intern Med 1997; 157: 1209.
  11. Jumaan AO, Yu O, Jackson LA, et al. Incidence of herpes zoster, before and after varicella-vaccination-associated decreases in the incidence of varicella, 1992-2002. J Infect Dis 2005; 191: 2002.Jumaan AO, Yu O, Jackson LA, et al. Incidence of herpes zoster, before and after varicella-vaccination-associated decreases in the incidence of varicella, 1992-2002. J Infect Dis 2005; 191: 2002.
  12. Kost, RG, Straus, SE. Postherpetic neuralgia: Pathogenesis, treatment, and prevention. N Engl J Med 1996; 335: 32.Kost, RG, Straus, SE. Postherpetic neuralgia: Pathogenesis, treatment, and prevention. N Engl J Med 1996; 335: 32.
  13. Yawn BP, Saddier P, Wollan PC, et al. A population-based study of the incidence and complication rates of herpes zoster before zoster vaccine introduction. Mayo Clin Proc 2007; 82: 1341.Yawn BP, Saddier P, Wollan PC, et al. A population-based study of the incidence and complication rates of herpes zoster before zoster vaccine introduction. Mayo Clin Proc 2007; 82: 1341.
  14. Albrecht MA. Clinical manifestations of varicella-zoster virus infection: Herpes zoster. UpToDate, last updated July 6, 2009.Albrecht MA. Clinical manifestations of varicella-zoster virus infection: Herpes zoster. UpToDate, last updated July 6, 2009.
  15. Volmink J, Lancaster T, Gray S, Silagy C. Treatments for postherpetic neuralgia - a systematic review of randomised controlled trials. Fam Pract 1996; 13: 84-91. Volmink J, Lancaster T, Gray S, Silagy C. Treatments for postherpetic neuralgia - a systematic review of randomised controlled trials. Fam Pract 1996; 13: 84-91.
  16. Raja SN, Haythornthwaite JA, Pappagallo M, et al. Opioids versus antidepressants in postherpetic neuralgia: a randomized, placebo-controlled trial. Neurology 2002; 59: 1015-21.Raja SN, Haythornthwaite JA, Pappagallo M, et al. Opioids versus antidepressants in postherpetic neuralgia: a randomized, placebo-controlled trial. Neurology 2002; 59: 1015-21.
  17. Berry JD, Petersen KL. A single dose of gabapentin reduces acute pain and allodynia in patients with herpes zoster. Neurology 2005; 65: 444-7.Berry JD, Petersen KL. A single dose of gabapentin reduces acute pain and allodynia in patients with herpes zoster. Neurology 2005; 65: 444-7.
  18. Thyregod HG, Rowbotham MC, Peters M, Possehn J, Berro M, Petersen KL. Natural history of pain following herpes zoster. Pain 2007; 128: 148-156.Thyregod HG, Rowbotham MC, Peters M, Possehn J, Berro M, Petersen KL. Natural history of pain following herpes zoster. Pain 2007; 128: 148-156.
  19. Thyregod HG, Rowbotham MC, Peters M, Possehn J, Berro M, Petersen KL. Natural history of pain following herpes zoster. Pain 2007; 128: 148-156.Thyregod HG, Rowbotham MC, Peters M, Possehn J, Berro M, Petersen KL. Natural history of pain following herpes zoster. Pain 2007; 128: 148-156.

Fagmedarbejdere

  • Tove Agner, overlæge, dr. med., Dermatologisk-venerologisk afd., Bispebjerg Hospital
  • Hans Christian Kjeldsen, speciallæge i almen medicin, ph.d., praktiserende læge, klinikchef, Århus Universitetspraksis og ekstern lektor ved afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundhed, Århus Universitet
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel?