Botulisme

Diagnose

Sygehistorie

• Sværhedsgrad af symptomerne varierer 
• Initialt ses synsforstyrrelser (specielt dobbeltsyn og sløret syn), tale- og synkebesvær pga. kranienerveinvolvering
• Progressiv muskelsvækkelse i ekstremitetsmuskulatur og lammelse af respirationsmuskulaturen
• Autonom dysfunktion resulterer i mundtørhed, kvalme, opkastninger, paralytisk ileus og urinretention
• Ved spædbarnsbotulisme ses oftest obstipation og nedsat fødeindtag
• Ved sårbotulisme ses oftest lammelser i muskler nær hudlæsionen
• Symptomerne udvikler sig over få timer til dage med kan udvikle sig over måneder
• Sværhedsgrad af symptomerne varierer 
• Info om andre kontakter med samme fødeindtag, der også har symptomer

Kliniske fund

• Symmetriske neurologiske udfald
• Synsforstyrrelser, specielt diplopi og tab af akkomodationsevne
• Ptose, dilaterede lysstive pupiller og kranienerveparese af ekstraokulære muskler er karakteristiske tegn
• Muskelpareser/paralyser progredierer fra proximalt til distalt
• Urinretention og obstipation
• Sensoriske forhold, bevidsthedsniveau og temperatur er normale (feber kan forekomme ved sårinfektion)
• Normal eller langsom puls, normalt blodtryk
• Progredierende respirationsufficiens
• Hos spædbørn derudover: hypotoni, inaktivitet, ptose og nedsat sutteevne 

Supplerende undersøgelser i almen praksis 

• Henvis til indlæggelse alene på mistanken

Andre undersøgelser på sygehus

• Diagnosen stilles klinisk, og antitoksinbehandling opstartes uden at afvente svar på yderligere diagnostik
• Påvisning af toksin ved et bioassay, hvor serum fra en patient med formodet botulisme injiceres i mus - udvikler musene respirationsinsufficiens pga. lammelse af respirationsmusklerne, er testen positiv (den såkaldte "Museneutralisationstest", som udføres på SSI). Det er en hasteundersøgelse (kontakt vagthavende læge, SSI telefonisk 3268 3372), men der kan først forventes svar i løbet af et par dage
• Væv, sårpodning eller fæces til dyrkning og PCR på SSI
• Lumbalpunktur vil oftest være normal - dog er der rapporteret forhøjet protein¹
• Botulisme kan ikke påvises billeddiagnostisk
• Suspekte fødevarer og madrester bør indsendes hurtigst muligt.

Differentialdiagnoser

Neurologiske symptomer

• Myasthenia gravis
• Guillain-Barrés syndrom (øjenmuskelpareser, arefleksi og ataxi)
• Infiltration af basale meninges ved infektion, malignitet eller sarcoidose
• Neuroborreliose

Kvalme og opkastninger

• Mekanisk eller paralytisk ileus
• Andre typer madforgiftning

Behandling

Behandlingsmål

• Modvirke symptomerne og sikre respirationen

Generelt om behandlingen

• Skal foregå i hospitalsregi
• Specifikt botulinusantitoksin
• Symptomatisk behandling

Håndtering i almen praksis

• Akut indlæggelse ved klinisk mistanke om tilstanden

Råd til patienten 

• Overhold retningslinjerne for hjemmekonservering af fødevarer - se Fødevarestyrelsen om botulisme

Medicinsk behandling

Botulismeantitoksin

• Antitoksin kan anvendes i det tidlige stadie af sygdommen, hvor symptomerne endnu er tiltagende - antitoksin rekvireres fra Statens Serum Institut og altid i samråd med Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, Statens Serum Institut, som har døgnvagt. Lammelser kan således forebygges med antitoxin, men er lammelserne først indtrådt, kan bedring først ske, når nervecellen opbygger en ny nerveende, hvilket kan tage måneder

Andre medicinske behandlinger 

• Antibiotika ved sårbotulisme, hvor germinative bakterier er en del af patogenesen

Anden behandling

• Intubation og mekanisk ventilation om nødvendigt
• Parenteral væske og ernæring så længe patienten har synkebesvær
• Ved sårbotulisme fjernelse af nekrotisk væv - suppleres med antibiotikabehandling ved tegn på sårinfektion (der er risiko for polymikrobiel infektion) Bakterien er oftest følsom for bl.a. penicilliner og metronidazol. Brug af f.eks. clindamycin og aminoglykosider bør undgås (har neuromuskulært blokerende effekt). Man bør også give tetanus-booster afhængigt af tidligere vaccination

Forebyggende behandling

• God hygiejne ved hjemmekonservering - se Fødevarestyrelsen om botulisme
• Undgå forurening af fødevarer med jord og overhold i øvrigt forskrifter for den anvendte konserveringsmåde
• Børn under 1 år må ikke få honning (heller ikke på sutten)
• Adækvat sterilisering af hjemmekonserveret og vakuumpakket mad
• Kogning af hjemmekonserverede produkter i ca. 10 minutter vil reducere risikoen for sygdom (pga. nedbrydning af toksinet)
• Opsvulmede konservesdåser skal kasseres - proteolytiske enzymer fra C. botulinum producerer gasser, hvorved konservesdåserne svulmer op

• Person til person-smitte forekommer ikke. Patienterne skal ikke isoleres

• Der findes ingen vaccine

Henvisning

• Ved klinisk mistanke om botulisme skal patienten indlægges akut

Opfølgning

Anmeldelse

• Den læge, der konstaterer eller får mistanke om et tilfælde af denne sygdom, som vedkommende har i behandling, skal straks anmelde tilfældet telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst/Vest nærmest patientens opholdssted, samt foretage en elektronisk anmeldelse i Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem SEI2
• Pligten til anmeldelse omfatter endvidere læger, der i forbindelse med ligsyn, obduktion eller organdonation konstaterer, at afdøde inden dødsfaldet led af denne sygdom, såfremt anmeldelse ikke er sket inden dødsfaldet.

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

Fødevareoverført infektion

• Inkubationstiden er som regel 12-36 timer, men kan variere fra 6 timer til 2 uger
• Tilstandens forløb varierer i intensitet fra mild og forbigående uden behov for medicinsk behandling til en meget alvorlig og dødelig tilstand
• Progressivt forløb fra kranienerveudfald til perifere pareser

Sårinfektion

• Forløber som fødevarebåren infektion, men med længere inkubationstid - ofte op til 2 uger

Komplikationer

• Autonom neuropati
• Respirationsinsufficiens og død

Prognose

• Afhængig af sværhedsgrad, men god ved adækvat og tidlig behandling
• Tidligere var mortalitet på omkring 70 %,. Ved adækvat behandling i tide angives dødeligheden aktuelt til <8%
• Blandt svære tilfælde med påvirket vejrtrækning er der en dødelighed på ca. 60% uden behandling og 5% ved intensiv terapi

Baggrundsoplysninger

Definition

• Botulisme er en paralytisk sygdom forårsaget af toksiner fra den sporedannende, anaerobe stav Clostridium botulinum 

Klassificering - 3 former

1. Fødevareoverført infektion - toksinet indtages med kontaminerede fødevarer. Bakterien kan overføres gennem jord eller vand. Ved utilstrækkeligt konserverede fødevarer kan bakterien opformeres og danne toksin, og de fleste tilfælde ses i forbindelse med hjemmekonservering af fødevarer. Bakterien kan opformeres og danner derefter toxiner i fødevarer, der er dårligt konserverede, men samtidig tillukkede (anaerob vækst). Bakterierne udvikler kuldioxid, når de vokser, og derfor vil forurenet konserves ofte bule ud i bund og låg. Neurologiske symptomer forudgås ofte af uspecifikke gastrointestinale symptomer.
   
   
2. Sårinfektion - bakterien trænger gennem et sår i huden og danner toksin. Der er beskrevet tilfælde af sårbotulisme hos intravenøse stofmisbrugere, som har injiceret narkotika forurenet med bakteriesporer, eller har brugt forurenede kanyler.
   
   
3. Infantil infektion (spædbarnsbotulisme) eller intestinal botulisme, der opstår i forbindelse med indtagelse af bakteriesporer, f.eks. fra honning. Større børn og voksne bliver normalt ikke syge af sporerne, men hos spædbørn er bakteriefloraen i tarmen anderledes, og her kan sporerne omdannes til aktive toksinproducerende bakterier²

Forekomst

• I Danmark har hjemmekonserverede fiskeretter ofte været årsag til botulisme
• Sygdommen er sjælden i Danmark - de seneste 20 år mellem 0 og 2 tilfælde årligt (fraset i 2018), inklusive tilfælde af spædbarnsbotulisme
  • Det største udbrud i DK i 25 år fandt sted i 2018, hvor ni personer fra samme selskab blev syge. Kilden blev identificeret som en hjemmelavet gelerand med stenbiderrogn fra glas^3 4

Ætiologi og patogenese

• C. botulinum er en gram-positiv, obligat anaerob, sporeformende og toksinproducerende stav, som findes i jorden og i tarmkanalen hos dyr
• Otte typer toksin fra C. botulinum kan forårsage botulisme; A, B og E forekommer hyppigst; de er de mest potente bakterielle toksiner, der kendes
• Disse neurotoksiner er mest potente toksiner, vi kender, og optages i de motoriske nervecellers udløbere (axoner), hvorefter nervecellen inaktiveres med pareser til følge
• Fødevareoverført botulisme skyldes indtag af præformerede toksiner
• Sårinfektion skyldes toksinproduktion i sår og er beskrevet hos intravenøse stofmisbrugere
• Spædbarnsbotulisme skyldes toksindannelse i tarmen hos spædbørn - specielt efter indtag af honning forurenet med bakterie-sporer

Inaktivering af toksin

• Toksinet inaktiveres ved kogning i 10 minutter ved 100°C
• Sporerne er meget varmeresistente og inaktivering kræver autoklavering (opvarmning til 120°C under samtidigt højt tryk)

Disponerende faktorer

• Indtag af konserveret, røget eller vakuumpakket mad - specielt hjemmekonserverede grønsager, fisk og kød
• Ved spædbarnsbotulisme er honning den hyppigste smittekilde
• Injektion af sporeholdigt materiale (forurenede narkotika)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om botulisme 

Link til vejledninger

• Vejledninger 
  • Statens Serum Institut om botulisme
  • European Centre for Disease Prevention & Control om botulisme
  • CDC's webside om botulisme 
  • Anmeldelsespligtige smitsomme sygdomme | Fagperson | Sundhedsstyrelsen
  • Bekendtgørelse om anmeldelse af smitsomme sygdomme (retsinformation.dk)
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Animation

• Animation om botulisme

Illustrationer

• Botulinum toksin