Syfilis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen mistænkes ud fra anamnese og klinisk undersøgelse

• Bekræftes ved direkte påvisning af Treponema pallidum i læsioner og ved serologiske test

Sygehistorie og kliniske fund

Primær syfilis

• Seksuel kontakt i sygehistorien

• Primær chanker:

  • Uømt og indureret glat skinnende sår med eleveret randzone typisk på genitalier, perianalt, rektalt eller i mund/svælg ca. 2-6 uger efter eksponering. Uøm regional lymfadenitis ses samtidlig hos ca. 70-80 %

• Den klassiske chanker ses kun hos 60 % af patienterne og er almindeligvis smertefri, men kan også være smertefuld (specielt ved superinfektion) eller ikke indureret

• Der kan ses multiple chankere samt ”kissing lesioner”, hvor f.eks. et chanker på glans ligger op ad præputium

• Bakteriel superinfektion og sjældnere samtidig herpes simplex eller ulcus molle kan ses (mixed chanker)

• Chankeren forsvinder spontant i løbet af 3-4 uger og kan efterlade en lille hvidlig cikatrice

Sekundær syfilis

• Forekommer fra få uger og op til 6 måneder efter udvikling af chankeren

• Infektionen er i dette stadium dissemineret og kan give systemiske symptomer

• De hyppigste manifestationer er på hud eller slimhinder

• Hud:

  • Roseola i form af et blegrødt makulo-papuløst eksantem

  • Papler i håndflader og fodsåler

• Slimhinder:

  • Papler, erosioner eller eroderede papler

  • Condylomata lata (bredbasede hypertrofiske væskende papler på fugtige områder af huden og slimhinder, specielt perianalt)

  • Elementerne er meget infektiøse

• Andre symptomer:

  • Almen symptomer: sygdomsfølelse, arthralgier, feber, universel lymfadenitis

  • Meningitis, kranienervepareser, hepatitis, nefritis, ostitis, arthritis, iritits og uveitis kan forekomme

  • Defluvium (mølædt pletskaldethed)

• Læsionerne ved sekundær syfilis vil hele spontant i løbet af 4–6 uger, men recidiverende udbrud kan ses i løbet af de første to år

Latent syfilis

• Latent syfilis er karakteriseret ved serologisk positivitet men uden kliniske manifestationer

• Inddeles i tidlig og sen latent syfilis ud fra, om infektionen er erhvervet for under et år siden eller for mere end et år siden, eller latent syfilis af ukendt varighed, hvor der ikke foreligger tidligere serologi til sammenligning, og der ikke har været symptomer på syfilis i sygehistorien forud for det latente stadium

Tertiær syfilis

• Sjælden i den vestlige del af verden, idet langt de fleste tilfælde af syfilis opdages i tidlige stadier

• Opstår oftest mange år efter primær og sekundær infektionen

• Forekommer hos en tredjedel af ubehandlede patienter med syfilis

• Forekommer i en lokaliseret og i en diffus form

• Lokaliseret sen syfilis (benign)

  • Der ses udvikling af gummata, der er en proliferativ, granulomatøs og inflammatorisk proces, der kan blive destruktiv. Ved ulceration ses langvarig sårheling og ardannelse samt risiko for disfigurering. Gummata i knogler kan give knoglesmerter, specielt om natten

• Diffus sen syfilis

  • Neurosyfilis (sen): oculær, aurikulær, meningo-vaskulær, parenkymatøs (tabes dorsalis med en lokomotorisk ataxi, dementia paralytica med intellektuel reduktion, storhedsidéer og tiltagende lammelser)

  • Kardiovaskulær syfilis: aortaaneurismer, aortainsufficiens og aortitis

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Diagnostiske metoder

• Serologisk påvisning af treponemspecifikke antistoffer i kombination med ikke-treponem-specifikke antistoffer (anti-lipoidale antistoffer)

  • Treponem specifikke antistoftest påviser antistoffer mod antigen komponenter på T. pallidum,

    er sædvanligvis specifikke og tyder på infektion med T. pallidum eller andre treponemale organismer¹²

  • Ved behandling først i primærstadiet kan titrene blive negative, ved behandling senere ses et "serologisk ar" mange år efter afsluttet behandling

  • Ikke-treponemale eller cardiolipin antistoftest:

  • Analyser: WR (Wassermann komplementbindingsreaktion og RPR (rapid plasma reagin test)

  • Disse tests reaktivitet varierer med sygdomsstadium og effekt af behandling

  • I sen-stadiet af syfilis kan ses falsk negative reaktioner, formentlig pga. en gradvis reduktion af cardiolipin antistof over tid (færre bakterier)³

  • Falsk positive reaktioner er sjældne, men kan ses ved visse infektioner samt vaccination og nogle autoimmune sygdomme (hvor antistoffer mod cardiolipin forekommer)³

  • Testene bliver positive tidligt i forløbet

  • Ubehandlet aftager titrene, men ved aktiv infektion vil der i hele infektionens forløb kunne detekteres svagt positive reaktioner i de lipidserologiske tests

  • Ved behandling af tidlig syfilis aftager titrene hurtigt og bliver negative i løbet af 6-12 måneder, hvorfor de egner sig til vurdering af behandlingseffekt^1,2,

  • Serologiske tests kan være negative tidligt i primærstadiet, og bør derfor ved formodet mistanke gentages efter 1-2 uger og op til 3 måneder efter eksposition

• PCR-DNA påvisning: Sekret taget med podepind fra chanker eller eroderede papler kan indsendes til påvisning af treponemale antigener (SSI blanket "bakterier", rekv. nr 677; prøvetagningskit: eSwab eller UTM (universal transport medium))

• Mørkefeltsmikroskopi (foretages på venerologisk afdeling):

  • Direkte prøve fra chanker, der overføres til objektglas

  • Sensitiviteten afhænger af undersøgerens erfaring, antal levende treponemer og tilstedeværelsen af ikke-patogene treponemer i orale og anale læsioner

  • Treponema pallidum kan identificeres ved sin karakteristiske morfologi og bevægelighed. Der kræves sædvanligvis tre negative undersøgelser fra tre forskellige dage for at konkludere, at testen er negativ

Andre undersøgelser hos speciallæge eller undersøgelse på sygehus

Spinalvæskeundersøgelse

• Indikation

  • Anbefales hos patienter med syfilis med neurologiske eller oftalmologiske symptomer og tegn, hos alle med tertiær syfilis og ved behandlingssvigt

• Patologiske fund

  • I klassiske tilfælde ses øget totalprotein, øget celletal, positiv cerebrospinalvæske (CSV) antilipoidale antistof test (WR og RPR) samt FTA-ABS (flourescent treponemal antibody-absorption test)

  • Falsk positive reaktioner i de antilipoidale antistof tests optræder sjældent i cerebrospinalvæske

• Monitorering

  • Terapieffekt kan følges ved hjælp af kontrol CSV undersøgelser

Biopsi

• Indikation: ved hudlæsioner suspekte for syfilis kan der tages biopsi til histologisk undersøgelse, histologirekvisition anføres obs. syfilis

• Specialfarvning kan påvise spirokæter og plasmaceller  

Differentialdiagnoser

Syfilitisk chanker (primær syfilis)

• Ulcus molle (chancroid; skyldes Haemophilus ducreyi)

• Lymphogranuloma venerum (skyldes Chlamydia trachomatis serotype L1, L2 og L3)

• Herpes genitalis

• Neoplasi

• Lipschütz ulcus

• Aftose

• Lægemiddelreaktioner

• Traume

• Systemisk sygdom, f.eks Mb Crohn eller Behçets sygdom

• Ikke seksuelt overførbare infektioner der giver sår

Sekundær syfilis

• Hudforandringerne kan ligne virale eksantemer, pityriasis rosea og medikamentelle udslæt

• Organmanifestationer kan imitere nefritis eller hepatitis af andre årsager

• Eroderede papler kan ligne after eller andre typer af faryngitis samt herpes genitalis

Tertiær syfilis

• Neoplasmer i hud, lever, lunge, ventrikel og hjerne

• Meningitis af anden årsag

• Borrelia infektion

• Perifer neuropati

• Andre former for præsenil demens og psykoser

Særlige omstændigheder

Syfilis og hiv-infektion

• Personer med HIV-infektion får lettere chankere og oftere sekundær syfilis end HIV-negative

• Ulcero-nodulær kutan sygdom (lues maligna), en manifestation af sekundær syfilis, er hyppigere hos HIV-positive

• Accelereret klinisk forløb kan forekomme, specielt ved neurosyfilis, som kan optræde få måneder efter, at diagnosen er stillet

• Syfilis ved HIV infektion opfører sig serologisk som hos ikke HIV-inficerede, dog er falsk negative serologiske tests og forsinket immunologisk respons beskrevet, men ses sjældent. Man må i sådanne tilfælde tage biopsi eller prøver til PCR undersøgelse ved formodet mistanke¹

• Syfilis faciliterer HIV-infektion, og partner bør testes for HIV og syfilis

Syfilis og graviditet

• Alle kvinder bliver tilbudt rutinemæssig screening for syfilis ved første graviditetskonsultation, ligesom de bliver tilbudt undersøgelse for HIV og hepatitis B

• Kvinder, som har øget risiko, bør gentestes i løbet af tredje trimester og evt. ved fødslen

• Syfilis kan eventuelt også overføres til barnet ved amning

Medfødt syfilis

• Medfødt syfilis er en transplacentær infektion, som kan forekomme hos børn af ubehandlede eller inadækvat behandlede mødre med syfilis

• Prøver for medfødt syfilis skal tages, hvis mor er seropositiv og ikke er blevet behandlet

• Barnet følges med serologiske prøver. Da IgM antistoffer ikke passerer placenta, er påvisning af IgM hos barnet indikator for infektion hos barnet

• Behandling af mor i graviditeten behandler samtidig evt. føtal infektion

• Behandling og kontrol af kongenit syfilis er en specialistopgave, der bør varetages i pædiatrisk regi

Behandling

Behandlingsmål

• Eliminere infektionen

• Forebygge tertiær syfilis

Generelt om behandlingen

• Behandlingen afhænger af sygdomsstadiet

• Penicillin er førstevalgspræparat ved alle stadier af sygdommen^1,2,

• Af praktiske årsager bruges de fleste steder penicilliner med depoteffekt

• Behandling og kontrol varetages af dermatovenerologisk eller infektionsmedicinsk afdeling

Håndtering i almen praksis

• Patienter med påvist syfilis henvises videre til venerologisk klinik

• Ved mistanke om neurosyfilis henvises til infektionsmedicinsk afdeling

• Gravide med syfilis behandles tværfagligt ved obstetrisk og venerologisk regi

• Børn med syfilis bør behandles i pædiatrisk regi

• Alle seksualpartnere, hvor oral-, anal- og/eller vaginalsamleje har været involveret, bør undersøges serologisk og klinisk

• Gravide partnere kan eventuelt tilbydes epidemiologisk behandling og bør henvises til venerologisk klinik

Råd til patienten

• Det er vigtigt med partneropsporing

• Der anbefales seksuel afholdenhed under og 3 uger efter behandling for at begrænse smittespredning

Medicinsk behandling

• Tidlig syfilis: primær, sekundær og tidlig latent syfilis

  • Benzylpenicillin 2.4 MIE i.m. som engangsdosis (1.2 MIE i hver nates)

  • Ved penicillinallergi:

    • Tabl. doxycyklin 100 mg x 2 dgl. i 14 dage

    • Alternativt tabl. tetracyklin 500 mg x 4 i 14 dage

    • Eller tabl. erythromycin 500 mg x 4 i 14 dage (resistens for erythromycin er rapporteret)

    • Inj. ceftriaxon 500 mg i.m. daglig i 10 dage er en mulighed. Der er dog en signifikant allergologisk krydsreaktion mellem cefalosporiner og penicillin, og anamnese med penicillin- anafylaksi er en absolut kontraindikation

• Sen syfilis: sen latent syfilis, latent syfilis af ukendt varighed samt tertiær syfilis (gummatøs samt cardio-vaskulær syfilis)

  • Benzylpenicillin 2.4 MIE i.m. dag 0, 7 og 14, altså tre injektioner med en uges interval

  • Nogle vælger at behandle cardiovaskulær syfilis med et neurosyfilis regime

  • Ved penicillinallergi:

    • Tabl. doxycyklin 100 mg x 2 dgl. i  28 dage

    • Alternativt tabl. tetracyklin 500 mg x 4 i 28 dage

    • Eller tabl. erythromycin 500 mg x 4 i 28 dage (resistens for erythromycin er rapporteret)

• Syfilis hos HIV-positive: Behandles som hos ikke HIV-inficerede

• Behandlingssvigt

  • Kan forekomme og defineres som tilbagefald af kliniske symptomer ved sekundær syfilis, eller ved at titeren i de ikke-treponemale tests ikke falder eller stiger efter et initialt fald

  • Tegn på vellykket behandling er ved tidlig syfilis (primær, sekundær og tidlig latent) faldende titre i de lipid-serologiske tests, som bliver negative efter 6 – 12 måneder, mens de treponemale specifikke antistoffer ofte forbliver positive, selv efter vellykket behandling

• Neurosyfilis

  • Inj. benzylpenicillin (G-penicillin) 18-24 MIE i.v. dagligt, fordelt på 3-4 MIE i.v. hver 4. time i 10-14 dage under indlæggelse. Jfr. ligeledes forebyggelse af Herxheimer nedenfor

  • Alternativt procain penicillin 1.2-2.4 MIE i.m. dagligt plus probenecid 500 mg 4 gange dagligt i 10-17 dage

  • Ved penicillinallergi eller hvis parenteral behandling ikke tolereres

    • Tbl. doxycyklin 200 mg 2 gange dagligt i 28 dage

    • Eller inj. ceftriaxon 2 gram gange 1 dagligt i.v. eller i.m. i 10-14 dage

Komplikationer til behandlingen - Herxheimers reaktion

• Man mener, at reaktionen skyldes en toksisk reaktion pga. et massivt henfald af treponemer med afgivelse af cytokiner

• Reaktionen kan komme nogle timer efter første penicillininjektion

• Viser sig ved influenzalignende symptomer, typisk 6-12 timer efter behandlingen

• Symptomerne svinder i løbet af timer og kan forsøges behandlet symptomatisk med acetylsalicylsyre eller paracetamol

• Der kan ses en opblussen i udslæt under sekundærstadiet

• Skal ikke mistolkes som penicillinallergi

• Reaktionen ses oftest ved behandling af tidlig syfilis

• Er sjældnere ved behandling af de sene stadier af syfilis, men kan potentielt forværre kardiovaskulær eller neurologisk involvering. Man bør her forbehandle med tablet prednisolon 20-60 mg i 3 dage, startende 24 timer før opstart af penicillinbehandling, og foretage behandlingen under indlæggelse

• Ved behandling af gravide med syfilis er beskrevet føtalt distress og præterm fødsel 

Anden behandling

• Der skal gennemføres partneropsporing af alle seksualpartnere, ved primær syfilis 3 måneder forud for diagnosetidspunktet, ved sekundær syfilis seks måneder, og ved klinisk reaktivering to år forud for diagnosetidspunkt

• Tilstanden er anmeldelsespligtig 

Forebyggende behandling

• Kondom kan virke beskyttende, men beskytter kun de tildækkede områder, og skal også bruges ved oralsex

Beskyttelse af seksualpartnere

• Alle personer med tidlig smitsom syfilis bør afholde sig fra seksuelle aktiviteter helt, til antibiotikabehandlingen er afsluttet, og de kutane manifestationer er ophelet, tidligst 3 uger efter behandling med depotpenicillin

• Kondom beskytter kun tildækkede områder

• Sekundær syfilis smitter også gennem f.eks. orale elementer

Henvisning

• Behandling af syfilis og efterfølgende kontrol bør foretages på venerologisk eller infektionsmedicinsk afdeling

• Tolkning af de serologiske tests for syfilis kan opbyde vanskeligheder, og ved tvivlstilfælde kontaktes venerologisk afdeling eller Statens Serum Institut

Opfølgning

• Et kontrolregime med serologiske prøver baseret på måling af antistoftiter i de lipid serologiske tests efter 3, 6, 12 og evt. 24 måneder

  • Ved behandling af tidlig syfilis vil disse tests næsten uden undtagelse blive negative i løbet af 1–2 år

  • Serologiske prøver baseret på treponemspecifikke antistoffer kan forblive positive livslangt

  • Ved behandling af sensyfilis er forløbet af de serologiske reaktioner mindre forudsigelige, og ofte kan også de non-treponemale reaktioner forblive positive livet ud

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Som hovedregel gælder det, at uden behandling vil:

  • 1/3 af alle, som bliver inficeret med syfilis, blive spontant helbredt

  • 1/3 forblive i latent fase hele livet

  • 1/3 udvikle tertiær syfilis

• Uden behandling vil 15 % af inficerede få benign (gummatøs) sensyfilis, 10 % vil få kardiovaskulær syfilis og 6-7 % vil få neurosyfilis

Komplikationer

• Gummatøs sensyfilis

• Kardiovaskulær syfilis

• Neurosyfilis med dementia paralytica, tabes dorsalis, meningovaskulære og oculære manifestationer, meningit

Prognose

• Læsionerne ved tidlig syfilis er selvbegrænsende og svinder spontant

• Ved tidlig behandling er prognosen god

Baggrundsoplysninger

Definition

• Syfilis er en seksuelt overførbar infektionssygdom, som skyldes Treponema pallidum

• Det kliniske forløb kan inddeles i fire stadier: primær, sekundær, det latente stadium samt det tertiære stadium

• Det latente stadie inddeles i tidlig latent syfilis, erhvervet indenfor det sidste år, samt i sen latent syfilis erhvervet mere end et år forud herfor. Hvis man i det latente stadie ikke kan fastsætte smittetidspunkt, kaldes det "latent syfilis af ukendt varighed" og behandles som sen latent syfilis^1,2

Forekomst

Globalt

• Syfilis er fortsat en forholdsvis hyppig tilstand i mange udviklingslande⁴

• Prævalens er på verdensplan øget de senere år, særligt i visse risikogrupper:

  • Mænd, der har sex med mænd, hvoraf nogle samtidig er HIV-inficerede

  • Kvindelige prostituerede

I Danmark

• Syfilis har i Danmark, ligesom på verdensplan, udvist øget forekomst gennem en årrække. Synes dog at være stagneret gennem de seneste par år med aktuelt ca. 600 tilfælde årligt

• De fleste tilfælde forekommer blandt mænd, der har sex med mænd⁵

Ætiologi og patogenese

• Smitte sker normalt ved seksuel kontakt, gennem små læsioner i hud eller slimhinder, ano-genitalt eller oralt 

• Bakterien er sensitiv for varme og tørke, men kan overleve i væsker i flere døgn, og kan derfor i sjældne tilfælde overføres i blod fra inficerede personer

• Syfilis kan overføres via placenta fra mor til foster efter 10. svangerskabsuge, hvilket resulterer i medfødt syfilis

• Syfilis smitter i sygdommens første to år

• Ano-genitale og orale sår forårsaget af syfilis øger risikoen for overførsel af HIV og øger risikoen for transmission af Treponema pallidum til hiv-inficerede individer

• Syfilis hos HIV-inficerede patienter progredierer hurtigere over i senere stadier, og disse patienter har muligvis højere risiko for neurologiske komplikationer og behandlingssvigt

Immunologisk reaktion

• Infektionen inducerer syntese af antistoffer, som reagerer specifikt med patogene Treponema pallidum og desuden uspecifikke antistoffer mod cardiolipin, lecithin og cholesterol, som er komponenter i organismens cellemembraner

• Antistofresponset er ikke helbredende og beskytter ikke mod evt. reinfektion 

Disponerende faktorer

• Ubeskyttet sex, mænd som har sex med mænd, sex med prostituerede

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Prognosen er god ved tidlig behandling

• Partneropsporing er essentiel

Link til patientinformation

• Syfilis

• Syfilis i graviditeten

• Om antibiotikabehandling

Link til vejledninger

• Dansk dermatologisk selskab retningslinje for Syfilis 

• Dansk dermatologisk selskabs retningslinje vedrørende Seksuelt Overførbare Infektioner

• Sundhedsstyrelsen: Anbefalinger om forebyggelse, diagnose og behandling af seksuelt overførbare infektioner, 2015

• Sundhedsstyrelsen, Institut for Rationel Farmakoterapi: Seksuelt overførte infektioner - udredning og behandling, 2017

• Statens Serum Institut: Diagnostisk håndbog

• Anmeldelsespligtige smitsomme sygdomme | Fagperson | Sundhedsstyrelsen

• Bekendtgørelse om anmeldelse af smitsomme sygdomme (retsinformation.dk)

Anmeldelsespligt

• Den læge, der konstaterer et tilfælde af denne sygdom hos en patient, som vedkommende har i behandling, skal snarest muligt, og uden unødig forsinkelse anmelde tilfældet skriftligt i Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem SEI2. Pligten til anmeldelse omfatter endvidere læger, der i forbindelse med ligsyn, obduktion eller organdonation konstaterer, at afdøde inden dødsfaldet led af denne sygdom, såfremt anmeldelse ikke er sket inden dødsfaldet

Illustrationer

Foto

• Treponema pallidum