Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Lægehåndbogen

Syfilis

Tip en ven

Sidst fagligt opdateret: 09.01.2016

Basisoplysninger

Definition

  • Syfilis er en seksuelt overført infektionssygdom, som skyldes Treponema pallidum
  • Det kliniske forløb kan inddeles i fire stadier: primær-, sekundær-, det latente stadium samt det tertiære stadium. Det latente stadium inddeles i tidlig latent syfilis, erhvervet indenfor det sidste år, samt i sen latent syfilis erhvervet mere end et år forud herfor. Hvis man i det latente stadium ikke kan fastsætte smittetidspunkt, kaldes det "latent syfilis af ukendt varighed" og behandles som sen latent syfilis 1, 2

Forekomst

Globalt

  • Syfilis er fortsat en forholdsvis hyppig tilstand i mange udviklingslande 3
  • Prævalens er på verdensplan øget de senere år, særligt i visse risikogrupper:
    • Mænd, der har sex med mænd, hvoraf mange samtidig er HIV-inficerede
    • Kvindelige prostituerede

I Danmark

  • Syfilis i Danmark er, ligesom på verdensplan, øget i forekomst med aktuelt 300-400 tilfælde årligt. De fleste tilfælde forekommer blandt mænd, der har sex med mænd 4

Ætiologi og patogenese

  • Smitte sker almindeligvis ved seksuel kontakt, gennem små læsioner i hud eller slimhinder, ano-genitalt eller oralt
  • Bakterien er sensitiv for varme og tørke, men kan overleve i væsker i flere døgn, og kan derfor i sjældne tilfælde overføres i blod fra inficerede personer
  • Syfilis kan overføres via placenta fra mor til foster efter 10. svangerskabsuge, hvilket resulterer i medfødt syfilis
  • Syfilis smitter i sygdommens første to år
  • Ano-genitale og orale sår forårsaget af syfilis øger risikoen for overførsel af HIV og øger risikoen for transmission af Treponema pallidum til hiv-inficerede individer
  • Syfilis hos HIV-inficerede patienter progredierer hurtigere over i senere stadier, og disse patienter har muligvis højere risiko for neurologiske komplikationer og behandlingssvigt 5

Immunologisk reaktion

  • Infektionen inducerer syntese af antistoffer, som reagerer specifikt med patogene Treponema pallidum og desuden uspecifikke antistoffer mod cardiolipin, lecithin og cholesterol, som er komponenter i organismens cellemembraner
  • Antistof responset er ikke helbredende og beskytter ikke mod evt. reinfektion

Disponerende faktorer

  • Ubeskyttet sex, mænd som har sex med mænd, sex med prostituerede

ICPC-2

ICD-10

  • A50 Medfødt syfilis
  • A500 Tidlig medfødt symptomgivende syfilis
  • A501 Tidlig medfødt latent syfilis
  • A502 Tidlig medfødt syfilis UNS
  • A503 Sen medfødt syfilitisk øjenlidelse
  • A504 Sen medfødt neurosyfilis
  • A505 Anden sen medfødt symptomatisk syfilis
  • A506 Sen medfødt seropositiv syfilis u kliniske manifest.
  • A507 Sen medfødt syfilis UNS
  • A509 Medfødt syfilis UNS
  • A51 Frisk syfilis
  • A510 Primær genital syfilis
  • A511 Primær anal syfilis
  • A512 Primær syfilis m anden lokalisation
  • A513 Sekundær syfilis i hud eller slimhinder
  • A514 Anden sekundær syfilis
  • A515 Frisk latent syfilis
  • A519 Frisk syfilis UNS
  • A52 Syfilis i sent stadium
  • A520 Kardiovaskulær syfilis
  • A521 Sen symptomatisk neurosyfilis
  • A522 Asymptomatisk neurosyfilis
  • A523 Neurosyfilis UNS
  • A527 Anden form for sen symptomatisk syfilis
  • A528 Sen latent syfilis
  • A529 Syfilis i sent stadium UNS
  • A53 Anden syfilis og syfilis UNS
  • A530 Latent syfilis uden specificering af stadie
  • A539 Syfilis UNS

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Diagnosen mistænkes ud fra anamnese og klinisk undersøgelse
  • Bekræftes ved direkte påvisning af Treponema pallidum i læsioner og ved serologiske test
  • Vurder også muligheden for andre seksuelt overførte infektioner som gonoré, klamydia, hepatitis B og HIV1,2  

Sygehistorie og kliniske fund

Primær syfilis

  • Seksuel kontakt i sygehistorien
  • Primær chanker:
    • Uømt og indureret glat skinnende sår med eleveret randzone typisk på genitalier, perianalt, rektalt eller i mund/svælg ca. 2- 6 uger efter eksponering. Uøm regional lymfadenitis hos ca. 70-80 %
  • Den klassiske chanker ses kun hos 60 % af patienterne og er almindeligvis smertefri, men kan også være smertefuld (specielt ved superinfektion) eller ikke indureret
  • Der kan ses multiple chankere samt ”kissing lesion”, hvor f.eks et chanker på glans ligger op ad præputium
  • Bakteriel superinfektion og sjældnere samtidig herpes simplex eller ulcus molle kan ses (mixed chanker)
  • Chankeren forsvinder spontant i løbet af 3-4 uger og kan efterlade en lille hvidlig cikatrice

Sekundær syfilis

  • Optræder fra få uger og op til 6 måneder efter udvikling af chankeren
  • Infektionen er i dette stadium dissemineret og kan give systemiske symptomer
  • De hyppigste manifestationer er på hud eller slimhinder
  • Hud:
    • Roseola i form af et blegrødt makulo-papuløst eksantem
    • Papler i håndflader og fodsåler
  • Slimhinder:
    • Papler, erosioner eller eroderede papler
    • Condylomata lata (bredbasede hypertrofiske væskende papler på fugtige områder af huden og slimhinder, specielt perianalt)
    • Elementerne er meget infektiøse
  • Andre symptomer:
    • Almen symptomer: sygdomsfølelse, arthralgier, feber, universel lymfadenitis
    • Meningitis, kranienervepareser, hepatitis, nefritis, ostitis, arthritis og iritits og uveitis kan forekomme
    • Defluvium (mølædt pletskaldethed)
  • Læsionerne ved sekundær syfilis vil hele spontant i løbet af 4 – 6 uger, men recidiverende udbrud kan ses i løbet af de første to år

Latent syfilis

  • Latent syfilis er karakteriseret ved serologisk positivitet men uden kliniske manifestationer. Inddeles som anført i tidlig og sen latent syfilis ud fra om infektionen er erhvervet før eller efter et år siden. Endvidere latent syfilis af ukendt varighed der, hvor der ikke foreligger tidligere serologi til sammenligning, og der ikke har været symptomer på syfilis i sygehistorien forud for det latente stadium

Tertiær syfilis

  • Sjælden i den vestlige del af verden, idet langt de fleste tilfælde af syfilis opdages i tidlige stadier
  • Optræder oftest mange år efter primær og sekundær infektionen
  • Forekommer hos en tredjedel af ubehandlede patienter med syfilis
  • Forekommer i en lokaliseret og i en diffus form
  • Lokaliseret sen syfilis (benign)
    • Gummata er en proliferativ, granulomatøs og inflammatorisk proces, der kan blive destruktiv. Ved ulceration ses langvarig sårheling og ardannelse samt risiko for disfigurering. Gummata i knogler kan give knoglesmerter og specielt om natten
  • Diffus sen syfilis
    • Neurosyfilis (sen): oculær, aurikulær, meningo-vaskulær, parenkymatøs (tabes dorsalis, dementia paralytica)
    • Kardiovaskulær syfilis: aortaaneurismer, aortainsufficiens og aortitis

Differentialdiagnoser

Syfilitisk chanker (primær syfilis)

Sekundær syfilis

Tertiær syfilis

  • Neoplasmer i hud, lever, lunge, ventrikel og hjerne
  • Meningitis af anden årsag
  • Borrelia infektion, perifer neuropati og andre former for præsenil demens og psykoser

Diagnostiske metoder

  • Serologisk påvisning af treponem specifikke antistoffer i kombination med ikke-treponem-specifikke antistoffer (anti-lipoidale antistoffer)
    • Treponem specifikke antistoftest påviser antistoffer mod antigen komponenter på T. pallidum, er sædvanligvis specifikke og tyder på infektion med T pallidum eller andre treponemale organismer1,2,5
    • Ved behandling først i primærstadiet kan titrene blive negative, ved behandling senere ses et "serologisk ar" mange år efter afsluttet behandling
    • Ikke-treponemale eller cardiolipin antistoftest:
    • Analyser: WR (Wassermann komplementbindingsreaktion og RPR (rapid plasma reagin test)
    • Disse tests reaktivitet varierer med sygdomsstadium og effekt af behandling
    • I sen-stadiet af syfilis kan ses falsk negative reaktioner, formentlig pga. en gradvis reduktion af cardiolipin antistof over tid (færre bakterier) 6
    • Falsk positive reaktioner er sjældne og kan ses ved visse infektioner samt vaccination og nogle autoimmune sygdomme (hvor antistoffer mod cardiolipin forekommer)6
    • Testene bliver positive tidlig i forløbet
    • Ubehandlet aftager titrene, men ved aktiv infektion vil der i hele infektionsforløbet kunne detekteres svagt positive reaktioner i de lipidserologiske test
    • Ved behandling af tidlig syfilis aftager titrene hurtigt og bliver negative i løbet af 6-12 måneder, egner sig derfor til vurdering af behandlingseffekt1,2,5
    • Serologiske tests kan være negative tidligt i primærstadiet, og bør derfor ved formodet mistanke gentages efter 1-2 uger og op til 3 måneder efter eksposition
  • PCR-DNA påvisning: Sekret taget med podepind fra chanker eller eroderede papler kan indsendes til påvisning af treponemale antigener (SSI blanket "bakterier", rekv. nr 677; prøvetagningskit: eSwab eller UTM (universal transport medium))
  • Mørkefeltsmikroskopi (foretages på venerologisk afdeling):
    • Direkte prøve fra chanker, der overføres til objektglas
    • Sensitiviteten afhænger af undersøgerens erfaring, antal levende treponemer og tilstedeværelsen af ikke-patogene treponemer i orale og anale læsioner
    • Treponema pallidum kan identificeres ved sin karakteristiske morfologi og bevægelighed - Der kræves sædvanligvis tre negative undersøgelser fra tre forskellige dage for at konkludere at testen er negativ

Andre undersøgelser

Spinalvæskeundersøgelse

  • Indikation
    • Anbefales hos patienter med syfilis med neurologiske eller oftalmologiske symptomer og tegn, hos alle med tertiær syfilis og ved behandlingssvigt
  • Patologiske fund
    • I klassiske tilfælde ses øget totalprotein, øget celletal og positiv cerebrospinalvæske (CSV) antilipoidale antistof test (WR og RPR) samt FTA-ABS (flourescent treponemal antibody-absorption test ).
    • Falske positive reaktioner i de antilipoidale antistof test optræder sjældent i cerebrospinalvæske
  • Monitorering
    • Terapieffekt kan følges ved hjælp af kontrol CSV undersøgelser

Særlige omstændigheder

Syfilis og hiv infektion

  • Personer med HIV infektion får lettere chankere og oftere sekundær syfilis end HIV-negative
  • Ulcero-nodulær kutan sygdom (lues maligna), en manifestation af sekundær syfilis, er hyppigere hos HIV-positive
  • Accelereret klinisk forløb kan forekomme, specielt ved neurosyfilis, som kan optræde få måneder efter, at diagnosen er stillet
  • Syfilis ved HIV infektion opfører sig serologisk som hos ikke HIV-inficerede
  • Dog er falsk negative serologiske test og forsinket immunologisk respons beskrevet, men ses sjældent. Man må i sådanne tilfælde tage biopsi eller prøver til PCR undersøgelse ved formodet mistanke1,5

Syfilis og graviditet

  • Alle kvinder bliver tilbudt rutinemæssig screening for syfilis ved første graviditetskonsultation, ligesom de bliver tilbydt undersøgelse for HIV og hepatitis B
  • Kvinder, som har øget risiko, bør re-testes i løbet af tredje trimester og evt. ved fødslen

Medfødt syfilis

  • Medfødt syfilis er en transplacentær infektion, som kan optræde hos børn af ubehandlede eller inadækvat behandlede mødre med syfilis
  • Prøver for medfødt syfilis skal tages, hvis mor er seropositiv og ikke er blevet behandlet
  • Barnet følges med serologiske prøver. Da IgM antistoffer ikke passerer placenta er påvisning af IgM hos barnet indikator for infektion hos barnet
  • Behandling af mor i graviditeten behandler samtidig evt. føtal infektion

Behandling

Behandlingsmål

  • Eliminere infektionen
  • Forebygge tertiær syfilis

Generelt om behandlingen

  • Behandlingen afhænger af sygdomsstadiet
  • Penicillin er førstevalgspræparat ved alle stadier af sygdommen1,2,5
  • Af praktiske årsager bruges de fleste steder penicilliner med depoteffekt
  • Behandling og kontrol varetages af dermatovenerologisk eller infektionsmedicinsk afdeling

Medicinsk behandling

  • Tidlig syfilis: primær-, sekundær- og tidlig latent syfilis
    • Tardocillin (benzathin penicillin) 2.4 MIE i.m som engangsdosis (1.2 MIE i hver natis)
  • Sen syfilis: sen latent syfilis, latent syfilis af ukendt varighed samt tertiær syfilis (gummatøs samt cardio-vaskulær syfilis)
    • Tardocillin (benzathin penicillin) 2.4 MIE i.m. dag 1, 7 og 15, altså tre injektioner med en uges interval
    • Nogle vælger at behandle cardio-vaskulær syfilis med et neurosyfilis regime
  • Ved penicillinallergi:
    • Tablet  doxycyklin 100 mg x 2 i 14 dage (tidlig syfilis) og 21-28 dage (sen syfilis)
    • Alternativt tablet  tetracyclin 500 mg x 4 i 14 dage (tidlig syfilis) og 28 dage (sen syfilis)
    • Ceftriaxon im. eller iv. nævnes som mulighed ved især tidlig syfilis, men den optimale dosis og behandlingsvarighed kendes ikke - specielt ikke for sen syfilis. Anafylaksi overfor penicillin er dog en absolut kontraindikation pga. signifikant krydsreaktion mellem cephalosporiner og penicillin1,2,5
  • Syfilis hos hiv-positive: Behandles som hos ikke HIV-inficerede
  • Behandlingssvigt
    • Kan forekomme og defineres som tilbagefald af kliniske symptomer ved sekundær syfilis eller ved at titeren i de ikke-treponemale test ikke falder eller stiger efter et initialt fald
    • Tegn på vellykket behandling er ved tidlig syfilis (primær, sekundær og tidlig latent) faldende titre i de lipid-serologiske test, som bliver negative efter 6 – 12 måneder, mens de treponemale specifikke antistoffer ofte forbliver positive, selv efter vellykket behandling
  • NeurosyfilisBenzylpenicillin i høje doser iv. under indlæggelse

Komplikationer til behandlingen - Herxheimers reaktion

  • Reaktionen menes at skyldes en toksisk reaktion pga. et massivt henfald af treponemer med afgivelse af cytokiner
  • Reaktionen kan komme nogle timer efter første penicillininjektion
  • Viser sig ved influenzalignende symptomer
  • Symptomerne svinder i løbet af timer og kan forsøges behandlet symptomatisk med  acetylsalicylsyre eller paracetamol
  • Skal ikke mistolkes som penicillinallergi
  • Reaktionen ses oftest ved behandling af tidlig syfilis
  • Er sjældnere ved behandling af de sene stadier af syfilis, men kan potentielt forværre kardio-vaskulær eller neurologisk involvering. Man bør her forbehandle med tablet  prednisolon 20-60 mg i 3 dage, startende 24 timer før opstart af penicillinbehandling, og under foretage behandlingen under indlæggelse
  • Ved behandling af gravide med syfilis er beskrevet føtalt distress og præterm fødsel

Beskyttelse af seksualpartnere

  • Alle personer med tidlig smitsom syfilis bør afholde sig fra seksuelle aktiviteter helt til antibiotikabehandlingen er afsluttet, dvs. efter ca. 3 uger efter depotpenicillinbehandlingen
    • Kondom beskytter kun tildækkede områder
    • Sekundær syfilis smitter også gennem f.eks. orale elementer

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Som hovedregel gælder det, at uden behandling vil:
    • 1/3 af alle som bliver inficeret med syfilis blive spontant helbredt
    • 1/3 forblive i latent fase hele livet
    • 1/3 udvikle tertiær syfilis
  • Uden behandling vil 15 % af inficerede få benign (gummatøs) sensyfilis, 10 % vil få kardiovaskulær syfilis og 6-7 % vil få neurosyfilis

Prognose

  • Læsionerne ved tidlig syfilis er selvbegrænsende og svinder spontant
  • Ved tidlig behandling er prognosen god

Opfølgning

  • Et kontrolregime med serologiske prøver baseret på måling af antistoftiter i de lipid serologiske test efter 3, 6, 12 og evt. 24 måneder
    • Ved behandling af tidlig syfilis vil disse test næsten uden undtagelse blive negative i løbet af 1 – 2 år
    • Serologiske prøver baseret på treponemspecifikke antistoffer kan forblive positive livslangt
    • Ved behandling af sensyfilis er forløbet af de serologiske reaktioner mindre forudsigelige, og ofte kan også de non-treponemale reaktioner forblive positive livet ud

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Seksuel afholdenhed under og 3 uger efter behandling er nødvendig for at begrænse smittespredning
  • Smitteopsporing er essentiel for at begrænse smittespredning
  • Prognosen er god ved tidlig behandling

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Socialmedicin

Syfilis er anmeldelsespligtig til Statens Serum Institut. Dette påhviler den behandlende læge. 

Illustrationer

Foto

Kilder

Referencer

  1. Janier M et al. 2014 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 Oct 27.
  2. Dansk Dermatologisk Selskabs Guideline for Behandling af Syfilis. November 2012
  3. Morshed MG, Current trend on syphilis diagnosis:issues and challenges. Adv Exp Med Biol 2014;808: 51-64PubMed
  4. Statens Seruminstitut. EPI-Nyt Uge 34, 2014. Syfilis 2013
  5. Workowski KA, Bolan GA, Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015;64 (RR-03): 1-137PubMed
  6. Statens seruminstitut. STD Test Syfilis ( serum fuld undersøgelse) (R-nr 322)

Fagmedarbejdere

  • Tine Vestergaard, overlæge, Ambulatorium for hud- og kønssygdomme, Odense Universitetshospital
  • Camilla Sachs, speciallæge i almen medicin, Birkerød
  • Helle Kiellberg Larsen, afdelingslæge, Hud -og kønssygdomsklinikken, Bispebjerg Hospital
  • Hans Christian Kjeldsen, speciallæge i almen medicin, ph.d., praktiserende læge, ekstern lektor ved afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundhed, Århus Universitet

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel?

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.